1、急性失血性贫血的诊疗急性失血性贫血的诊疗-平原地区贫血标准平原地区贫血标准男男女女HbHb（g/Lg/L）120120110(110(孕孕妇妇100)100)HctHct0.400.400.350.35RBCRBC4.04.03.590g/LHb90g/L，症状轻微，症状轻微 中度：中度：Hb6090g/LHb6090g/L，体力劳动时心慌气短，体力劳动时心慌气短 重度：重度：Hb3059g/LHb3059g/L，休息时心慌气短，休息时心慌气短 极重度：极重度：Hb30g/LHb30g/L，常合并贫血性心脏病，常合并贫血性心脏病-病因及病因及发发病机理病机理临临床疾病床疾病形形态学态学1 1红
2、细胞生成减少红细胞生成减少HSCHSC增生和分化异常增生和分化异常AAAA、MDSMDS、CDACDA正细胞性贫血正细胞性贫血骨髓被异常组织浸润骨髓被异常组织浸润白血病、白血病、MMMM、MLML、MHMH、转移癌、转移癌正细胞性贫血正细胞性贫血细胞成熟障碍细胞成熟障碍MAMA、IDAIDA、MDSMDSRASRAS大细胞性贫血大细胞性贫血小细胞性贫血小细胞性贫血2 2红细胞破坏过多红细胞破坏过多红细胞内在缺陷红细胞内在缺陷红细胞膜异常（红细胞膜异常（PNHPNH、遗传性球形红细、遗传性球形红细胞增多症）胞增多症）红细胞酶缺陷（红细胞酶缺陷（G G6 6PDPD缺乏）缺乏）血红蛋白异常（血红蛋
3、白异常（HbHb病、海洋性贫血）病、海洋性贫血）卟啉病卟啉病正细胞性贫血正细胞性贫血小细胞性贫血小细胞性贫血红细胞外在因素红细胞外在因素免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血机械性溶血性贫血机械性溶血性贫血正细胞性贫血正细胞性贫血3 3失血失血急性失血性贫血急性失血性贫血慢性失血性贫血慢性失血性贫血正细胞性贫血正细胞性贫血小细胞性贫血小细胞性贫血-失血性贫血失血性贫血 直接由失血引起的贫血称为失血性贫血。临床上按失血的速度分为急性和慢性失血性贫血。影响贫血临床表现的因素有：贫血的程度 贫血的速度 机体对缺氧的适应和代偿能力 机体的活动程度 重要脏器的功能情况-病因及出血方式病因及出血方式 病因病因：
4、外伤、手术、创伤性内脏破裂、各器官病变引起的出血，如支气管扩张、肺结核、肺癌、溃疡病、食管-胃底静脉曲张破裂等，出凝血障碍疾病等。出血方式出血方式：咯血、呕血、便血、鼻出血、齿龈渗血、浆膜腔内出血、组织间隙出血（主要为肌肉及关节内出血）、创伤出血等。-临床表现临床表现 低血容量性休克与失血速度有关，在同等量失血情况下，失血速度越快，则休克越严重。且休克常常可能在急性失血的几分钟内发生。低血容量的临床症状除与失血的速度和量有关外，还与病人是否同时有其他疾病、心血管状态及年龄等有关。-诊断标准诊断标准有明确的急性失血病史和临床表现 1贫血发生于急性失血后较短时间内 2达到贫血的诊断标准 3已有贫血
5、者短时间内因失血HgB下降超过20g/L4急性失血停止23天后，贫血不再进一步加重，甚至可自行恢复 5-诊断要点诊断要点如何早期发现出血？突发的休克、低血压、心动过速要怀疑有内出血 突发的、无法解释的贫血 最终诊断需找到出血部位!造血增生证据如网织红增加&缺乏红细胞过度破坏的证据-鉴别诊断鉴别诊断1.急性溶血性贫血 急性失血性贫血多无红细胞破坏证据如胆红素升高等。少部分急性失血位于体腔或组织间隙失血同时伴有红细胞破坏，也可出现黄疸，但其RBC及HgB下降程度与黄疸程度不平行，且黄疸一般比溶血时为轻也无血红蛋白尿出现。-鉴别诊断鉴别诊断2.贫血伴急性感染 急性失血后贫血有时可因出血吸收产生吸收热
6、而表现为中等程度发热，若伴有WBC总数增加则需与急性感染鉴别。贫血征象逐渐明显而感染灶缺如可作为鉴别依据。-辅助检查辅助检查血小板升高血小板升高WBC升高，以升高，以NENE为为主主骨髓象幼骨髓象幼红红增生增生网织红细网织红细胞升高胞升高IBIL、LDH升高升高出血后出血后2-3天天贫贫血最重血最重实验室检查-实验室检查实验室检查1.急性失血期间或刚失血后最初几小时内，由于血容量和细胞数成比例的丢失，血管收缩，故RBC，HgB和HCT可无明显下降，有时反升高。2.出血后25小时，WBC可上升至1030109/L,以NE增加为主，伴有休克和组织缺氧者WBC增髙更显著；PLT在出血期间可减少，但停
7、止出血15分钟后PLT即会迅速增髙，甚至达1000 x109/L。WBC和PLT一般在出血后3-5天恢复正常。血红蛋白上升较缓慢，大约需68周恢复正常。WBC居高不下则可能是持续出血或出血进人体腔或并发感染。3.网织红细胞最高峰在急性失血后第810天，大多值为5%15%,一般不会超过15%30%，大致与失血量多少呈正比。持续在高水平则提示仍有出血。-其他辅助检查其他辅助检查根据患者临床表现、症状体征等，选择做X线、CT、MRI、B超、心电图等检查，协助明确有无出血及出血部位。-治疗治疗维维持循持循环稳环稳定定针对针对病因病因尽尽快止血快止血补补充血容量充血容量抗休克抗休克酌情酌情输输血血补补充
8、充铁剂铁剂纠纠正酸中毒正酸中毒电电解解质质平衡平衡-治疗治疗1.止血：针对出血病因快速、有效止血。可应用止血药物，血管加压素能有选择地减少60%70%的内脏动脉血流，通常用血管升压素加入葡萄糖或盐水中以0.20.4U/min速度静脉滴入。以及抗血纤溶芳酸、氨甲环酸、6-氨基己酸等抗纤溶药。2.补充血容量：可选用血浆、胶体（低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等）、晶体（NS、GS等),开始输液速度宜快，待血压有所回升后，根据CVP反映出的血容量和心功能情况及每小时尿量，调整输液速度和输入液体的种类。对失血性休克患者，输血是唯一迅速纠正休克的可靠手段。-治疗治疗补液控制快速补液控制补液速度补液量过多CVP
9、达到10cmH2OCVP15cmH2O目标：尿量维持在目标：尿量维持在3550ml/h3550ml/h或或0.5ml/(kgh),0.5ml/(kgh),说明肾血流灌说明肾血流灌注良好，液体量已基本满足。避免补液量过大导致肺水肿发生。注良好，液体量已基本满足。避免补液量过大导致肺水肿发生。-治疗治疗3.维持循环稳定：一般认为出血性休克用血管收缩药物无效，但为了避免长时间的低血压，在充分补充血容量的基础上，仍可考虑血管收缩剂应用。4.纠正酸中毒：休克不同阶段可出现呼碱、代酸、呼酸或混合性酸碱中毒，应测动脉血气分析，以发现低氧血症和酸中毒，根据化验结果予以纠正。5.改善贫血：加强营养，含铁饮食，必要时口服适量铁剂。在血红蛋白恢复正常后，铁剂治疗仍需继续36月，以补充体内应有的储备铁量。-预后预后经过积极治疗后，一般预后较好。-THANK YOU-
