1、护理查房-慢性阻塞性肺疾病急性发作并发呼吸衰竭病例病情发展1.3转ICU行气管插管，呼吸机辅助通气1.4机械通气，神志转清，拔除气管插管，自主呼吸平稳，指脉氧93%，心电监护示：心率90次/分，血压120/76mmHg，自主呼吸16次/分，经鼻饲进食，转入我科1.11日13：00出现呼吸困难，血气分析PH7.36，PCO251mmHg，PO230mmHg，SO271%,于17：00再次插管，于18：00病故疾病介绍定义呼吸衰竭，简称呼衰，是由各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变及临床表现的综合征。COPD急性
2、发作（AECOPD)：患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这3种表现中的一种或几种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。呼吸衰竭的病因呼吸衰竭有几种分型?分型按血气分型：1、型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍 2、型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg，伴有PaCO2 50mmHg）。见于通气功能障碍按病程分为二型：1、急性呼衰 2、慢性呼衰按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）呼吸衰竭的发病机制（一）肺通气功能障碍（一）肺通气功能障碍 1.1.限制性通气不足：限制性通气
3、不足：吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足 呼吸肌活动障碍：重症肌无力，多发性神经炎呼吸肌活动障碍：重症肌无力，多发性神经炎 胸廓的顺应性降低：胸廓畸形，多发性肋骨骨折，胸外伤胸廓的顺应性降低：胸廓畸形，多发性肋骨骨折，胸外伤 肺的顺应性降低：肺不张，肺纤维化，肺硬变等肺的顺应性降低：肺不张，肺纤维化，肺硬变等 胸腔积液，血气胸，巨大腹内肿物，大量腹水的病人胸腔积液，血气胸，巨大腹内肿物，大量腹水的病人 2.2.阻塞性通气不足阻塞性通气不足:气道狭窄或阻塞所致的通气障碍气道狭窄或阻塞所致的通气障碍 1)1)中央性气道阻塞：指气管分叉处以上的气道阻
4、塞中央性气道阻塞：指气管分叉处以上的气道阻塞 胸外胸外:吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 胸内胸内:呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 (2)(2)外周气道阻塞外周气道阻塞:多见于多见于COPDCOPD病人呼气性呼吸困难病人呼气性呼吸困难中央气道阻塞发病机制（二）弥散功能障碍 气体通过肺泡-毛细血管膜进行交换，即弥散。影响弥散的因素如肺泡-毛细血管膜的面积、厚度、通透性、肺泡与毛细血管间的气体分压差、气体弥散力、气体与血液接触时间及气体在体液内的溶解度。当弥散功能发生改变时，由于二氧化碳弥散力比氧的弥散力大21倍，故首先表现为氧的交换障碍，产生缺氧，待病情严重，肺泡通气量严重下降时可合并有二氧化碳潴留。
5、发病机制(三)肺泡通气和血流比例（V/Q）失调 是缺氧最常见的发生机制，正常V/Q为0.8 当病变部位肺泡通气减少或全无通气，而血流未相应减少，（V/Q0.8）致使未经氧合的肺动脉血流入肺静脉，称为静脉血掺杂，类似动-静脉短路故又称功能性分流。当病变部位通气良好而血流减少（V/Q0.8）吸入气体在该区不能进行气体交换，形成无效腔通气，从而导致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；肺静肺静脉脉O2 CO2 肺动肺动脉脉O2 CO2 发病机制（四）氧耗量 氧耗量增加是加重缺O2的原因之一，发热、寒战、呼吸困难和抽搐均将增加氧耗量。寒战耗氧量可达500ml/min，严重哮喘，随着呼吸功的增加，氧耗量可为正常
6、的十几倍。氧耗量增加，肺泡氧分压下降，正常人藉助增加通气量以防止缺氧。治疗措施-氧疗氧疗纠正低氧血症减轻低氧引起的症状降低循环、呼吸系统的作功治疗措施氧疗方法根据FiO2的控制程度分：1：对没有通气障碍的病人，应用无控制性氧疗，（FiO2不需要严格控制）以达到解除低氧血症的目的。2.患有慢性肺部疾病，PaCO2 上升，呼吸中枢对CO2 的改变已不敏感，病人依赖低氧的刺激来维持其通气量时应用控制性氧疗。（严格控制FiO2）使PaO2维持在55-60mmHg SaO2为85%-95%，这样即纠正缺氧又不消除缺氧对呼吸的兴奋作用。氧疗方法根据氧浓度的高低分：1.低浓度氧疗：指FiO230%的氧疗。2
7、.高浓度氧疗：指FiO250%的氧疗。3.中浓度氧疗：指30%FiO250%的氧疗根据流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧2.高流量吸氧：氧流量4L/分的吸氧低流量系统-无控制性氧疗鼻管给氧法鼻管系一根塑料管鼻管给氧较舒适，对鼻腔无刺激，吸入气中氧浓度与氧流量有关。FiO2=21+4氧流量 鼻管及鼻咽导管吸氧吸入气中氧浓度 氧流量（L/min）吸入气中氧浓度（FiO2%）1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45 低流量系统-无控制吸氧（二）面罩给氧法在防漏的条件下，面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2 蓄积。
8、增加供氧流量，FiO2 也相应 增高，但超过8L/min，由于 储备腔固定未变，吸入气中 氧浓度很少增加,大多漏出。若需增高FiO2 超过60%，必须增加氧的储备腔，即在面罩后接一贮气羹，此种装置即部分重复呼 吸面罩。氧流量应调整至 吸气时贮气囊不塌陷为 度。面罩吸氧吸入气中氧浓度 氧流量（L/min）吸入气中氧浓度（FiO2%）面罩吸氧 56 40 67 50 78 60 加储气囊的面罩 6 60 7 70 8 80 9 90 10 99二.高流量系统-控制性氧疗进行控制性氧治疗，需要有特制的面罩，才能达到控制吸入氧的浓度。这种面罩按通气原理，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口处进入。
9、如果氧流量增加，进入空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变。其缺点是饮食、吐痰时都要去掉面罩，中断给氧，若不小心将面罩的进口封闭，会造成严重影响。文丘里面罩文丘里面罩COPD与氧疗FIO2 2 21 FIO2 2 30FIO2 2 50 PO2 45mmHgPCO2 70mmHgPO2 70mmHgPCO2 75mmHgPO2 120mmHgPCO2 90mmHg三.COPD急性发作患者应用无创正压通气无创通气的概念是指未经气管插管和气管切开进行的机械是指未经气管插管和气管切开进行的机械通气。通气。以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道
10、加以正压来改善肺泡通气。改善肺泡通气。无创正压通气的主要目的（急性）u减少插管需要u减轻呼吸肌肉负荷（RR，心率，舒适）u改善通气/氧合u稳定血流动力学u缩短ICU停留/住院时间u减少死亡率专用NPPV呼吸机BiPAP呼吸机的特点u小型、便携小型、便携u操作简单，容易使用操作简单，容易使用u强大的漏气补偿功能强大的漏气补偿功能u价格便宜价格便宜 无创通气的优点u无需插管，避免相应无需插管，避免相应的并发症的并发症误吸误吸气道出血气道出血损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织损害气道自我清洁功能损害气道自我清洁功能易导致声音嘶哑、咽喉肿痛易导致声音嘶哑、咽喉肿痛u痛
11、苦少，病人较容易耐受痛苦少，病人较容易耐受u维持气道防御、说话和吞咽功能维持气道防御、说话和吞咽功能u避免院内避免和减少镇静药用量避免院内避免和减少镇静药用量u感染的危险性感染的危险性NPPV的不足u需要病人清醒配合需要病人清醒配合u不利于气道分泌物的引流不利于气道分泌物的引流u不能完全替代气管插管不能完全替代气管插管/气管切开，漏气几乎气管切开，漏气几乎u 不可避免，通气效果不十分确切不可避免，通气效果不十分确切uNPPVNPPV相关并发症相关并发症应用NPPV的患者条件u患者清醒能合作患者清醒能合作u血流动力学稳定血流动力学稳定u较好的咳痰能力和自主呼吸能力较好的咳痰能力和自主呼吸能力u不
12、需气管插管保护不需气管插管保护(无误吸、严重消化无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰困难道出血、气道分泌物过多且排痰困难)u无影响使用鼻无影响使用鼻(面面)罩的面部创伤罩的面部创伤u能够耐受鼻能够耐受鼻(面面)罩罩NPPV绝对禁忌证u心跳或呼吸停止u合并其他重要器官功能衰竭l严重脑病严重脑病 (如：如：GCS10)GCS10)l严重上消化道出血严重上消化道出血l血流动力学不稳定或严重心律失常血流动力学不稳定或严重心律失常u气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力u误吸可能性高u面部创伤/术后/畸形u不合作应用应用NPPVNPPV的适应证的适应证急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭COPD急性发作急性发
13、作稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留术后呼吸衰竭术后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停/低通气低通气呼吸康复治疗呼吸康复治疗胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳NPPVNPPVPobert E.Hillberg and Douglas C.Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746:“Non Invasive Ventilation”进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭辅助脱机（拔管后序贯治疗）辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败或拔管失败
14、AECOPD应用无创通气的时机AECOPD早期,患者神志清楚,咯痰能力尚可,痰液引流问题并不十分突出,而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因,此时给予无创正压通气可以减少呼吸功,缓解呼吸肌疲劳若痰液引流障碍或是有效通气不能保障,则应建立人工气道进行有创通气.NPPV通气模式呼吸模式：呼吸模式：CPAPCPAP只提供恒定的压力，只提供恒定的压力，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人。人。BiPAP(PSV+PEEP)BiPAP(PSV+PEEP)IPAP：吸气相峰压与PS类似EPAP：呼气末正压与PEEP类似BiPAP呼吸机的通气模式uS S：自主呼吸模式：自主呼吸模式uT
15、T：时间控制模式：时间控制模式uS/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式uCPAPCPAP：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式 当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于即处于S S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S S模模式转向式转向T T模式，即启动时间切换的后备通气模式，即启动时间切换的后备通气PCVPCV。BiPAP呼吸机的常用参数IPAP IPAP 吸气相峰压，常用值：吸气相峰压，常用值：10-25cmH2o10-25cmH2oEP
16、AP EPAP 呼气末正压，常用值：呼气末正压，常用值：3-5cmH2o3-5cmH2oBPM/RR BPM/RR 后备通气频率后备通气频率10-2010-20次次/分分Ti Ti 后备吸气时间后备吸气时间0.8-1.2s0.8-1.2sRise Time Rise Time 压力上升时间压力上升时间NPPV基本操作程序一、病人的宣教一、病人的宣教意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。利于提高患者的应急能力。内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）和必要性，可能出现的不适感，封闭口
17、唇，放松和必要性，可能出现的不适感，封闭口唇，放松呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时的拆除方法，呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时的拆除方法，注意咳痰及漏气，及时与医务人员沟通等。注意咳痰及漏气，及时与医务人员沟通等。二、选择合适的鼻二、选择合适的鼻/面罩鼻罩面罩鼻罩鼻罩：用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。较少鼻罩：用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。较少产生憋闷感，病人容易接受和配合。死腔量较小产生憋闷感，病人容易接受和配合。死腔量较小（60ml60ml左右）。左右）。鼻罩 一次性一次性PVC鼻罩鼻罩 普通硅胶鼻罩普通硅胶鼻罩 可塑形硅胶鼻罩可塑形硅胶鼻罩（口鼻）面罩 用于不能很好配合，口腔漏气较多的病人
18、。通气效果可靠但容易导致胃肠胀气，也使排痰、进食、语言交流困难。死腔量较大（100ml左右）。口鼻口鼻充气面罩充气面罩Full Face Mask头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽下颌带下颌带一次性头带一次性头带三设置通气参数 通气压力以低水平开始为宜，以通气压力以低水平开始为宜，以BiPAPBiPAP为例，为例，IPAPIPAP从从8cmH2O8cmH2O左右，左右，EPAPEPAP从从4cmH2O4cmH2O开始，经过开始，经过10201020分钟适应过分钟适应过程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。氧浓程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。氧浓度：低流量氧度：低流量氧
19、3LPM3LPM起，高压氧起，高压氧25-30%25-30%起，一般不超过起，一般不超过50-50-60%60%。根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。四密切监测一般生命体征监测：一般状态、神志等。一般生命体征监测：一般状态、神志等。呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。循环指标：心率、血压等。循环指标：心率、血压等。呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气呼吸机通气参数：潮气量、压
20、力、频率、吸气时间、漏气量等。量等。血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2)SaO2)和动脉血气分析：和动脉血气分析：PHPH、PaCO2PaCO2、PaO2PaO2、氧合指数等。氧合指数等。不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。阻塞等。临床常见问题及处理一一.漏气漏气漏气的处理漏气的处理u鼻罩改面罩或加用下颌带鼻罩改面罩或加用下颌带u头带固定松紧适度头带固定松紧适度（以鼻翼处能插入一手指为限）（以鼻翼处能插入一手指为限）u调整鼻调
21、整鼻/面罩的大小、位置面罩的大小、位置u防止面颊塌陷（佩戴假牙等）防止面颊塌陷（佩戴假牙等）临床常见问题及处理二、人机不同步1.1.防止漏气的发生防止漏气的发生2.2.先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机三、病人不耐受三、病人不耐受1.1.耐心宣教耐心宣教2.2.起始参数设置不宜过高起始参数设置不宜过高3.3.初始通气初始通气2 24h4h内尽量安排专人看内尽量安排专人看护护4.4.病情允许时间断休息病情允许时间断休息四、胃肠胀气四、胃肠胀气原因原因正压通气（正压通气（25cm25cmH2O时有可能超过食道贲门的压时有可能超过食道
22、贲门的压力力），吞咽动作，），吞咽动作，贲贲门括约肌张力下降。门括约肌张力下降。保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力留置胃管进行胃肠减压，但留置胃管进行胃肠减压，但取下鼻取下鼻/面罩时注意不要将胃管拔面罩时注意不要将胃管拔出出临床常见问题及处理五、排痰障碍五、排痰障碍u间歇鼓励患者主动咳嗽排痰间歇鼓励患者主动咳嗽排痰u加强翻身拍背和气道湿化加强翻身拍背和气道湿化u必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激咳嗽。必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激咳嗽。六、误吸六、误吸u避免饱餐后进行无创通气避免饱餐后进行无创通气u采用头高位或半卧位采用头高位或半卧位u对意识欠佳者须严
23、密观察，一旦发现恶心呕吐、对意识欠佳者须严密观察，一旦发现恶心呕吐、呛咳症状立即停止无创通气。呛咳症状立即停止无创通气。临床常见问题及处理七、口咽干燥七、口咽干燥多见于使用鼻罩又经口漏气的病人多见于使用鼻罩又经口漏气的病人u避免漏气避免漏气u间歇喝水（间歇喝水（每天每天500ml以上）以上）u必要时使用加温湿化器必要时使用加温湿化器八、睡眠性上气道阻塞八、睡眠性上气道阻塞原因原因睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后坠等。睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后坠等。多见于多见于COPDCOPD高碳酸血症及其他意识欠佳者。高碳酸血症及其他意识欠佳者。u采用侧卧位通气采用侧卧位通气u增加增加EPAPEPAP（PE
24、EPPEEP）水平）水平该病人的护理问题 气体交换受损 清理呼吸道无效 组织灌注异常 活动受限 睡眠型态改变该病人插管时及插管后还会出现哪些并发症？出血感染（如呼吸机相关性肺炎）损伤气道呼吸性碱中毒水、电解质紊乱循环功能障碍气压伤（如气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿）该病人插管后应采取哪些护理措施?评估病人全身情况(生命体征、饱和度、意识、两侧肺部情况、胸廓起伏情况、皮肤、心理状况等)呼吸机模式和参数血气分析痰液的颜色和性状抗生素及呼吸兴奋的使用基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、叩背）保持空气流通、环境舒适和安静注意病人安全、防止坠床或自行拔管烦躁病人或人机对抗明显可用镇静药物导管护理（如鼻饲管）营养支持(高蛋白,高热量,各种维生素和微量元素饮食)机械通气护理
