1、中医诊断学第三章 舌诊概念：舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法,是望诊的重要内容,是中医诊法的特色之一。历史渊源：最早记载见黄帝内经元代舌诊专著敖氏伤寒金镜录近代开展了舌诊现代化、客观化的研究,概述舌诊概说舌的形态结构舌诊的内容和正常舌象舌诊目录望舌质：色、形、态、舌下络脉望舌苔舌象分析与舌诊意义舌诊原理舌诊方法与主义事项苔质苔色第一节 舌诊概说 舌（组织结构）舌 肌（肌性器）纵横垂直三方向肌纤维（柔软灵活）肌肉间血管丰富，血供充足（淡红鲜明）舌 乳头（黏膜褶皱）丝状乳头：呈现乳白色覃状乳头：突出之圆点轮廓乳头叶状乳头与味觉有关薄白而润1.舌的组织结构组织形态2.舌的结构划分2.舌
2、诊的原理1.舌的组织形态与舌象：2.脏腑经络与舌象：手少阴心经之别系舌本，散舌下，舌为心之苗；足太阴脾经连舌本，舌为脾之外候；足少阴肾经络舌本，肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。手太阴肺经上咽喉与舌本相连。3.气血津液与舌象：舌为富含血脉的肌性器官，赖气血及津液的盈亏和运行状态影响舌形、舌色。脏腑经络与舌象2.注意事项光线：以白天充足、柔和的自然光线为佳。染苔：排除食物及药对舌象的影响。口腔：牙齿残缺、镶牙和张呼吸等因素均可影响舌象。季节与时间的影响1.舌诊的内容舌诊的内容舌神：荣、枯舌色：淡红、淡白、红、绛、紫 舌形：老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿
3、痕舌态：萎软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩特征：红活明润，运动灵敏荣；枯槁晦暗，运动呆板枯。意义：荣有神，正气盛，病轻，预后良；枯无神，正气衰，病重，预后差。一、舌神一、舌神二、舌色二、舌色（舌质色颜色：淡红、淡白、红绛、（舌质色颜色：淡红、淡白、红绛、青、紫）青、紫）淡红舌淡红舌1特征：淡红润泽，白里透红。2意义：健康人或病情轻浅，气血未伤。（二）淡白舌特征：舌色浅淡，白多红少淡舌；舌色枯白，全无血色枯白舌意义：气血两虚，阳虚寒湿。淡白瘦瘪气血两虚；淡白胖嫩阳虚寒湿；淡白干枯阳不化津；淡白光莹脾胃之气衰败；枯白舌脱血夺气。病理：贫血营养不良，内分泌失调，新陈代谢偏低畏寒，末梢血管收缩，血液充
4、盈减少、变慢，如席汉氏，粘液水肿。（三）红舌（三）红舌【舌象特征】较正常舌色红，甚至呈鲜红色。红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖，舌两边。【临床意义】主实热、阴虚。【机理分析】由于血得热则循行加速，舌体脉络充盈；或因阴液亏乏，虚火上炎，故舌色鲜红。l 舌色稍红，或仅舌边尖略红，多属外感风热表证初起；l 舌体不小，色鲜红，多属实热证。l 舌尖红，多为心火上炎；l 舌两边红，多为肝经有热。l 舌体小，舌鲜红少苔，或有裂纹，或红光元苔，为虚热证。【舌象特征】较红舌颜色更深，或略带暗红色。(四)绛舌【临床意义】主里热亢盛、阴虚火旺。【机理分析】绛舌多由红舌进一步发展而成。其形成的原因是热入营血，气血沸
5、涌，耗伤营阴，血液浓缩而痕滞，虚火上炎，舌体脉络充盈，故舌呈络色。l 舌绛有苔，多属温热病热入营血，或脏腑内热炽盛。l 绛色愈深，热邪愈甚。l 舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。红舌与绛舌多见于基础代谢增高之疾病，如感染、甲亢、高血压、糖尿病。(五)紫舌紫舌多见于：静脉郁血，血流缓慢，血粘度增高，毛细血管扭曲畸形，脆性增高及缺氧、红细胞增多，色素沉着，多见于肝胆、心肺病。三、舌形三、舌形：指舌质的形状,包括老嫩、胖 瘦、点刺、裂纹等方面的特征。(一)老、嫩舌特征：纹理细腻，浮胖娇嫩。临床意义：正气不足，虚证。苍老舌纹理粗糙，坚敛苍老；临床意义：邪气有余，实证(一)
6、胖、瘦舌特点：舌体比正常舌瘦小而薄,称为瘦薄舌。临床意义：气血两虚，阴虚火旺 胖舌的特征：舌体比正常舌大而厚,伸舌满口,称为胖大舌。舌体肿大满嘴,甚至不能闭口,不能缩回,称为肿胀舌 临床意义：水湿痰饮、热毒、酒毒淡白胖嫩气虚、阳虚；l舌红胖大多属脾胃湿热，痰热内蕴,湿热酒毒上泛；l红绛肿胀多见于心脾热盛,热毒上壅；l青紫肿胀中毒或局部血络瘀阻（舌血管瘤）。胖大舌(三)点、刺舌1特征：点,指突起于舌面的红色或紫红色星点（蕈状乳头体积增大）。大者为星,称红星舌;小者为点,称红点舌。刺：指舌乳头突起如刺,摸之棘手的红色或黄黑色点刺,称为芒刺舌。点和刺相似,时常并见,故可合称点刺舌。点刺多见于舌尖部。
7、2意义：提示脏腑热极,或为血分热盛。3机理：点刺是由草状乳头增生,数目增多,充血肿大而形成。舌生点刺,是邪热内蕴,营热郁结,舌络充斥所致。一般点刺愈多,邪热愈甚。l 观察点刺的颜色,可以判断气血运行情况以及病情的轻重。如舌红而生芒刺,多为气分热盛;点刺色鲜红,多为血热内盛,或阴虚火旺;点刺色绛紫,为热人营血而气血窒滞。l 根据点刺出现的部位,一般可区分热在何脏,如舌尖生点刺,多为心火亢盛;舌边有点刺,多属肝胆火盛;舌中生点刺,多为胃肠热盛。(四)裂纹舌【特征】：舌面出现的各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，大小不等。裂纹可多少不等,深浅不一,可见于全舌,亦可见于舌前部或舌尖、舌边等处,裂纹的形状不
8、一。注意与先天裂纹以及人字沟区分【意义】多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润、脾虚湿侵所致。【机理】l舌红绛燥裂热盛伤津，或阴虚火旺。因邪热内盛,阴液大伤,或阴虚液损,使舌体失于濡润,舌面萎缩所致。l舌淡白而有裂纹血虚不润。l舌淡白胖嫩,边有齿痕又兼见裂纹脾虚湿侵。(五)齿痕舌【特征】舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。【意义】主脾虚、水湿内盛证【机理】舌边有齿痕,多因舌体胖大而受牙齿挤压所致,故多与胖大舌同见。l舌淡胖大而润,舌边有齿痕寒湿壅盛,阳虚水湿内停；l舌质淡红有齿痕脾虚或气虚；l舌红肿胀有齿痕湿热痰浊壅滞。l舌淡红而嫩,舌体不大而边有轻微齿痕者,可为先天性齿痕舌,病中见之示病情较轻,多见于小儿或
9、气血不足者。三、舌态：指舌体的动态。舌体伸缩自如,运动灵活,为正常舌态。提示脏腑机能旺盛,气血充足,经脉调匀。常见的病理舌态包括：l萎软l 强硬l歪斜l 颤动l 吐弄l 短缩(一)痿软舌特征：舌体软弱无力,不能随意伸缩回旋。【意义】多见于伤阴或气血俱虚。【机理】瘦软舌多因气血亏虚,阴液亏损,舌肌筋脉失养而废弛,致使舌体痿软。l舌痿软而淡白无华气血俱虚。多因慢性久病,气血虚衰,舌体失养所致。l舌瘦软而红降少苔或无苔外感病后期,热极伤阴,或内伤杂病,阴虚火旺所致。l舌红干而渐瘦者肝肾阴亏,舌肌筋脉失养所致。(二)强硬舌【特征】舌失柔和,屈伸不利,或不能转动,板硬强直。【意义】多见于热人心包,或为高
10、热伤津,或为风痰阻络。【机理】强硬舌多因外感热病,邪人心包,扰乱心神,致舌无主宰;或高热伤津,筋脉失养,使舌体失其柔和之性,故见强硬。或肝风夹痰,风痰阻滞舌体脉络等,亦可使舌体强硬不灵。l舌强硬而色红降少津邪热炽盛所致。舌体强硬胖大兼厚腻苔风痰阻络所致。l舌强语言謇涩,伴肢体麻术、眩晕中风先兆。(三)歪斜舌【特征】伸舌时舌体偏向一侧,或左或右【意义】多见于中风、暗痱,或中风先兆。【机理】多因肝风内动,夹痰或夹瘀,痰瘀阻滞一侧经络,受阻侧舌肌弛缓,收缩无力,而健侧舌肌如常,故伸舌时向健侧偏斜。(四)颤动舌【特征】舌体震颤抖动,不能自主。轻者仅伸舌时颤动;重者不伸舌时亦抖颤难宁。【意义】为肝风内动
11、的征象。可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。【机理】凡气血亏虚,使筋脉失于濡养而无力平稳、伸展舌体;或因热极阴亏而动风、l肝阳化风等,皆可出现舌颤动。l久病舌淡白而颤动者,多属血虚动风l新病舌络而颤动者,多属热极生风l舌红少津而颤动者,多属阴虚动风、肝阳化风。l另外,酒毒内蕴,亦可见舌体颤动。(五)吐弄舌【特征】舌伸于口外,不即回缩者,称为吐舌;舌反复吐而即回,或舌舔口唇四周,掉动不宁者,称为弄舌。【意义】一般都属心脾有热。【机理】l吐舌可见于疫毒攻心,或正气已绝;l弄舌多见于热甚动风先兆。l吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全(六)短缩舌【特征】舌体卷短、紧缩,不能伸长。短缩舌常与痿软舌并见。【意义
12、】多为病情危重的征象。【机理】l舌短缩,色淡白或青紫而湿润者,多属寒凝筋脉,舌脉挛缩;或气血俱虚,舌失充养,筋脉瘦弱而显短缩。l舌短缩而胖,苔滑腻者,多属脾虚不运,痰浊内蕴,经气阻滞所致。l舌短缩而红络干燥者,多属热盛伤津,筋脉孪急所致。l此外,先天性舌系带过短,亦可显现出舌短缩,但无辨证意义,应与短缩舌鉴别。四、舌下络脉【概述】正常人舌下位于舌系带两侧各有一条纵行的大络脉,称为舌下络脉。其管径不超过2.7mm,长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的五分之三,颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生,排列有序。绝大多数为单支,极少有双支出现。【望舌下络脉的方法是】让病人张口,将舌体向上腾方向翘起,舌尖轻
13、抵上膊,勿用力太过,使舌体自然放松,舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色,有无怒张、弯曲等异常改变,然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。【望舌下络脉的方法是】舌下络脉异常及其临床意义:l舌下络脉短而细,周围小络脉不明显,舌色偏淡者,多属气血不足,脉络不充。l舌下络脉粗胀,或呈青紫、络、络紫、紫黑色,或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络,或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变,皆为血瘀的征象。l舌下络脉的变化,有时会早于舌色变化,因此,舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。中医诊断学舌诊望舌苔舌苔的定义与形成舌苔的定义与形成舌苔定义：是指覆盖在舌面上的一层苔状物
14、。舌苔地苔舌苔的形成：现代医学认为是食物残渣以及舌的脱落白细胞堆积载舌乳头间的间隙而成胃气舌面胃津薄白而润薄白而润胃气舌面胃津颜色质地形态异常邪气察舌苔的意义：察舌苔的意义：了解脾胃气之是否正常；了解病邪的深浅以及性质、病位的深浅、疾病的预后；根据舌苔的动态变化，分析邪正的消长。一、苔质：一、苔质：指舌苔的质地、形态厚薄润燥腻腐剥落真假偏全（1）薄、厚苔：反应邪正的胜衰情况和邪气的深浅【舌象的特征】舌苔的厚薄以“见底”与“不见底”为衡量标准。薄苔透过舌苔能隐隐见到舌质厚苔不能透过舌苔见到舌质者，又称不见底苔厚 苔薄 苔薄苔薄苔可见于以下3种情况u是正常舌苔的表现之一u外感疾病初起在表（如风寒咳
15、嗽证、邪热袭肺证）u内伤病病情较轻（气虚发热、阴虚火旺的心悸等）厚苔：厚苔：是由胃气夹湿邪、痰浊、食浊、热邪等熏蒸，积滞舌面所致。主病方面主要体现在三个方面：痰湿、食积、里热一般的一般的：l薄变厚：提示邪气渐盛或表邪入里病进l厚变薄：（或舌上复生薄白新苔）提示正气胜邪或内邪消散外达病退特殊的：特殊的：l薄苔突然增厚，这提示邪气极盛，迅速入里。l苔骤然消退，舌上无新生舌苔，则提示正不胜邪，或胃气暴绝。【总结】舌苔的形成与胃气的强弱、邪气盛衰有关。一般来讲：邪气雍盛，胃气不虚则见厚苔，所以在一般的情况下，厚苔可以认为是诊断实证的一个客观指标，尤其对于辨证脾胃病有很大的意义。但是有时胃气匮乏，邪气雍
16、盛时，也可以见到厚苔，如我们在后面将要学到的腐苔，这种厚苔则属于无根苔的范畴，则提示胃气匮乏，临床应注意辨别。（2）润、燥苔：主要反映体内津液的盈亏和输布情况【舌象的特征】根据舌苔湿润或干燥的程度可以分为：l 润苔l 滑苔l 燥苔l 糙苔润苔：舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥。【临床意义】【临床意义】润苔见于以下几种情况：正常舌苔的表现之一，是胃津、肾液上乘，布露舌面的表现；风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血，提示体内津液未伤；热如营血，蒸动营阴之津上潮于舌液可以见到舌面润滑。滑苔：舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之滑湿机理寒湿内侵阳虚聚主病：痰饮主湿燥苔：舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂糙苔见于以下两
17、类：l舌苔干结粗糙，津液全无多见于热盛伤津之重l苔质粗糙而不干者多为秽浊之邪糙苔形成机理：糙苔形成机理：由燥苔发展而来，【舌苔润、燥动态转化】l润转燥：热重津伤津液输布不畅l燥转润：热退津复，饮邪始化（体内病理水饮开始转化为正常津液）（3 3）腻、腐苔：）腻、腐苔：测知阳气与湿浊的消长。腻苔：苔质致密，颗粒细小，融合成片，如涂有油腻之状，中间厚，周边薄，紧贴舌面，揩之不去，刮之不脱。腐苔：苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面，边中都厚，揩之易去。【腐苔形成机理】l 多因阳热有余蒸腾胃中腐浊，邪气上升而成多见于湿邪上泛（食积、痰浊等实证）l久病胃气匮乏，不能续生新苔已生之苔不能与胃气相通，渐渐
18、脱离舌体，浮于舌面而成（属于无根苔）多见于胃气衰败（主虚证）霉腐苔：舌苔表现为舌上生如饭粒样的糜烂的小点或满舌糜烂发白，甚至蔓延至舌下或口腔其他部位，揩之不去，揩去之处的舌面多光剥无苔，称为霉苔见于口腔真菌感染的病人，及湿热口糜或口疮（四）剥落苔【特征】患者舌本有苔，忽然全部或部分剥落无苔。依部位、范围、大小不同，又有不同名称。前剥苔、中剥苔、花剥苔、地图舌、光剥苔（镜面舌）。与先天性剥苔区别 【临床意义】观苔之剥落可测知胃气强弱、胃阴存亡。临床结合部位、大小可知何脏腑虚衰、程度。l气血两虚；l胃阴枯竭；l胃气衰败，为全身虚弱征象【动态变化】全剥：正气渐衰，旧苔脱落。反之，正气渐复，续生新苔。
19、（5）真、假苔：察舌苔的真假，对辨别疾病的轻重、预后有重要的意义。u真苔或有根苔：【特征】舌苔紧贴于舌面，刮之难去，刮后仍留有苔迹，不露舌质，舌苔象从舌面上长出来的一样【临床意义】脾胃生气，熏蒸食浊等邪气上聚于舌面而成（有胃气，实、热）l 见于病之初期、中期（见真苔且厚），提示病较深重见于久病，说明胃气尚存，或胃气来复的顺证。l 见于久病，说明胃气尚存，或胃气来复的顺证真苔u假苔或无根苔：【特征】舌苔不紧贴舌面，不象舌所自生而象涂于舌面，容易刮脱，刮后没有苔垢，舌质光洁【临床意义】胃气匮乏，不能续生新苔（虚、寒）；l见于新病为邪浊渐聚，提示病情较轻l见于久病为胃气匮乏，不能上潮；提示病情危重，
20、逆证假苔假苔【舌象特征】偏全舌是根据舌苔在舌面上分布情况来命名的，若舌苔遍布舌面全苔舌苔仅布于前、后、左、右之某一局部偏苔【临床意义】l 病中出现全苔提示邪气散漫多为痰湿阻滞之征l 舌苔偏于某处提示舌所分候的脏腑有邪气停聚，偏于舌根部 舌苔偏于左白苔黄灰黑苔临床可单独出现,亦可相兼出现。二、苔色二、苔色苔色的变化主要有（1）白苔【舌象特征【舌象特征】舌面上所附着的苔垢呈现白色。l薄白苔 l厚白苔【临床意义】l可为正常舌苔l病中多主表证、寒证、湿证l亦可见于热证。薄白苔厚白苔淡黄苔深黄苔【机理分析】：邪热熏灼于舌，故苔呈黄色。黄滑苔【舌象特征】苔色浅黑，称为灰苔；苔色深灰，称为黑苔。灰黑苔的分布
21、，在人字界沟附近苔黑较深，越近舌尖，灰黑色渐浅。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，多在疾病持续一定时日、发展到相当程度后才出现。【临床意义】主阴寒内盛，或里热炽盛等。【机理分析】苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征要指征：l 寒湿病灰黑苔，多由白苔转化而成，灰黑湿润多津；l 热性病中出现的多由黄苔转变而成，灰黑干燥无津液。灰黑苔+白腻苔：多为阳虚寒湿内盛，或痰饮内停；灰黑苔+白腻苔：为湿热内蕴，日久不化苔焦黑干燥，舌质干裂起刺：热极津枯霉酱苔：多由胃肠素有湿浊宿食，积久化热，也见于湿热夹痰的病证。第三章 舌诊舌象分析要点舌神(舌色与舌体运动)舌苔生长情况(有根
22、无根）综合分析的必要性舌苔或舌质单方面异常舌苔和舌质均出现异常动态分析的意义常见的舌象的动态变化 舌之神气 舌神主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。舌之颜色反映气血的盛衰，舌体润燥可反映津液的盈亏。舌体运动可反映脏腑的虚实 有神：舌色红活明润，舌体活动自如。尤以舌色是否“红活润泽”作为辨别要点。无神：舌色晦暗枯涩，活动不灵。舌之胃气 胃气的盛衰，可从舌苔是否有根表现出来。有根苔：胃气充足。无根苔:提示胃气衰败，是无胃气的征象。综合分析的必要性 舌苔和舌质的变化，所反映的生理病理意义各有侧重。一般认为：舌质颜色、形态脏腑主要反映脏腑虚实，气血津液的盛衰舌苔的变化主要反映感病性质和病证的性质。人
23、是有机的整体，疾病是一个复杂的发展过程，要求我们临床诊病时在分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病，还应对舌体和舌苔进行综分析。舌苔或舌质单方面异常 一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。舌质正常+舌苔异常：主要提示病邪性质、病程长短、病位深浅、病邪盛衰和消长等方面情况，正气尚未明显损伤，故临床治疗时应以法邪为主。舌苔正常+质异常：主要反映脏腑功能强弱，或气血、津液 的盈亏及运行的畅滞，病邪损及营血的程度等，临床治疗应着重于调整阴阳，调和气血，扶正法邪。舌苔和舌质均出现异常舌苔和舌质均出现异常v舌质与舌苔变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。举例：热证 里证戴阳证实热证实热证舌质
24、红舌苔黄干虚证阳虚内寒表证初起里证轻证虚寒证舌体淡嫩舌苔白润阴津耗损热极舌体红绛裂纹舌苔焦黄干燥热极津伤舌苔和舌质变化不一致 舌质与舌苔不一致，甚至相反的变化，多提示病因病机比较复杂，体内存在二种或二种以上的病理变化，舌象的辨证意义亦是二者的结合，临床应注意分析病变的标本缓急。u淡白舌黄腻苔v舌色淡白:主虚寒v舌苔黄腻:主湿热舌质:反映正气舌苔:反映病邪舌色淡白正气亏虚(里虚寒证)舌苔黄腻湿热热 湿脾喜燥恶湿脾的病变脾胃虚寒脾胃虚寒者复感湿热之 邪u舌质红绛 苔白滑腻l舌红绛:内热l苔白腻:寒湿内郁v外感热病，营分有热，故舌质红绛，但气分有湿，则苔白滑腻；v平素为阴虚火旺之体，则红绛；复感寒湿
25、之邪，痰食停积，故舌苔白而滑腻；v外感湿温病，因体内有热可见舌红绛，但又因为内有湿邪困阻，阳气不能外达，亦可见苔白腻。舌象的动态分析舌象的动态分析 在疾病发展过程中，舌象作为反应疾病的敏感体征，亦随着疾病的发生、发展及转归而变动；所以通过对舌象的动态观察，可以了解疾病的进退、顺逆等病变势态充分认识疾病不同阶段所发生的病理改变，为早期诊断、早期治疗提供重要依据。u常见的动态转化v润燥间的转化v舌苔厚薄间的转化v舌苔颜色的转化；v舌苔剥落与生长的转化v综合舌象的转化：如中风病人舌象的动态转化既体现在舌质的颜色形态也体现在舌苔的颜色与形态。v判断邪正盛衰v区别病邪性质v辨别病位浅深v推断病势进v估计病情预后舌诊临床意义u老舌主实证；嫩舌主虚证（邪正盛衰）u黄苔主热证；白苔主寒证；腻苔主湿证（病邪性质）u薄苔主表征；厚苔 主里证（病位的深浅）u枯荣 苔薄厚 苔润燥 枯荣 苔由厚 薄 苔由燥润 预后好，疾病由里出表，津液来复预后差，疾病由表入出表，热盛津伤复习思考题
