1、内科内科上消化道出血上消化道出血陈文婷 湖州师范学院护理学院 教学目标上消化道出血的定义、常用护理诊断、措施及依据上消化道出血的定义、常用护理诊断、措施及依据双气囊三腔管压迫止血期的护理双气囊三腔管压迫止血期的护理常见病因、常见病因、处理原则及急救措施及依据处理原则及急救措施及依据病情观察要点及再出血的判断、健康指导教学目标病情观察要点及再出血的判断、健康指导教学目标上消化道出血的临床表现、实验室及其他检查上消化道出血的临床表现、实验室及其他检查 概 述上消化道出血是指屈氏韧带以上上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的
2、出血，以及胃空肠胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。吻合术后的空肠病变的出血。教学目标 一般指数小时一般指数小时内失血量内失血量或占循环或占循环。临床表现为呕血和临床表现为呕血和(或或)黑粪，常伴血容量黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是是常见的临床急症。常见的临床急症。病 因u 消化性溃疡消化性溃疡u 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂u 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎u 胃癌胃癌u 胆道出血胆道出血u 胰腺疾病胰腺疾病u 全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾 病、风湿性疾
3、病、应激相关胃粘膜损伤病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤上胃肠道疾病:管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。化学性的食管损伤。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。病 因胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血门静脉高压:病 因 门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂
4、出血门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血 各种病因引起肝硬化各种病因引起肝硬化。门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。邻近肿块压迫。上胃肠道邻近器官或组织的疾病：病 因 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。肝动脉瘤破人胆道。如胰腺癌、急性胰腺炎并发如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。脓肿破溃入十二指肠。主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿
5、瘤或脓肿破入食管。指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。胆道出血胆道出血全身性疾病：病 因 白血病、白血病、ITPITP、血友病、血友病、DICDIC等。等。急慢性肾功能衰竭末期。急慢性肾功能衰竭末期。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLESLE等。等。败血症、休克等引起的应激状态。败血症、休克等引起的应激状态。流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。临床表现 上消化道出血的临床表现取决于上消化道出血的临床表现取决于呕血和黑粪呕血和黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发热发热氮质血症氮质血症贫血贫血临床表现呕血与黑粪 呕血
6、与黑粪是上消化道出血的呕血与黑粪是上消化道出血的。幽。幽门以上出血常有黑便和呕血，幽门以下出血常门以上出血常有黑便和呕血，幽门以下出血常为为黑便黑便。出血量少而速度慢可仅见出血量少而速度慢可仅见黑便黑便出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。临床表现失血性周围循环衰竭n 循环血容量减少循环血容量减少静脉回心血量相应不足静脉回心血量相应不足心排血量降心排血量降低低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）n 出血后机体通过代偿机制：使外
7、周血管收缩，血管阻力出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。器官灌注。临床表现n 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒中毒-死亡死亡1 1）一般表现：头昏、心悸、体位性低血压、晕厥）一般表现：头昏、心悸、体位性低血压、晕厥2 2）休克表现：神志不清、面色苍白、四）休克表现：神志不清、面色苍白、四 肢湿冷、肢湿冷、血压下降血压下降临床表现贫血：患者可
8、出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于 失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素出血早期血象检查无变化；出血早期血象检查无变化；3434小时后组织液渗入小时后组织液渗入 血管内使血液稀释才出现贫血。血管内使血液稀释才出现贫血。出血出血2424小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐 渐降至正常，如出血不止可持续升高。渐降至正常，如出血不止可持续升高。临床表现氮质血症：肠性氮质血症肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中
9、尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症周围循环衰竭周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小球周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。滤过率下降。肾功能衰竭肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。休克时间过长导致肾功能衰竭。临床表现 大量出血后，多数患者在大量出血后，多数患者在2424小时内出现发热，小时内出现发热，一般一般不超过不超过38.5C38.5C，持续，持续3 35 5天。原因可能为：天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。节中枢功能障碍。失血性贫血失血性贫血其他其
10、他 如有无并发肺炎等。如有无并发肺炎等。发热：1 1、反复呕血，大便次数增多，黑便转为暗红色血便、反复呕血，大便次数增多，黑便转为暗红色血便2 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高降；网织红计数持续升高4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止实验室检查实验室检查实验室检查 ：出血定位、定性诊断的：出血定位、定性诊断的方法方法X X线钡剂检查
11、线钡剂检查其他方法其他方法实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。内镜检查 出血后出血后24-4824-48小时内小时内紧紧急内镜检查，可以直接观察急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。时对出血灶进行止血治疗。胃溃疡胃溃疡 在出血停止数天和病在出血停止数天和病情基本稳定后进
12、行检情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有查。对明确病因亦有价值。价值。诊断要点 根据病史、症状和体征，实验室及其他检查根据病史、症状和体征，实验室及其他检查有无合用某些药物致粪便变黑。有无合用某些药物致粪便变黑。呕血与咯血的鉴别。呕血与咯血的鉴别。有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。治 疗 补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，积
13、极进行病因诊断和治疗性休克；给予止血治疗，积极进行病因诊断和治疗 1.1.药物止血治疗药物止血治疗 2.2.三腔或四腔气囊管压迫止血三腔或四腔气囊管压迫止血 3.3.内镜直视下止血内镜直视下止血 补充血容量 1 1、积极补充血容量、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量 3 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最、应尽早输血，以
14、恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于好保持血红蛋白不低于90-100g/l90-100g/l止 血（1 1）抑制胃酸分泌药物：常用）抑制胃酸分泌药物：常用H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、奥美拉唑等。或质子泵抑制剂，如西咪替丁、奥美拉唑等。（2 2）内镜直视下止血。）内镜直视下止血。（3 3）手术治疗）手术治疗（4 4）介入治疗）介入治疗（1 1）药物止血：血管加压素、生长抑素如奥曲肽）药物止血：血管加压素、生长抑素如奥曲肽（2 2）三（四）腔二囊管压迫止血。）三（四）腔二囊管压迫止血。（3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血（4 4）手术治疗）手术治疗止 血食管
15、囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)护理诊断 与消化道大出血有关与消化道大出血有关 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关 与误吸、窒息、创伤与血液反流入气与误吸、窒息、创伤与血液反流入气 管或三腔气囊管压迫气道有关管或三腔气囊管压迫气道有关与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关 同上同上 缺乏有关病因和防治的知识。缺乏有关病因和防治的知识。与健康受到威胁有关与健康受到威胁有关。上消化道出血大出血时病人取平卧位大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；
16、必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧大出血时病人取大出血时病人取并将并将，以保证脑部供血。以保证脑部供血。，防止窒息或，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧上消化道出血2.2.：，宜选择粗大血管，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水
17、肿或本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配。再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配。上消化道出血：。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食上消化道出血 解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人 抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，
18、呕血或解黑便后及经常巡视，大出血时陪伴病人，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑的提问，以减轻他们的疑虑上消化道出血生命体征：必要时进行心电监护。生命体征：必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静
19、脉充盈情况。脉特别是颈静脉充盈情况。上消化道出血准确记录出入量，应保持尿量准确记录出入量，应保持尿量3030毫升每小时。毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容等以了解贫血程定期复查红细胞计数、血细胞比容等以了解贫血程度、出血是否停止。度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：应注意维持水监测血清电解质和血气分析的变化：应注意维持水电解质、酸碱平衡电解质、酸碱平衡上消化道出血根据呕血与黑便估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5 5-10ml-10ml；出现成形
20、黑便者，失血量在出现成形黑便者，失血量在50-100ml50-100ml左右左右；胃内积血胃内积血250250-300ml-300ml以上时可引起呕血以上时可引起呕血出血量超过出血量超过1000ml1000ml，可出现急性周围循环衰竭的表现，可出现急性周围循环衰竭的表现上消化道出血反复呕血。反复呕血。黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。伴肠鸣音亢进。在在24h24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，或经过迅速输液、输血后，CVPCVP仍在下降。仍在下降。上
21、消化道出血HbHb、RBCRBC与与HCTHCT继续下降，网织红细胞计数持续增高。继续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常情况下，血在补液足量、尿量正常情况下，血BUNBUN持续或再次增高持续或再次增高原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。上消化道出血上消化道出血精神上的安静和减少身体活动有精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变者绝对卧床休息
22、，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量逐渐增加活动量上消化道出血轻症病人可以起身稍事活动，可上轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时
23、由护士陪出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护用床栏加以保护上消化道出血限制活动期间，协助病人完成个人日常限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护和保护三腔二囊管护理三腔二囊管护理插管前仔细检查，协助插插管前仔细检查，协助插管
24、管注气：胃囊注气：胃囊150-200ml食管囊食管囊100ml分别标记固定分别标记固定加压加压0.5Kg（沙袋或（沙袋或500mlNS）三腔二囊管护理密切观察密切观察定时做好口鼻清洁、湿润定时做好口鼻清洁、湿润床旁置备用管及换管用品，以便紧急换用床旁置备用管及换管用品，以便紧急换用经常抽吸胃内容物，有鲜血及时通知医生，适当调整经常抽吸胃内容物，有鲜血及时通知医生，适当调整经胃管冲洗胃腔，清除积血经胃管冲洗胃腔，清除积血三腔二囊管护理病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊 进入食道下端挤压心脏，给予适当调整进入食道下端挤压心脏，给予适当调整如气囊
25、阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除加压加压12-24h，放气、放松牵引，放气、放松牵引15-30分钟分钟出血停止后保留管道观察出血停止后保留管道观察24h健康教育1.1.指导易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。指导易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。2.2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。活，避免生气，急躁等不良情绪。3.3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。4.4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。内科内科谢谢 谢！谢！陈文婷 湖州师范学院护理学院
