1、乳腺癌的预防与治疗乳腺癌的预防与治疗温州市中医院温州市中医院乳腺癌的复发与转移乳腺癌的复发与转移乳腺癌的治疗方法乳腺癌的治疗方法研究背景研究背景检查与术后患肢水肿检查与术后患肢水肿温州市中医院温州市中医院Part 1 研究背景研究背景温州市中医院温州市中医院 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有100多万妇女患有乳腺癌，平均每13分钟就有一位女性死于乳腺癌平均每两分半钟即有一位女性被诊断为乳腺癌患者Jemal A,Siegel R,et al.Cancer statistics.2008,CA Cancer Clin,2008,58:71-961.乳腺癌高发病率温州市中医院温州市中
2、医院我国女性乳腺癌发病率以每年3%-4%的速度递增，其死亡率排在女性癌症死亡率之首，患者明显趋向年轻化。调查示，每8位女性就有1位遭受乳腺癌的威胁。面对这一严峻的形势，我国已将筛查乳腺癌疾病纳入全民公共卫生服务项目，以此降低患病率及死亡率。温州市中医院温州市中医院2.乳腺癌1、未婚未孕,第一胎生育年龄大于35岁的女性;2、虽然生育但不哺乳;3、月经初潮年龄小于12岁,绝经年龄大于55岁;4、有乳腺家族史；5、精神抑郁、性格内向、工作压力大的女性；6、不科学、不健康的“高热量、高脂肪”的饮食 习惯；7、长时间戴“紧箍”的胸罩；8、长期滥用含雌激素保健品、化妆品八大常见因素高危因素高危因素温州市中
3、医院温州市中医院2.乳腺癌高危因素1、缺乏运动缺乏运动 最新研究表明，无论年龄或体重，女性每天锻炼一个小时可减少患乳腺癌风险，每天剧烈运动一个小时可减少11%患病机率。2、吸烟吸烟 烟草中多种致癌物质的存在已得到公认。吸烟史超过十年的女性患乳腺癌的几率是不吸烟女性的三倍以上。3、饮酒饮酒每天饮酒15g：能增加乳腺癌发病危险性50%，因为乙醇可增加血浆中的雌酮和雌二醇的水平 新发现新发现温州市中医院温州市中医院2.乳腺癌高危因素 新发现新发现4.10-30岁之间接受过胸部放射线治疗5.一级血亲患有乳腺癌6.肥胖且伴高胆固醇浓度的绝经后妇女有较高的罹患乳腺癌的风险。7.已知有BRCA1或者BRCA
4、2基因突变温州市中医院温州市中医院3.乳腺癌易感基因检测 BRCA1/2的突变筛查的突变筛查 美国著名影星安吉丽娜朱莉，发现自己与母亲一样都存在基因BRCA1/2突变，患乳腺癌几率高达87%，因而选择了预防性切除手术。温州市中医院温州市中医院3.乳腺癌易感基因检测1易感基因包括 BRCA1和BRCA2。其都是抑癌基因，但如果发生突变时，其抑制恶性肿瘤的作用大打折扣，甚至消失，就可能诱发某些恶性肿瘤，特别是乳腺癌和卵巢癌。3意义：遗传性乳腺癌早期筛查，指导一级亲属疾病风险控制，手术指导。2而对于乳腺癌患者如经检测其BRCA1和BRCA2等基因突变，乳腺癌复发或对侧乳腺癌风险可高达70%80%温州
5、市中医院温州市中医院 BRCA1/2的突变筛查的突变筛查家族中有多名年龄较小（低于50岁）就发生乳腺癌的患者；有乳腺癌或卵巢癌家族史；同一名妇女先后或同时发生乳腺癌和卵巢癌；双侧乳腺都患癌；家族中有男性乳腺癌患者；患某些慢性乳腺疾病，如导管上皮不典型增生、乳头状瘤病等；月经初潮年龄在12岁之前或停经在55岁之后；长期应用雌激素控制更年期症状；进食过多的动物脂肪，绝经后体重超重。温州市中医院温州市中医院 BRCA1/2的突变筛查的突变筛查检测目的检测目的为解释家族性及遗传性乳腺癌卵巢癌发病中的遗传因素为有家族史的患者家系中正常女性成员进行突变检测有利于发现携带基因突变的正常女性成员发现乳腺癌的高
6、风险人群，从而有利于乳腺癌的早期诊断和早治疗，使被检测者可以及时采取有效应对措施，减少乳腺癌的发生，防患于未然。温州市中医院温州市中医院在我国，不建议进行预防性乳房切除手术，但提倡有乳腺癌家族史及伴其他乳腺癌高危因素的女性应重视预防乳癌，能从中获益，才是重中之重。温州市中医院温州市中医院Part 2乳腺癌的治疗乳腺癌的治疗温州市中医院温州市中医院放疗放疗内分泌治疗内分泌治疗 生物靶向生物靶向 细胞免疫细胞免疫手术手术化疗化疗乳腺癌治疗乳腺癌治疗温州市中医院温州市中医院 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术 70年代后放疗和化疗的发展使
7、保乳手术进入临床 90年代又引进前哨淋巴结活检（SLN）概念1.乳腺癌的外科治疗温州市中医院温州市中医院乳腺癌疾病分类（根据乳腺癌疾病分类（根据NCCN指南）指南）非浸润性癌乳腺癌非浸润性癌乳腺癌 1.小叶原位癌 2.导管原位癌 3.伴导管原位癌的Pages病 浸润癌乳腺癌浸润癌乳腺癌1浸润小叶癌 2浸润导管癌 特殊型：特殊型：分叶状肿瘤；Pagets 病；炎性乳腺癌NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM 乳腺癌临床实践指南（中国版）2011年 第一版（源自英文版V.2.2011）www.nccn.org温州市中医院温州市中医院温州市中医
8、院温州市中医院温州市中医院温州市中医院 临床检查与病理检查间有一定的假阴性和假阳性率，从预后来讲，术后病理分期较临床分期更为准确。因而TNM分期又根据病理检查作分类，称PTNM。PT：原发病灶，与TNM分期同。PN：区域淋巴结。N0：同侧腋淋巴结无转移。N1：同侧腋淋巴结转移，但不融合可活动。N1a：淋巴结内仅切片上可见微小转移灶，0.2cm。N1b：肉眼可见转移灶。13个淋巴结转移（最大径0.2cm，但2.0cm）。4个淋巴结转移（最大径0.2cm，但2.0cm）。转移灶超过淋巴结包膜，2cm。转移淋巴结2cm。N23：同TNM分期 温州市中医院温州市中医院 乳癌手术适应证为符合TNM临床分
9、期的0、及A期乳癌而无手术禁忌的病人。根治术前必须有病理学依据，不能单凭临床诊断。乳腺癌的手术适应症乳腺癌的手术适应症温州市中医院温州市中医院 倡导改善生活质量的保守手术 （Conservative surgery）保证治疗改善生活质量保乳手术（Breast-conserving surgery）前哨淋巴结活检（SLNB）温州市中医院温州市中医院前哨淋巴结活检(SLNB)传统腋窝淋巴结清扫传统腋窝淋巴结清扫病理分期指导治疗判断预后治疗作用并发症显著治疗意义下降温州市中医院温州市中医院 前哨淋巴结活检术（SLNB）乳腺淋巴引流至腋窝首先到达的第一个淋巴结即为前哨淋巴结。如果乳腺癌向该处转移，则癌
10、细胞会被这一防卫屏障暂时阻挡住，其后才会继续向下转移，如前哨淋巴结未见癌细胞侵犯，则说明尚无癌细胞达到腋窝区，其后面的淋巴结也不会有癌细胞侵入，因此可不做腋窝淋巴结清扫。温州市中医院温州市中医院 前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）指乳癌手术时在癌块周围注射染料或同位素胶体，然后解剖腋窝检查有无染色的淋巴结或用同位素探测仪探测有无放射性。若在腋窝发现有染色或带放射性的淋巴结，则称为SLN。根据SLN的活检结果，判断有无腋淋巴结转移，决定是否需行腋淋巴结清扫。若SLN无转移，则不需行腋淋巴结清扫。SLN的意义在于判断有无腋淋巴结转移，指导腋淋巴结的清扫，避免不必要的清扫，
11、并提示预后。前哨淋巴结活检的意义温州市中医院温州市中医院 越来越多的研究表明，在早期乳腺癌患者中，前哨淋巴结癌转移阴性，单纯前哨淋巴结切除可以取得与全腋窝淋巴结清除相同的结果，而其低创伤、低并发症、高生活质量的优点更是广大患者和外科医生追求的目标，它将是乳腺癌外科治疗的一个里程碑。温州市中医院温州市中医院一、适应症 保乳治疗模式人性化治疗典范 原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，内分泌治疗温州市中医院温州市中医院保乳手术 共识保乳手术的适应征和禁忌患者主观要求患者主观要求肿瘤最大直径肿瘤最大直径3cm，肿瘤距乳晕，肿瘤距乳晕2cm以上以上具备术后放疗和定期随访的条件具备术后放疗和定期
12、随访的条件不同象限的多个病灶不适合保乳不同象限的多个病灶不适合保乳术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳病灶阳性切缘病灶阳性切缘温州市中医院温州市中医院保乳手术 共识保乳手术复发高危因素肿瘤肿瘤5cm,(2B类）类）灶状阳性切缘灶状阳性切缘已知存在已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女突变的绝经前妇女35岁的妇女岁的妇女温州市中医院温州市中医院保乳手术术后复发 复发类型：真正复发真正复发 35年内第二原发第二原发 1015年弥散性和炎性弥散性和炎性 620年局部复发率：
13、3%22%挽救治疗全乳切除全乳切除再造再造再次保乳再次保乳温州市中医院温州市中医院保乳手术新发展1.乳腺MRI：评估、随访2.BRCA基因突变患者：BRCA基因突变的筛查3.新辅助治疗：为保乳和手术提供可能 温州市中医院温州市中医院 联合辅助治疗的综合化理念乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病 Bernard Fisher 温州市中医院温州市中医院化疗化疗新新辅助辅助治疗提高保乳率提高手术率在手术后给予系统的细胞毒化疗以杀死或抑制临床无法检测的微转移。2.乳腺癌的化疗温州市中医院温州市中医院化疗药物及方案的发展 非蒽环类的联合化疗 CMF,CMFVP 蒽环类联合化疗 联合方案:AC,FAC,AVC
14、MF,FEC,CEF 序贯和替代(Milan A&B)剂量强度,剂量密度,HDCT 紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)续贯:A P C or AC P/D,FEC D 联合:TA,TAC 其他的或生物反应调节剂 卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱 生物靶向治疗与化疗策略结合治疗决策树手术可手术乳腺癌（I-III期）局部晚期病人：IIIA(除T3,N1,M0),IIIB-IIIC I-IIIA(仅T3,N1,M0)选择仅含蒽环类方案选择仅含紫杉类方案 选择同时含紫杉类和蒽环类方案*根据分期（肿瘤大小和淋巴结转移）、分子分型、年龄等情况评估复发风险（2007年St.Gallen制定的
15、复发风险等级划分权威性和影响力很大）低危患者 IIB以下 淋巴结阴性中中高危人群 IIB以上 淋巴结阳性（3个转移）年轻（1CM、有高危因素需完成剩余疗程疾病诊断疾病治疗类别选择 原位癌 浸润性癌中分期很早(I期),没有高危因素(没有淋巴转移、年龄70岁)的Luminal A不需要术后辅助化疗温州市中医院温州市中医院温州市中医院温州市中医院序贯VS联合哪种给药方式更好周疗/剂量密集VS传统3周哪种给药方案更优lBCIRG005：序贯联合lBCIRG001：联合方案血液学毒性大，增加远期心衰风险lE1199/C941：周疗/剂量密集传统3周lNSABP B38：剂量密集 传统3周2013年最新版
16、乳腺癌NCCN指南辅助治疗方案中l紫杉醇每周/密集双周方案依然为优选方案l含多西他赛方案（TAC)已由优选方案降为其他方案温州市中医院温州市中医院3.乳腺癌的内分泌治疗内分泌内分泌治疗治疗1、乳腺癌的内分泌治疗是指通过药物或内分泌腺体的切除调整乳腺癌患者体内的雌激素水平，阻止肿瘤细胞的生长繁殖，达到抗肿瘤作用。2、主要针对ER和（或）PR受体阳性的患者。3、内分泌的治疗时间为5年，但最新报道三苯氧胺内分泌治疗10年较5年获益更大。温州市中医院温州市中医院内分泌内分泌药物选择药物选择绝经前绝经前雌激素受雌激素受体拮抗剂体拮抗剂绝经后绝经后芳香化酶芳香化酶抑制剂抑制剂3.乳腺癌的内分泌治疗 三苯氧
17、胺三苯氧胺 法乐通法乐通 诺雷德诺雷德阿那曲唑（瑞宁得）阿那曲唑（瑞宁得）来曲唑（弗隆）来曲唑（弗隆）依西美坦（阿诺新）依西美坦（阿诺新）温州市中医院温州市中医院NCCN指南：自然人群绝经的判断标准双侧卵巢双侧卵巢切除术后切除术后年龄年龄 60岁岁且在没有化疗和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血FSH（卵泡刺激素）及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年龄60岁的停经患者，必须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围温州市中医院温州市中医院治疗前子宫不完整或子宫切除、卵巢保留的患者，如何判断绝经？年龄年龄*（岁）（岁）治疗后闭经时间治
18、疗后闭经时间激素水平测定激素水平测定50化疗后满1年并且1年内至少连续3次测定E2及FSH水平均达到绝经后水平45-50化疗后满2年并且2年内测定E2及FSH水平至少连续3次均达到绝经后水平45年龄45岁者，由于卵巢功能恢复的概率较大，原则上不使用本标准。上述标准中，年龄可参考患者家族女性平均停经年龄做出个例调整。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国癌症杂志.2011:21(5):418-420.温州市中医院温州市中医院内分泌治疗内分泌治疗他莫西芬他莫西芬诺雷得诺雷得AI子宫内膜癌子宫内膜癌血栓性疾病血栓性疾病潮热、盗汗等潮热、盗汗等类围绝经期综合征类围绝经期综合征骨质疏松骨质疏松内分泌治疗不良
19、反应温州市中医院温州市中医院乳腺癌类围绝经综合征（脏燥）病因病机可概括如下：1.肾虚2.肝郁3.心肾 失调 4.脾胃 虚弱温州市中医院温州市中医院内分泌治疗不良反应 骨丢失和骨质疏松：是长期服用芳香化酶抑制剂（AI）最需要关注的不良反应。于世英.长期服用芳香化酶抑制剂的不良反应处理.第三届中国肿瘤内科大会论文集.2009;198-200.温州市中医院温州市中医院骨丢失和骨质疏松发生的机理增加了骨增加了骨质疏松及质疏松及骨折风险骨折风险骨量减少骨量减少骨丢失骨丢失手术骨骼代骨骼代谢失衡谢失衡雌激素雌激素剥夺剥夺AI此外，一些抗肿瘤治疗如乳腺癌化疗、卵巢切除术、药物或放疗去除卵巢功能也会加重骨量丢
20、失和骨质疏松。温州市中医院温州市中医院骨密度检测 指南建议骨质疏松高危患者定期监测骨密度指南建议骨质疏松高危患者定期监测骨密度 乳腺癌长期接受AI治疗的绝经后患者、辅助化疗后出现早期卵巢功能衰竭的绝经前患者，发生骨丢失或骨质疏松的风险明显增加，相应地导致骨折风险增加。骨密度较低的患者，骨密度较低的患者，每年每年监测监测一次一次骨密度，骨密度，对骨密度正常者，对骨密度正常者，每每2-52-5年监测一次年监测一次。温州市中医院温州市中医院骨密度评价标准 WHO推荐双能推荐双能X线吸收法测定骨密度，测量部位线吸收法测定骨密度，测量部位是是腰椎腰椎1-4和股骨颈和股骨颈，测量，测量T值来评价骨密度。值
21、来评价骨密度。腰椎股骨颈T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差温州市中医院温州市中医院 预防与治疗骨质疏松的目标预防与治疗骨质疏松的目标：是防止骨量进一步减少、避免发生骨折。骨质疏松症的防治措施骨质疏松症的防治措施：调整生活方式调整生活方式：摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，适当户外锻炼，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢药物，防跌倒。骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂：每日补充钙剂800-1000mg，补充维生素D的剂量为400-800IU(10-20g)/日。双磷酸盐类药物治疗双磷酸盐类药物治疗：选用阿仑磷酸盐、氯膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸盐。骨质疏松的预防温州市中医院温州市中医
22、院 如果已出现骨量减少如果已出现骨量减少(骨密度测定骨密度测定-2.5-2.5T T-1)-1)：应该积极调整生活方式 补充钙剂和维生素D 避免进一步加重成为骨质疏松症 对已发生骨质疏松症对已发生骨质疏松症(骨密度测定骨密度测定T T-2.5)-2.5)或已发或已发生过骨折的患者生过骨折的患者：考虑给予双膦酸盐类药物治疗 注意调整生活方式 补充钙剂和维生素D 避免发生骨折骨质疏松的治疗温州市中医院温州市中医院4.乳腺癌的放疗 放疗放疗乳腺癌的放疗是应用高能射线杀死癌细胞。放疗主要适应症有：1、腋窝淋巴结阳性数=1个或大小=3cm；2、原发灶病变5cm或多中心病灶；3、肿瘤浸润到皮肤、皮肤淋巴管
23、或胸肌筋膜；4、保乳患者。温州市中医院温州市中医院5.乳腺癌的生物靶向治疗 靶向治疗靶向治疗1、靶向药物治疗就是使药物瞄准肿瘤部位，在局部保持相对高的浓度，延长药物作用时间，提高对肿瘤的杀伤力，而对正常组织细胞影响较小。2、主要是针对HER-2高表达的患者，最为成熟和经典的是靶向HER-2的赫赛汀。温州市中医院温州市中医院主动免疫主动免疫被动免疫被动免疫过继性免过继性免疫治疗疫治疗方式：肿瘤疫苗、卡介苗、细胞因子方式：肿瘤疫苗、卡介苗、细胞因子特点：免疫调节剂的使用，费用昂贵特点：免疫调节剂的使用，费用昂贵方式：双特异性抗体治疗、方式：双特异性抗体治疗、LAK细胞细胞特点：特异性肿瘤抗原的发现
24、和筛选困难特点：特异性肿瘤抗原的发现和筛选困难方式：从对特定肿瘤抗原有免疫力的人所得方式：从对特定肿瘤抗原有免疫力的人所得到的免疫活性细胞或其产物，输给病人，可到的免疫活性细胞或其产物，输给病人，可使病人的淋巴样细胞获得同样性质的免疫力，使病人的淋巴样细胞获得同样性质的免疫力，从而阻止体内肿瘤的生长。从而阻止体内肿瘤的生长。6.乳腺癌的细胞免疫治疗温州市中医院温州市中医院7.乳腺癌的中医药治疗 中药治疗中药治疗1、中药服用时间的长短，主要取决于患者服用中药的目的和个人情况。2、临床上服用中药主要有3种情况：配合放、化疗：为减轻放化疗的不良反应，帮助患者顺利完成这一特殊阶段；巩固疗效；维持治疗：
25、放化疗结束的全身调理以及减轻内分泌治疗的不良反应。温州市中医院温州市中医院晚期患者常以对症治疗为主，治疗的目的是减轻痛苦，维持生命，中药有不可抵挡的作用中药中的抗癌药物：猫爪草、半枝莲、白花蛇舌草、灵芝、女贞子等注意：乳腺癌患者不宜用枸杞、人参、当归等有雌激素样作用的中药。温州市中医院温州市中医院Part 3乳腺癌的复发转移乳腺癌的复发转移温州市中医院温州市中医院三、乳腺癌复发转移的因素 乳腺癌的复发转移乳腺癌的复发转移肿瘤的恶性程肿瘤的恶性程度度免免疫疫组组化化 分分期期 免疫力低下免疫力低下温州市中医院温州市中医院三、乳腺癌复发转移的因素最有价值及最有价值及稳定的因素稳定的因素腋下淋巴结转
26、移状态腋下淋巴结转移状态肿瘤的大小肿瘤的大小通常符合要求的淋巴结清扫应至少切除10个淋巴结。受侵淋巴结的数越多，患者的生存率越低，复发率则越高。肿瘤大小与最终转移概率是线性对数关系。肿瘤直径大于 5cm 患者的复发风险高于肿瘤直径2cm 者。温州市中医院温州市中医院三、乳腺癌的复发转移1、总复发风险图显示乳腺癌患者的年复发风险曲线呈现双峰型，分别出现在术后的第 2 年和第 5 年，且以前者峰值较高。温州市中医院温州市中医院三、乳腺癌的复发转移2、不同腋下淋巴结转移状态患者的年复发风险。由图 2 可见，有腋下淋巴结转移的乳腺癌患者其年复发风险曲线也呈明显双峰，且以术后第 2 年的峰值较高，峰值为
27、 1.9%。温州市中医院温州市中医院三、乳腺癌的复发转移3、不同肿瘤大小乳腺癌患者的年复发风险(图3)。肿瘤直径大于 5cm 的患者其术后年复发风险亦呈明显双峰，高峰出现在术后第二年，峰值为 2.5%。温州市中医院温州市中医院4、不同淋巴结转移状态与肿瘤大小患者的年复发风险(图 4)。有淋巴结转移且肿瘤直径大于 5cm的患者年复发风险更高，达到 6.1%，出现了叠加效应，且在第二年及第三年均出现了高峰，而无淋巴结转移且肿瘤直径小于 2cm 患者的年复发风险相对平坦，未观察到双峰型。三、乳腺癌的复发转移温州市中医院温州市中医院三、乳腺癌复发转移部位一般来说，乳腺癌常见一般来说，乳腺癌常见的转移部
28、位依次为肺及的转移部位依次为肺及胸膜、骨骼、皮肤软组胸膜、骨骼、皮肤软组织、肝、脑。织、肝、脑。肺为乳腺癌最常见的转移部位，肺为乳腺癌最常见的转移部位，开始表现为干咳，对抗生素治开始表现为干咳，对抗生素治疗无效。疗无效。胸膜转移一般表现为胸腔积水胸膜转移一般表现为胸腔积水骨转移也很常见，一般以胸椎、骨转移也很常见，一般以胸椎、腰椎骨盆及肋骨多见，表现为骨腰椎骨盆及肋骨多见，表现为骨骼疼痛骼疼痛骨转移也很常见，一般以胸椎、骨转移也很常见，一般以胸椎、腰椎骨盆及肋骨多见，表现为骨腰椎骨盆及肋骨多见，表现为骨骼疼痛骼疼痛温州市中医院温州市中医院三、乳腺癌的复发转移 综合治疗综合治疗 定期复查定期复查
29、 持续抑制持续抑制 全程管理全程管理关键在于关键在于2013年12月4日阳性乳腺癌新进展专家研讨会温州市中医院温州市中医院.持续抑制持续抑制 全程管理全程管理主旨是对主旨是对HER2HER2阳性的乳腺癌患者，需阳性的乳腺癌患者，需要有一个持续抗要有一个持续抗HER2HER2治疗的理念，同治疗的理念，同时也需要一个全程管理的模式。时也需要一个全程管理的模式。乳腺癌术后治疗中，无论是放疗、化疗、乳腺癌术后治疗中，无论是放疗、化疗、内分泌治疗、靶向还是中药治疗都应坚持内分泌治疗、靶向还是中药治疗都应坚持持续抑制肿瘤细胞理念和全程管理的模式。持续抑制肿瘤细胞理念和全程管理的模式。早期干预争取治愈，复发
30、转移后也及时合理早期干预争取治愈，复发转移后也及时合理的评估、全程管理，争取让患者在改善生活的评估、全程管理，争取让患者在改善生活质量的同时，尽可能的延长生命。质量的同时，尽可能的延长生命。温州市中医院温州市中医院三、乳腺癌的复发转移 自我检查自我检查每月应对健侧乳房自查，发现异常及时就诊 定期复查定期复查 出院1-2年应每三个月复查一次 3-5年者每半年复查一次 五年以后可以一年复查一次 复查项目复查项目 医生会根据病情来确定检查的项目，包括B超、胸片、乳腺钼靶片、骨扫描（ECT）、心电图、三大常规+OB、生化类、肿瘤标志物、性激素等温州市中医院温州市中医院Part 4检查与术后患肢水肿检查
31、与术后患肢水肿温州市中医院温州市中医院1.钼靶检查 乳腺钼靶乳腺钼靶X X线：线：一种低剂量乳腺X光拍摄乳房的技术 乳腺钼靶乳腺钼靶X X线意义：线意义：清晰显示乳腺各层组织；可以发现乳腺增生；各种良恶性肿瘤；乳腺组织结构紊乱；特别是临床不可能触及，以微小钙化簇为唯一表现的早期乳腺癌；温州市中医院温州市中医院1.钼靶检查 乳腺钼靶乳腺钼靶X X线上异常情况线上异常情况：钙化 肿物 结构扭曲 其他征象 钼靶钼靶X X线诊断疾病的方式线诊断疾病的方式 病变的形状（类圆形、分叶状、星状、毛刺证、不规则等）；肿块边界（清晰、模糊）伴随征象（乳头凹陷、皮肤增厚等）钙化（大小、分布、形态、密度、数量等）温
32、州市中医院温州市中医院2.PET检查 对肿瘤进行早期诊断和鉴别诊断；对肿瘤进行早期诊断和鉴别诊断；寻找肿瘤原灶；寻找肿瘤原灶；监测肿瘤有无复发和转移；监测肿瘤有无复发和转移；对肿瘤进行分期和再分期；对肿瘤进行分期和再分期；指导和确定肿瘤的治疗方案，并能做出评价疗效。指导和确定肿瘤的治疗方案，并能做出评价疗效。温州市中医院温州市中医院3.淋巴水肿淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的后遗症，水肿可引起肩关节活动受限、肢体乏力等上肢功能障碍，以及麻木、疼痛等感觉异常，从而严重影响患者的生活质量。温州市中医院温州市中医院淋巴水肿发生机理：因腋窝手术和/或放射治疗后，腋窝淋巴组织的正常结构遭受破坏，使上肢淋巴液
33、回流障碍而积聚于皮下组织中，从而形成了上肢的肿胀,其性质上属于淋巴水肿。危害：淋巴水肿一旦发生，往往产生自行加重的恶性循环，形成淋巴管炎和蜂窝织炎，加重淋巴管的硬化和梗阻，于是恶性循环愈发加剧。3.淋巴水肿温州市中医院温州市中医院 轻度水肿：患侧上肢周径比对侧上肢周径长3cm 中度水肿：患侧上肢周径比对侧上肢周径长3-5cm 重度水肿：患侧上肢周径比对侧上肢周径长5cm3.淋巴水肿的判定2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范.温州市中医院温州市中医院3.科学预防淋巴水肿 保持患侧皮肤清洁；不在患肢手臂上进行抽血、输液等有创性操作；洗涤时戴宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬
34、；衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。温州市中医院温州市中医院3.科学预防淋巴水肿患肢能负重吗？乳腺癌术后患者应避免负重：避免提、拉、推过重的物品；避免从事重体力劳动 避免从事较剧烈的体育活动。温州市中医院温州市中医院3.已经发生上肢水肿怎么办？临床上一旦发生上肢水肿，通常采取综合物理治疗的方法 综合物理治疗是指根据患者的年龄、病史、生活环境、淋巴水肿的阶段及是否存在其他合并症等因素，多角度指导患者的治疗，包括徒手淋巴导液法、弹力绷带压迫法。一般治疗分为两个阶段：第一阶段为集中治疗阶段，时间约为1个月，患者病情会得到快速改善；第二阶段为淋巴水肿减轻状态的维持阶段，浮肿减轻较为缓慢，需要坚持长期治疗。发生水肿的患者一般需要长期治疗，因此需为患者做好发生水肿的患者一般需要长期治疗，因此需为患者做好心理辅导，使其树立战胜疾病的信心，并且尽量取得家心理辅导，使其树立战胜疾病的信心，并且尽量取得家人的帮助和支持。人的帮助和支持。温州市中医院温州市中医院3.不同程度上肢水肿自我护理 轻度或中度淋巴水肿：抬高手臂；沿淋巴走向自下而上向心性按摩；做手臂功能恢复训练；戴弹力袖套。重度淋巴水肿：戴弹力袖套；物理治疗。如果手臂出现变红或异常硬等症状，或者水肿严重时如果手臂出现变红或异常硬等症状，或者水肿严重时应考虑有感染发生，应抗感染及对症处理。应考虑有感染发生，应抗感染及对症处理。
