1、 宽宽QRS心动过速病例分享心动过速病例分享分析与讨论分析与讨论枣庄市立医院急诊科枣庄市立医院急诊科 渠继来渠继来 目录目录病因与机制病因与机制VT与SVT的鉴别诊断诊断标准历程诊断标准历程aVR单导联诊断的流程 病例资料病例资料病例资料病例资料 孙某，女，孙某，女，72岁岁 因因胸骨后疼痛胸骨后疼痛4小时小时入院入院 4小时前无明显诱因出现小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样胸骨后压榨样疼痛，伴头痛、心疼痛，伴头痛、心慌、胸闷及左肩背部放射痛，慌、胸闷及左肩背部放射痛，无头晕，无憋喘，无恶心、呕吐，无大汗，无意识障碍及无头晕，无憋喘，无恶心、呕吐，无大汗，无意识障碍及肢体运动障碍。肢体运动障碍。
2、发病后自服硝酸甘油及速效救心丸后疼痛渐减轻。发病后自服硝酸甘油及速效救心丸后疼痛渐减轻。既往有既往有糖尿病病史糖尿病病史6年余，冠心病病史、曾植入年余，冠心病病史、曾植入7枚支架，枚支架，无吸烟、饮酒史，无高血压病史，无家族遗传病史。无吸烟、饮酒史，无高血压病史，无家族遗传病史。【体格检查【体格检查】T 36.1 P 159次次/分分 R 22次次/分分 BP 165/86mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，叩心界不大，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，叩心界不大，心率心率159次次/分，律齐，各瓣膜听
3、诊区未闻及病分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。理性杂音。病例资料病例资料【辅助资料辅助资料】u血生化：血生化：Na 139mmol/L，K 4.5mmol/L，CO2 26mmol/L，GLU 16.9mmol/L，BUN 6.9mmol/L，Tp82g/L，AST 26U/L，CK 33U/L，u心梗三项心梗三项 CKMB 6U/L，TNT 8.33pg/mL。u血常规：血常规：WBC 6.4109/L，N 5.0109/L。RBC5.131012/L，Hb141g/L，PLT191109/L。u心电图：未确定的心动过速，心室率心电图：未确定的心动过速，心室率159次次/分，分，律齐律
4、齐。病例资料病例资料发作时心电图发作时心电图【如何诊断如何诊断】室速室上速伴差传预激伴房颤v宽宽QRS波心动过速是内科医师，尤其是急诊室医波心动过速是内科医师，尤其是急诊室医师经常面临的一个难题，对它的正确诊断，不仅师经常面临的一个难题，对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断和进一步处理有助于治疗，且对患者的预后判断和进一步处理亦有重要意义。宽亦有重要意义。宽QRS 波心动过速（波心动过速（WCT）是）是指指QRS 波时限波时限120ms，心率，心率100bpm 的的心动过速。心动过速。VT和部分和部分SVT均可表现为均可表现为WCT，但，但两者的危害性和治疗用药大相径庭，不适当的
5、治两者的危害性和治疗用药大相径庭，不适当的治疗，可能加重患者病情。因此，及时和正确地对疗，可能加重患者病情。因此，及时和正确地对WCT进行鉴别诊断是十分重要的。尤其是掌握常进行鉴别诊断是十分重要的。尤其是掌握常规心电图的鉴别诊断方法，是心内科和急诊科医规心电图的鉴别诊断方法，是心内科和急诊科医师及时诊断和正确处理患者的基本技能。师及时诊断和正确处理患者的基本技能。其他（高钾/药物）室上速伴室内差传室上速经旁路前传（房室折返或房颤）室性心动过速起搏器室上速伴束支阻滞。宽宽QRS心动过速分类心动过速分类SVT伴束支阻滞或差传 SVT经旁路前传 VT与与SVT的鉴别诊断的鉴别诊断 病史可提供诊断线索
6、 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98 MI在先，宽QRS心动过速在后100VT AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用 ，如心律平使房扑心室率加快）病史愈长（3yrs）SVT可能性愈大【体检的价值】【体检的价值】寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”（提示房室同时收缩）S1强弱不等逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止SVT？显露房扑/房颤（心室率可减慢）显现VT的室房传导（室房逆传减少）VT与与SVT的鉴别诊断的鉴别诊断 【ECG的一般性分析的一般性分析-1】重
7、点是寻找室房分离（VT时占6075）描记12导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊”）逆行P波数量少于QRS数量 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融和波 食管导联（清晰的P波有助于鉴别）VT与与SVT的鉴别诊断的鉴别诊断ECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VA分离分离VA呈呈2：1传导传导VTVT时的心室夺获和室性融合波时的心室夺获和室性融合波Fisch C.Electrocardiography of Arrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（融和波（F）夺获（夺获（C）V1EFC 心动过速
8、频率：无价值 心动过速的规整性：房颤伴差异传导时心律明显不齐 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VT QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少 胸前QRS导联的同向性高度提示VT 左或右束支传导阻滞型形态时V1V6导联的QRS波形态ECG的一般性分析的一般性分析-2VT与与SVT的鉴别诊断的鉴别诊断胸前QRS导联的同向性束支传导阻滞型形态时V1V6导联的QRS波形态v右胸和左胸导联右胸和左胸导联QRS波的图形特点波的图形特点发作时心电图发作时心电图1991年年Brugada标准标准 2008年
9、年Vereckei方案方案（新（新AVR导联方案导联方案鉴别）鉴别）1981年年Wellens标准标准诊断标准历程诊断标准历程19881988年年KindwallKindwall标准标准诊断标准历程诊断标准历程2007年年Vereckei方案方案aVR单导联诊断的单导联诊断的4步流程步流程(2008年）年）v第一步第一步QRS波起始波为波起始波为R波波发作时心电图发作时心电图v第二步：第二步：QRS波起始波起始r或或q波波40ms发作时心电图发作时心电图v第三步：第三步：QRS波起始部有顿挫波起始部有顿挫发作时心电图发作时心电图v第四步：第四步：Vi/Vt1发作时心电图发作时心电图【怎么办怎么
10、办】宽宽QRS心动过速的处理原则（心动过速的处理原则（1）病因与诱因治疗：永远的最上策血动学不稳定：紧急电复律诊断不明者：胺碘酮（但在预激伴房颤时慎用）LV特发VT：首选维拉帕米药物治疗RV特发VT：首选艾司洛尔器质性VT：首选胺碘酮预激伴房颤：普罗帕酮禁用CCB、洋地黄、ATP等慎用胺碘酮。否则电复律。SVT伴差传：普罗帕酮，维拉帕米，胺碘酮等宽宽QRS心动过速的处理原则（心动过速的处理原则（2）程序刺激终止：对于药物无效者，食道或心内射频消融：特发性VT，少部分器质性VTICD：高危器质性患者心脏移植：终末期患者小结小结v 宽宽QRS心动过速的鉴别诊断一直是心电图领域的热点，心动过速的鉴别
11、诊断一直是心电图领域的热点，这不仅因为鉴别诊断中存在很多难点与挑战，同时对其发这不仅因为鉴别诊断中存在很多难点与挑战，同时对其发生机制作出快捷而准确的诊断有着重要的临床意义，当宽生机制作出快捷而准确的诊断有着重要的临床意义，当宽QRS 波心动过速不能经已有的标准或流程明确识别其发波心动过速不能经已有的标准或流程明确识别其发生机制时，则属于不明机制的宽生机制时，则属于不明机制的宽QRS 波心动过速。临床波心动过速。临床处理这种情况时，应当将其做为室速处理，因为将室上速处理这种情况时，应当将其做为室速处理，因为将室上速误为室速的治疗比把室速误为室上速的治疗更安全。当室误为室速的治疗比把室速误为室上速的治疗更安全。当室速被误为室上速并用静脉抗心律失常药物治疗时（例如推速被误为室上速并用静脉抗心律失常药物治疗时（例如推注异搏定），可能引起严重的低血压或使室速加快，甚至注异搏定），可能引起严重的低血压或使室速加快，甚至有恶化为室颤的危险。上述宁左勿右的处理原则虽已成为有恶化为室颤的危险。上述宁左勿右的处理原则虽已成为临床医师的共识，但稍有不慎与疏忽，仍能招致严重后果。临床医师的共识，但稍有不慎与疏忽，仍能招致严重后果。
