1、中西医结合治疗慢性肝病的体会中西医结合治疗慢性肝病的体会1PPT课件慢性肝病是当今的常见、多发疾病，包括病毒性肝炎慢性肝病是当今的常见、多发疾病，包括病毒性肝炎(主要主要是乙型和丙型是乙型和丙型)、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、代谢性、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、代谢性肝病、药物性肝病、免疫性肝病、肝硬化和肝癌等。肝病、药物性肝病、免疫性肝病、肝硬化和肝癌等。慢性肝病慢性肝病其病程较长，病情复杂，迁延难愈，其病程较长，病情复杂，迁延难愈，严重影响人民群众的工作严重影响人民群众的工作生活和生命健康。生活和生命健康。多年来，对慢性肝病的防治，广大医务科技工作者为之进行多年来，对慢性肝病的防治
2、，广大医务科技工作者为之进行了不懈的努力和探索，取得了诸多可喜的进步和成果。了不懈的努力和探索，取得了诸多可喜的进步和成果。现结合本人所从事的有关专业和领域，谈一谈在临床治疗慢现结合本人所从事的有关专业和领域，谈一谈在临床治疗慢性乙肝及肝硬化的一点经验和体会。性乙肝及肝硬化的一点经验和体会。敬请各位同道批评指正。敬请各位同道批评指正。2PPT课件一、治疗慢性乙肝,中西联用效果好 西药为主抗病毒，中医辨证增疗效众所周知，众所周知，HBVHBV感染呈世界性流行，但不同地区感染呈世界性流行，但不同地区HBVHBV感染的流行感染的流行强度差异很大。据强度差异很大。据世界卫生组织世界卫生组织报道，全球约
3、报道，全球约2020亿人曾感染过亿人曾感染过HBVHBV，其中其中2.42.4亿人为慢性亿人为慢性HBVHBV感染者，每年约有感染者，每年约有6565万万-100-100万人死于万人死于HBVHBV感感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)(HCC)。全球肝硬化和全球肝硬化和HCCHCC患者中，由患者中，由HBVHBV感染引起的比例分别为感染引起的比例分别为 30%30%和和45%45%。我国肝硬化和我国肝硬化和HCCHCC患者中，由患者中，由HBVHBV感染引起的比例分别为感染引起的比例分别为 60%60%和和80%80%。3PPT课件我国属
4、HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为7.18%-9.09%。大约有9300万-1.2亿人感染HBV,其中慢性乙肝患者约20003000万人左右。2014年全国1-29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1-4岁、5-14岁和15-29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%（中国CDC）。慢性乙肝患病日久,会沿着“乙肝 肝硬化 肝癌”的方向演变,这就是我们常说的“乙肝三部曲”。因此，对慢性乙肝的防治任务重大而艰巨。4PPT课件慢性乙型肝炎治疗中抗病毒治疗是关键慢性乙型肝炎治疗中抗病毒治疗是关键,长期抑制病毒的复制可长期抑制病毒的复制可以帮助减轻炎症以帮助减
5、轻炎症,改善肝脏纤维化改善肝脏纤维化,进而减少肝硬化、肝癌的发生。进而减少肝硬化、肝癌的发生。虽然各国乙肝指南明确强效低耐药药物应作为首选的乙肝治疗药物，但在我国，仍有六、七成乙肝患者使用拉米夫定、阿德福韦酯及替比夫定等高耐药药物，尤其是在二、三线城市及农村地区。2015版乙肝指南明确指出，强效低耐药的代表药物恩替卡韦替和诺福韦酯为慢性乙肝初治患者的首选口服用药，而不推荐高耐药药物。5PPT课件西药治疗：抗病毒、保肝、降酶。西药治疗：抗病毒、保肝、降酶。常用的抗病毒药物常用的抗病毒药物 包括干扰素包括干扰素(普通干扰素和聚乙二醇干扰普通干扰素和聚乙二醇干扰素素)和核苷和核苷(酸酸)类似物类似物
6、(拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦定、恩替卡韦、替诺福韦)。恩替卡韦为核苷类似物,对乙型肝炎病毒多聚酶具有抑制作用,为抗乙型肝炎病毒一线药物。恩替卡韦具有抗病毒作用强、起效快、耐药率低及安全性好等优势。6PPT课件中西医结合对本病的防治具有明显的特色和优势，中西医结合对本病的防治具有明显的特色和优势，临床上常以下列证候进行辨证论治：临床上常以下列证候进行辨证论治：湿热中阻型：湿热中阻型：茵陈蒿汤加减（茵陈茵陈蒿汤加减（茵陈30g30g，山栀子，山栀子10g10g，大黄，大黄5g5g，鸡，鸡骨草骨草30g30g，虎杖，虎杖20g20g，溪黄草，溪黄草
7、15g15g，连翘，连翘15g15g，板蓝根，板蓝根20g20g，田基黄，田基黄20g20g等）。等）。7PPT课件肝郁脾虚型：肝郁脾虚型：选用参苓四逆散加减（柴胡选用参苓四逆散加减（柴胡10g10g，陈皮，陈皮l0gl0g，枳壳枳壳l0gl0g，炙甘草，炙甘草6g6g，白芍，白芍15g15g，郁金，郁金l0gl0g，党参，党参20g20g，炒白，炒白术术10g10g，茯苓，茯苓20g20g，薏苡仁，薏苡仁15g15g，砂仁，砂仁5g5g，山药，山药20g20g，山楂，山楂15g15g，炒麦芽，炒麦芽20g20g等）。等）。8PPT课件气阴不足型：气阴不足型：选用生脉散加味（党参或太子参选用生
8、脉散加味（党参或太子参30g，黄芪黄芪30g，麦冬，麦冬10g，五味子，五味子10g，北沙参，北沙参15g，玉竹，玉竹15g等）等）瘀血阻络型：瘀血阻络型：选用血府逐瘀汤加减（桃仁选用血府逐瘀汤加减（桃仁10g，红花，红花10g，当归，当归l0g，生地，生地l0g，熟地，熟地10g，赤芍，赤芍15g，白芍，白芍15g，牛膝，牛膝10g，柴胡，柴胡10g，枳壳，枳壳10g，丹参，丹参20g，制鳖，制鳖甲甲20g、制龟甲、制龟甲15g（均先煎），炙甘草（均先煎），炙甘草5g）9PPT课件肝肾阴虚型：肝肾阴虚型：选用一贯煎加减（沙参选用一贯煎加减（沙参15g，麦冬，麦冬10g，天冬天冬10g，当归，
9、当归10g，生地，生地20g，枸杞子，枸杞子l0g，川楝子，川楝子，旱莲草旱莲草15g，女贞子，女贞子15g，丹参，丹参l5g，赤芍，赤芍10g）脾肾阳虚型：脾肾阳虚型：选用附子理中汤加减（党参选用附子理中汤加减（党参30g，炒白术炒白术15g，熟附子，熟附子10g，淫羊藿，淫羊藿10g，杜仲，杜仲15g，菟丝子菟丝子10g，茯苓，茯苓20g，猪苓，猪苓20g等）等）10PPT课件病例病例1 1：李某某，男，李某某，男，2727岁，工人。岁，工人。20082008年年6 6月在体检时发现有乙肝病月在体检时发现有乙肝病毒携带。当时并未予以重视。近一年来肝区时有不适，经查为乙毒携带。当时并未予以重
10、视。近一年来肝区时有不适，经查为乙肝肝“大三阳大三阳”，丙氨酸氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶178U/L178U/L，门冬氨酸氨基转移酶，门冬氨酸氨基转移酶112U/L112U/L，HBV-DNA1.96HBV-DNA1.9610E7 copies/ml10E7 copies/ml。B B超：未发现肝脏有异超：未发现肝脏有异常改变。常改变。遂建议中西医结合治疗。证见：满脸痤疮，形体壮实，口苦，大遂建议中西医结合治疗。证见：满脸痤疮，形体壮实，口苦，大便略干，小便黄，舌红苔薄黄，脉弦数。便略干，小便黄，舌红苔薄黄，脉弦数。口服恩替卡韦片口服恩替卡韦片（中美上海中美上海施贵宝施贵宝制药有限公司制药有
11、限公司）0.5mg0.5mg，每日晨起空腹一次。，每日晨起空腹一次。11PPT课件中医辨证：肝胆湿热型，予茵陈中医辨证：肝胆湿热型，予茵陈20g20g，板蓝根，板蓝根20g20g，连翘，连翘15g15g，鸡骨草鸡骨草30g30g，生地，生地20g20g，白茅根，白茅根30g30g，黄芩，黄芩10g10g，虎杖，虎杖15g15g，柴胡，柴胡10g10g，郁金，郁金10g10g，佛手，佛手10g10g，枳壳，枳壳10g10g，丹参，丹参20g20g，生麦芽，生麦芽20g20g，甘草，甘草10g10g。水煎服，每日一剂，早晚口服。水煎服，每日一剂，早晚口服2 2个月，患者因为上班不方便，个月，患者因
12、为上班不方便，改服配方颗粒剂改服配方颗粒剂4 4个月。个月。化验：转氨酶化验：转氨酶ALTALT略高一点，略高一点，HBV-DNA HBV-DNA 500500。患者不想继。患者不想继续服用中药，只服西药。后因经济问题，续服用中药，只服西药。后因经济问题，2 2年后患者执意停药。年后患者执意停药。为防止停药反弹，嘱其继续服用中药为防止停药反弹，嘱其继续服用中药2 2月。月。后嘱用茵陈后嘱用茵陈30g30g，板蓝根，板蓝根15g15g，大枣，大枣10g10g，生白术，生白术10g10g。水煎作茶。水煎作茶饮。随访半年，转氨酶和病毒量均未见反弹。饮。随访半年，转氨酶和病毒量均未见反弹。12PPT课
13、件表明：表明：恩替卡韦联合中医辨证运用中药治疗慢性乙恩替卡韦联合中医辨证运用中药治疗慢性乙肝患者，对其病毒抑制可能具有一定的协同作用以及肝患者，对其病毒抑制可能具有一定的协同作用以及较好的增强持久应答的作用，值得临床不断探索。较好的增强持久应答的作用，值得临床不断探索。其作用机制有必要作进一步的研究和探讨。其作用机制有必要作进一步的研究和探讨。西药抗病毒药物联合中医药防治慢性乙肝前景广阔！西药抗病毒药物联合中医药防治慢性乙肝前景广阔！13PPT课件二、治疗肝硬化，中医为主建奇功二、治疗肝硬化，中医为主建奇功 多法联用，多法联用，综合防治除顽症综合防治除顽症肝硬化（cirrhosis）不是独立的
14、疾病，是多种慢性肝病的晚期阶段，病理上表现为肝脏弥漫性纤维化并伴肝小叶结构破坏和假小叶形成，临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门静脉高压症。随着病情发展可并发消化道出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征以及原发性肝细胞癌（HCC）等，称为失代偿性肝硬化。我国以乙型（乙肝）或丙型病毒性肝炎（丙肝）多见，近年来非酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和自身免疫性肝硬化明显增多。14PPT课件肝硬化的发生、发展同样具有一定的规律性，反映在中医学的证候病机上存在基本病机和基本证型。在肝硬化的不同阶段，不同患者可有不同的证候特点，主要表现为肝胆湿热、肝郁脾虚、气阴不足、肝肾阴虚、脾肾阳虚等。气虚血瘀的基本
15、病机是贯穿肝硬化疾病的始终，气虚血瘀证基本证型为各主要证型（肝胆湿热、肝郁脾虚、气阴不足、肝肾阴虚、脾肾阳虚证）所共有。15PPT课件病因损害、肝细胞炎症、肝纤维化是肝硬化的三大重要病理因素。因此，肝硬化的治疗应该针对上述三大主要病理环节，综合考 虑三大治疗措施：去除病因：核苷类似物、干扰素 抗炎保肝：中西药 抗肝纤维化：中药16PPT课件病例1：高某某，女，47 岁，2012 年4 月6 日就诊。主诉：反复乏力、肝区不适伴头晕1年。患者有CHB 病史12 余年，1 年前在外院诊断为“乙型肝炎肝硬化代偿期”。刻诊：面色黧黑，乏力，腰膝酸软，纳差，腹胀，肝区不适，便溏，大便日行23次。无口渴，眠
16、可。体检：神清，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，肝右肋下未及，脾左肋下2cm，移动性浊音（+），双下肢浮肿。舌质红嫩，边有齿印苔薄黄，脉细弦而弱。17PPT课件有关检查：肝脏彩超提示肝硬化，脾大，腹腔少量积液HBV标志物“大三阳”；HBV-DNA 5.1710E6 copies/ml肝功能：ALT 228U/L，AST 210U/L，TBIL 39.6 mol/L，GGT166.9U/L，DBIL10 mol/L，TB62.6g/L，ALB28.3g/L，A/G0.8。肿瘤标志物：AFP120ng/ml，CEA3.09ng/ml，CA50 74.3ng/ml。18PPT课件西医诊断：乙型肝炎肝硬化失
17、代偿期中医诊断：积聚（气虚血瘀，肝肾不足兼有湿热）治法：益气健脾，养肝益肾，化瘀通络，清热利湿。治疗：西药：恩替卡韦（中美上海中美上海施贵宝施贵宝制药有限公司制药有限公司）0.5mg，日1次，空腹口服。19PPT课件中药：黄芪、太子参各30g，炒白术、茯苓30g，炒薏苡仁20g，五味子10g，枸杞子10g，女贞子15g丹参20g，桃仁10g，赤芍15g，炙鳖甲、生牡蛎（先煎）各20g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，茵陈20g，鸡骨草30g，连翘10g，黄连3g，车前子15g（包煎），白茅根20g。佛手、郁金、枳壳各10g，炒麦芽30g，炒鸡内金10g，大枣10g，生姜3片。7 剂，水煎服，日
18、1剂，分3次饭后30分钟口服。20PPT课件二诊：服药后，乏力、头晕及肝区不适、大便溏等均有好转。守上方加减进退60剂。三诊：乏力、头晕及肝区不适已除，脚肿消，大便日行1次。后在前方的基础上根据病情和患者的体质加减进退。因患者经济较为困难，嘱用黄芪、五味子、丹参、鳖甲、龟板按照2:1:1:1:1的比例打粉。每次6g，1日2次，早晚口服。21PPT课件 B超：肝脏大小正常，包膜光滑，肝实质回声增粗，分布均匀。脾脏大小正常，胆囊壁稍厚。肝右后叶小囊肿。未见腹腔积液。化验：肝功能恢复正常；HBV-DNA2.3410E2copies/mlcopies/ml;AFP10.1ng/ml，CA50 21.3
19、ng/ml;血清铁蛋白95.3pmol/L。坚持服药至今，患者整体情况较好。22PPT课件病例病例2 2：肝癌术后腹水肝癌术后腹水徐某某，女，徐某某，女，59岁，检察院干部。岁，检察院干部。2015年年5月月6日初诊。左肝日初诊。左肝外叶切除及肝外叶切除及肝S6段肝癌切除术后段肝癌切除术后3月，伴腹水。患者患慢性丙肝月，伴腹水。患者患慢性丙肝20年，没有经过正规治疗，间断口服中药汤剂和丸剂治疗年，没有经过正规治疗，间断口服中药汤剂和丸剂治疗6年年(具具体不详体不详)。2014年年12月不明诱因出现上腹部疼痛，食欲不振。曾经中西月不明诱因出现上腹部疼痛，食欲不振。曾经中西医治疗未见明显好转，遂到
20、广东某三甲医院就诊。医治疗未见明显好转，遂到广东某三甲医院就诊。CT平扫平扫+增强增强显示：肝左叶发现显示：肝左叶发现4.0cm3.5cm癌肿，癌肿，肝肝S6段段2.0cm1.5cm，AFP636.63ng/ml，ALT226U/L，AST151U/L，GGT251U/L。23PPT课件诊断：肝左叶及肝诊断：肝左叶及肝S6段肝细胞癌。段肝细胞癌。于2015年2月3日进行左肝外叶切除及肝S6段肝癌切除术。未发现转移，病人没有进行放化疗。患者于2015年2月13日出院。先后慕名到广州某三甲中医院、肿瘤医院中西医结合治疗效果不佳。精神状况不佳，腹水越来越重，于2015年5月6日来诊。诊见：腹大如鼓（
21、腹围84cm），无青筋暴露，身体消瘦，口稍干，语声低微，精神欠佳，时有耳鸣，小便短少，双脚踝轻微浮肿。食纳睡眠及大便尚可。刀口处时有疼痛，舌下络脉较瘀粗，舌质略红苔薄黄少津，脉弦细而弱。24PPT课件化验：白细胞计数2.2109/L，红细胞计数3.381012/L，血红蛋白浓度99g/L，血小板计数94109/L；钙1.98mol/L，钾2.86 mol/L，ALT77U/L，AST100U/L，胆碱酯酶2451U/L，总蛋白68.3g/L，白蛋白37.1g/L。2015年4月27日CT示：门静脉主干增粗，直径16mm。脾增厚，脾静脉迂曲扩张。腹腔可见大量积液。影像学诊断：肝硬化，门静脉高压，
22、脾大，腹水。双肾小囊肿。25PPT课件中医辨证:气阴不足，瘀血阻络，水湿内停。治法：益气养阴，活血通络，健脾利水兼以疏肝理气。处方：生黄芪30g，生白术15g，五味子10g，麦冬12g，枸杞子10g，北沙参15g，白芍15g，女贞子20g。西洋参5g每日沏茶饮。丹参20g，制鳖甲20g（先煎），赤芍12g，郁金10g白花蛇舌草20g，半枝莲20g，白茅根30g，绵茵陈20g，鸡骨草20g，车前子20g（包煎），黄连3g佛手10g，鸡内金10g，生麦芽30g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，每日1剂。每日口服3次。26PPT课件肝复乐片（国药准字Z10940066）：健脾理气，化瘀软坚，清热解毒。初
23、用4片，tid；后期6片，tid。嘱不要服用太多太杂的药品或者保健食品。饮食调理：猕猴桃、黑葡萄、苹果、雪梨、草莓等新鲜水果榨汁，每日服用约100ml。饮食中要少食多餐；多喝十味杂粮粥（黑米、糙米、大米、糯米、小米、粳米、小麦、山药、百合、莲子、薏苡仁、绿豆、红豆、枸杞子、北沙参等）；多吃西兰花、蘑菇、大白菜、小白菜、生菜等新鲜的蔬菜。27PPT课件保持心情舒畅，经常保持微笑，要有战胜疾病的信心和决心。有一个良好的心理暗示。适当运动，呼吸清新的空气。适当晒太阳、引用洁净水。经常用手揉搓期门穴和章门穴；足三里三阴交和涌泉穴。有疏肝健脾，理气活血，清利湿热等作用28PPT课件经上述方药加减和有关方
24、法综合调治5个半月，腹围由来诊84cm缩小到65cm。2015年10月31日复查：上腹部MR平扫+增强（普美显）：肝硬化，脾稍大。腹腔少量积液。双肾小囊肿。门静脉正常。2015年11月4日复查：白细胞计数3.53109/L，红细胞计数4.081012/L，血红蛋白浓度123g/L，血小板计数96109/L；钙2.26mol/L，钾3.9 mol/L，ALT48U/L，AST71U/L，胆碱酯酶4169U/L，总蛋白79.7g/L，白蛋白40.6g/L。AFP、血清铁蛋白均在正常范围。患者整体情况、腹水等明显好转，自我感觉良好。继续相关治疗29PPT课件治疗慢性肝病的几点体会：治疗慢性肝病的几点
25、体会：1.1.中西结合，优势互补中医辨证，西医辨病是目前中西医结合临床实践的常见模式。在西医辨病，把握疾病发生、发展趋势的前提下，用中医学理论分析认识现代疾病的中医证候特征和转化规律，实现西医辨病与中医辨证治疗的有机结合、优势互补。如此可提高中医辨证的确定性和针对性，以提高对慢性肝病的治疗效果。30PPT课件临床发现有时患者症状并不明显,但B超、肝功能、病毒复制和病理学表现却相当严重,尤其是丙型肝炎更是如此。所以邪毒瘀热可以外达,更可以深伏血分,则症状不显著,临证之时不可因症轻或者表现隐匿而小觑病情的严重性。31PPT课件2.祛邪着眼湿热瘀毒，扶正当固脾胃肝肾感受湿热疫毒之邪，湿邪重浊粘滞，易
26、阻滞气机，妨碍脾的运化，故虽为肝病，但多表现为脾胃疾病的症状，如脘腹满闷，纳呆呕恶，大便粘滞等；正邪交争，迁延不愈，耗伤人体正气易导“虚”，久病入血，血液运行不畅，又易致“瘀”，多表现为倦怠乏力，胁肋疼痛，面色晦暗，赤丝血缕等。正邪交争日久，湿热之邪留恋难去，正气耗损无以为继，毒瘀互结停于肝脏，渐则肝、脾、肾三脏功能失常，出现气、血、水代谢紊乱，出现鼓胀、肝积、肝痹等顽症，甚至出现出血、神昏等危重变证。32PPT课件在慢性肝病的治疗过程中顾护中焦是永恒主题。其理有二：中焦脾胃为气血生化之源，通过调养脾胃能增强人体抗病能力及免疫功能，调节和改善人体本身的机能状态，同时，张仲景曰“见肝之病，知肝传
27、脾，当先实脾”，健脾实脾，土健则木达，起到既病防变的作用，再者，脾气健运，还有利于药物吸收和效应成分的输布。中焦是人体气机升降的枢纽。刘渡舟认为：“善治病者重视调气，善调气者重视调畅肝胆之气和脾胃之气”。湿热疫毒侵袭，肝脾受累最重，后期伤及肾脏，虚实羸弱相间33PPT课件3.情志饮食常调节，自然疗法不可缺情志对肝病的影响：诱发慢肝活动：慢性肝病患者静止期多无任何自觉症状,肝功能亦多正常,但外界刺激导致情绪变化,则可出现临床症状和肝功能损害而使肝炎发作。影响肝功能:患者情绪好坏往往直接影响肝功能检测指标,而以转氨酶 和血清总胆红素为明显。影响药物疗效：在临床中,凡性情开朗豁达、性格温和、修养素质
28、高的患者,一旦药物对症,则能收到满意疗效;反之,心情焦虑,多愁善思、急躁易怒,蛮横无理之人则对药物的应答性差,收效甚微,且病情极易反复,缠绵难愈。34PPT课件对于慢性肝病患者，及时调整好心理、心态和情绪十分重要和关键。饮食对慢性肝病患者的影响：美味佳肴食之得当既可爽口益身,乐神爽志,增寿延年,又可却病健体;食之不当也可招来灾难,罹患沉疴,非但无益,反损健康。因此,因人、因时、因地、因病而异,或药疗,或食疗,或药疗食疗并进,或食物禁宜,应当辨证施之,充分体现中医学的整体观。正如孙思邈 所言:“夫为医者,当先洞晓病源,知其所犯,以食治之,食疗不愈,然后命药。”35PPT课件自然疗法：1.针灸推拿按摩2.阳光、空气和水3.音乐、物理、光磁等总之，中西医结合互有侧重，突出特色，发挥优势，多法联用，综合治疗是慢性肝病获得佳效的必由之路。慢性肝病不可怕，科学调治效果佳。医患同心克顽症，信心浇出健康花。36PPT课件37PPT课件
