1、中心静脉置管术中心静脉置管术山东省定陶县人民医院肿瘤血液科山东省定陶县人民医院肿瘤血液科崔建国崔建国2015-12-02前言前言 静脉输液是将大量药液直接滴入静脉内静脉输液是将大量药液直接滴入静脉内的方法，又称补液的方法，又称补液，能快速完全地被人体，能快速完全地被人体吸收。中心静脉置管是吸收。中心静脉置管是19651965年年Forssmann和和A Andrecourand及及DickersonRichards以静以静脉技术的领先工作获得了医学诺贝尔奖。脉技术的领先工作获得了医学诺贝尔奖。中心静脉置管为肿瘤病人开通了一个治疗中心静脉置管为肿瘤病人开通了一个治疗的新途径，减轻了化疗药物对血管
2、的刺激的新途径，减轻了化疗药物对血管的刺激和长期治疗静脉穿刺为病人带来的痛苦。和长期治疗静脉穿刺为病人带来的痛苦。根据输液途径的不同可分为根据输液途径的不同可分为 外周静脉输液外周静脉输液 中心静脉输液中心静脉输液 外周静脉输液：头皮针、静脉套管针（外周静脉输液：头皮针、静脉套管针（IVCIVC）中心静脉输液：中心静脉输液：中心静脉置管（中心静脉置管（CVCCVC）、外周穿）、外周穿刺中心静脉置管（刺中心静脉置管（PICCPICC）以美国为例静脉输液器材临床应用比例：静脉套以美国为例静脉输液器材临床应用比例：静脉套管针（管针（IVCIVC）80%80%、中心静脉置管（、中心静脉置管（CVCCV
3、C）2%2%、外、外周穿刺中心静脉置管周穿刺中心静脉置管PICCPICC（2 2%）静脉输液的分类静脉输液的分类 1 1.保护病人血管保护病人血管 2 2.保持治疗通道保持治疗通道 3 3.无威胁生命的并发症无威胁生命的并发症 4 4.操作快速方便维护简单操作快速方便维护简单 5 5.大量减少每日工作量大量减少每日工作量 6 6.静脉输液全疗程静脉输液全疗程“一针治疗一针治疗 7.7.减轻病人的痛苦减轻病人的痛苦 8 8.不限制病人日常活动不限制病人日常活动 9 9.安全方便降低治疗费用安全方便降低治疗费用 中心静脉置管的益处中心静脉置管的益处图图1：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管一一、适
4、应症适应症（1）1.严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。2.进行长期化疗，输入较强刺激性化疗药物，外进行长期化疗，输入较强刺激性化疗药物，外周静脉难以维持长时间输液者。周静脉难以维持长时间输液者。3.需持续需持续24小时或以上连续静脉给药者。小时或以上连续静脉给药者。4.需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。5.需反复输血或血制品以及反复采血需反复输血或血制品以及反复采血者。者。一一、适应症适应症（2）6.需长期静脉营养或经静脉抗
5、生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。7.体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。8.估计手术中可能出现血流动力学变化的估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术大手术。9.经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。10.应用输液泵或压力注射者。应用输液泵或压力注射者。二二、禁忌症禁忌症1 1、预插管途径有感染源预插管途径有感染源，或有皮肤破损者。，或有皮肤破损者。2 2、预插管途径有外伤史，血管外科手术史、预插管途径有外伤史，血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史、乳腺癌根放射治疗史、静脉血栓形成史、乳腺癌根 治术后的术侧也是插管的禁忌治术后的术侧也是插管的禁忌。3
6、 3、血管条件差血管条件差的病人的病人。4 4、有严重的出血性疾病，白细胞有严重的出血性疾病，白细胞和和/或血或血小板小板严重降低的病人严重降低的病人。5 5、顺应性差顺应性差的病人的病人。6、重度肺气肿，严重驼背畸形者。、重度肺气肿，严重驼背畸形者。三三、置管方法置管方法4外套管针直接穿刺法：外套管针直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、儿童用号、儿童用1820号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽
7、静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。腔后再慢慢旋转套管向前送入。4钢丝导入法：钢丝导入法：根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。静脉内。
8、四四、置管分类置管分类（1）根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类类4无隧道式（无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。4隧道式（隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。导管。4输液港（输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方
9、法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。4经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期年，适用于长期中心静脉输液。中心静脉输液。四四、置管分类置管分类（2）目前目前临床上临床上多采用经皮穿刺，放置导管到右心房多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上
10、、下腔静脉并原位固定或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式（无隧道式nontunnelednontunneled）。常用的穿刺部位有常用的穿刺部位有锁骨下静脉锁骨下静脉、颈颈内静脉内静脉和和股静脉股静脉。四四、置管分类置管分类（3）五五、常用穿刺置管途径常用穿刺置管途径4锁骨下静脉锁骨下静脉 锁骨上路锁骨上路 锁骨下路锁骨下路4颈内静脉颈内静脉 前路前路 中路中路 后路后路4股静脉股静脉1、锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第
11、一肋的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和和锁骨上路锁骨上路两种。两种。图图2：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位锁骨下路锁骨下路4优点：优点：临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；
12、准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。锁骨下路锁骨下路4缺点缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破如果针干与胸壁皮肤
13、角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。胸膜和肺组织的可能。锁骨下路锁骨下路4体位体位 平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgsposition）床脚抬高约床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。高，借此使锁骨下
14、静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下路锁骨下路4穿刺点选择穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中骨相交处，即锁骨中1/3段与外段与外1/3交界处，锁骨交界处，锁骨下缘下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，如选
15、左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。处，沿锁骨下缘进针。图图3：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径锁骨下路锁骨下路操作步骤操作步骤严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，靠锁骨内
16、下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与可抽到回血（深度与患者的体形有关）。患者的体形有关）。如果以此方向进针已达如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲
17、状软骨，以同样的方法徐徐进针。样的方法徐徐进针。锁骨下路锁骨下路试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻
18、抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。锁骨下路锁骨下路4 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行导管放
19、置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。线检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。以能进入上腔静脉为宜。锁骨上路锁骨上路4体位体位 同锁骨下路。4穿刺点选择穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。4进针方法进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与
20、静脉的走向一致。图图4：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径锁骨上路锁骨上路4基本操作：基本操作：同锁骨下路。同锁骨下路。4利弊：利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。导
21、管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。导管不易固定。2、颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。图图5：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉
22、的解剖部位颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与颈内静脉与胸锁乳突肌的关系胸锁乳突肌的关系，可分为前路前路、中路中路、后路后路三种。前路前路4体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。展，面部略转向对侧。4穿刺点及进针：穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.
23、5cm处进针，处进针，针干与皮肤呈针干与皮肤呈30 40角，针尖指向同侧乳头或锁骨的角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内中、内1/3交界处。交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。中路中路4体位：体位：同前路同前路4穿刺点与进针：穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果
24、穿角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。穿刺成功率高。图图6：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径后路后路4体位：体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。4穿刺点与进
25、针：穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。气管内。4颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。同锁骨下静脉穿刺置管。4颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿
26、，易颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。4置管深度：置管深度：左侧左侧10cm，右侧右侧1315cm。3、股静脉股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉。内侧为股静脉。体位：体位：取平卧位。取平卧位。穿刺点与进针：穿刺点与进针：以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约脉内侧约23mm23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮处进针，针尖指向头侧，
27、针干与皮肤呈肤呈3030角。角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。4缺点：缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；脉炎；而且处于会阴部，易被污染；而且处于会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；且易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大
28、胸主动脉瘤或布加氏一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。4置管深度：置管深度：约约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。六六、置管物品准备置管物品准备1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.镊子镊子3.无菌纱布无菌纱布4.无菌手套无菌手套5.0.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.5ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.铺巾铺巾8.cvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvp管
29、、扩皮器）管、扩皮器）9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等图图7：常用：常用CVP穿刺包（穿刺包（A：单腔管；单腔管；B：双腔管）双腔管）AB七七、置管注意事项置管注意事项（1）1.1.严格无菌操作，严防感染。严格无菌操作，严防感染。2.2.应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。成局部组织的严重创伤和血肿。3.对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。针，并边退边回抽，往往在退针过程中
30、抽得回血。4.4.穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。血管的损伤。5.5.锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。较左侧易成功。46.6.中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓
31、导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。免空气栓塞的可能。47.用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。口的裂开而造成穿刺失败。48.8.导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交
32、界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。49.9.穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。阻塞管腔。410.10.硅管固定要牢固，以防脱出。硅管固定要牢固，以防脱出。七七、置管注意事项置管注意事项（2）八八、置管后的观察与护理置管后的观察与护理（1 1）滴速的观察滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或仔细检查导管固
33、定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少泵输液，则每天至少1 1次将输液管道脱离次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。时发现上述问题。八八、置管后的观察与护理置管后的观察与护理（2 2）液体泄漏的观察液体泄漏的观察当导管老化，折断或自静脉内脱出时，当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮都可
34、造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。而导致导管败血症。敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每天更换穿刺部位的敷料应每天更换1212次。更换敷料时要严格遵循无次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规
35、消毒，必要时先用丙酮去除局导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管
36、败血症的发生，延长导管留置时间。减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml10ml注入导管内。注入导管内。八八、置管后的观察与护理置管后的观察与护理（3）九九、置管后的并发症与处理置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都插管术，都需要
37、很好的了解该区域的局部解剖关系，需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。，以减少这一类并发症的发生。另一类则另一类则与导管感染有关与导管感染有关，所以插管前、中、后均应，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要，这是减少感染并发症的重要措施。措施。1 1、插管时并发症插管时并发症（1 1）1 1）肺与胸膜损伤）肺与胸膜损伤气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少
38、线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%20%可不做处理，可不做处理，但应每日做胸部但应每日做胸部X X线检查，如气胸进一步发展，则应及时线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。一般处理得
39、到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。血胸严重时必须开胸止血。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。呼吸困难甚至休克。其表现为：测量中其表现为：测量中心静脉压时心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。应立即拔出
40、置管，必要时行胸穿抽液。1 1、插管时并发症插管时并发症（2 2）2 2）动脉及静脉损伤）动脉及静脉损伤锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min515min。如如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静
41、脉血反流，如有静至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。可开始输注高渗液体。1 1、插管时并发症插管时并发症（3 3）3 3）神经损伤）神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。4 4）胸导管损伤）胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺
42、点可有清亮淋左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。放置胸腔引流管。5 5）纵隔损伤）纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。肿，解除上腔静脉梗阻。1 1、插管时并发症插管时并发症（4 4）6 6）空气栓塞）空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由空气栓塞常发生于放置导
43、管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。穿刺针进入血管。7 7）导管栓子）导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。带金属套圈的取栓器械经静脉
44、取出。1 1、插管时并发症插管时并发症（5 5）8 8）导管位置异常）导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行置管后应常规行X X线线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。在对侧重新穿刺置管。9 9）心脏并发症）心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失
45、常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。2 2、导管留置期并发症导管留置期并发症（1 1）1 1）静脉血栓形成）静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。
46、一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。2 2、导管留置期并发症导管留置期并发症（2 2）2 2）空气栓塞）空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发空，输液
47、管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至
48、少脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严然后严密包扎密包扎24h。2 2、导管留置期并发症导管留置期并发症（3 3）3 3）折管）折管 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。并用胶布加固。4）导管阻塞）导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情
49、况发生。管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。除，以防血块栓塞。3 3、导管感染后败血症导管感染后败血症（1 1）导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。据。导管败血症
50、的发生率据文献报道为导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由不等，由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原
