1、王克芳山东大学护理学院Step3：critical appraisal of evidence随机对照试验证据评价随机对照试验证据评价Randomized controlled trial(RCT)Randomized controlled trial(RCT)研究的质量研究的质量 研究的结果研究的结果 结果的适应性结果的适应性随机对照试验是评估防治措施效果随机对照试验是评估防治措施效果的的最科学、最严谨最科学、最严谨的方法的方法RCTsRCTs中偏倚的来源和控制措施中偏倚的来源和控制措施偏倚的控制偏倚的控制随机分配随机分配隐匿分组隐匿分组盲盲 法法完全随访完全随访ITTITT分析分析盲盲 法
2、法偏倚的来源偏倚的来源选择性偏倚选择性偏倚产生于研究对象分组时产生于研究对象分组时实施偏倚实施偏倚产生于提供干预的过程产生于提供干预的过程减员偏倚减员偏倚产生于随访过程产生于随访过程测量性偏倚测量性偏倚产生于结果测量分析产生于结果测量分析研究的质量研究的质量 是否采用了真正的随机分组？是否采用了真正的随机分组？是否采取了分组隐匿（是否采取了分组隐匿（allocation concealmentallocation concealment）？）？治疗和随访过程中是否采取了盲法？治疗和随访过程中是否采取了盲法？除试验治疗外，两组的其他治疗和测量是否相同？除试验治疗外，两组的其他治疗和测量是否相同？
3、病人的随访是否完整，失访率多高？病人的随访是否完整，失访率多高？资料分析是否采用了维持原分组分析？资料分析是否采用了维持原分组分析？研究的质量研究的质量 是否采用了随机分组？是否采用了随机分组？随机数字法、抽签、抓阄、掷硬币都是一种随机程序随机数字法、抽签、抓阄、掷硬币都是一种随机程序随机数字法是完美可靠的随机化方法随机数字法是完美可靠的随机化方法研究的质量研究的质量 是否采用了随机分组？是否采用了随机分组？随机分组时是否采取了隐蔽分组随机分组时是否采取了隐蔽分组（allocation concealmentallocation concealment）？隐蔽分组指专人产生随机分组序列，此人不
4、参与纳入隐蔽分组指专人产生随机分组序列，此人不参与纳入观察对象，并将分组方案对所有参与研究的人员保密观察对象，并将分组方案对所有参与研究的人员保密，包括研究人员和受试者。，包括研究人员和受试者。研究的质量研究的质量 是否采用了随机分组？是否采用了随机分组？随机分组时是否采取了隐蔽分组随机分组时是否采取了隐蔽分组（allocation concealmentallocation concealment）？治疗和随访过程中是否采取了盲法？治疗和随访过程中是否采取了盲法？盲法指使受试者、干预者、资料收集者不知道病人接盲法指使受试者、干预者、资料收集者不知道病人接受的是什么治疗的方法。受的是什么治疗的
5、方法。当结局指标是主观评价指标时盲法尤为重要当结局指标是主观评价指标时盲法尤为重要除一些十分客观指标外（死亡、仪器自动监测）尽可除一些十分客观指标外（死亡、仪器自动监测）尽可能采用收集资料人员盲法能采用收集资料人员盲法研究的质量研究的质量 是否采用了随机分组？是否采用了随机分组？随机分组时是否采取了隐蔽分组随机分组时是否采取了隐蔽分组（allocation concealmentallocation concealment）？治疗和随访过程中是否采取了盲法？治疗和随访过程中是否采取了盲法？除试验治疗外，两组的其他治疗是否相同？除试验治疗外，两组的其他治疗是否相同？试验组额外接受了有利的治疗，就
6、会夸大试验措施的试验组额外接受了有利的治疗，就会夸大试验措施的效果，称为干扰（效果，称为干扰（co-interventionco-intervention）对照组额外地接受了试验治疗或其他有利的治疗，就对照组额外地接受了试验治疗或其他有利的治疗，就会夸大对照治疗的效果，称为沾染（会夸大对照治疗的效果，称为沾染（contaminationcontamination）研究的质量研究的质量 是否采用了随机分组？是否采用了随机分组？随机分组时是否采取了隐蔽分组随机分组时是否采取了隐蔽分组（allocation concealmentallocation concealment）？治疗和随访过程中是否采
7、取了盲法？治疗和随访过程中是否采取了盲法？除试验治疗外，两组的其他治疗是否相同？除试验治疗外，两组的其他治疗是否相同？病人的随访是否完整，失访率多高？病人的随访是否完整，失访率多高？失访是指在试验某一点上，需要测定病人的结局时，失访是指在试验某一点上，需要测定病人的结局时，却不能找到该病人。失访的可能原因：却不能找到该病人。失访的可能原因：出现不良反应，不愿意继续接受干预，或者死亡出现不良反应，不愿意继续接受干预，或者死亡 症状缓解，不愿意继续接受干预症状缓解，不愿意继续接受干预 失去联系（搬家、更换电话）失去联系（搬家、更换电话）研究的质量研究的质量 是否采用了随机分组？是否采用了随机分组？
8、随机分组时是否采取了隐蔽分组随机分组时是否采取了隐蔽分组（allocation concealmentallocation concealment）？治疗和随访过程中是否采取了盲法？治疗和随访过程中是否采取了盲法？除试验治疗外，两组的其他治疗是否相同？除试验治疗外，两组的其他治疗是否相同？病人的随访是否完整，失访率多高？病人的随访是否完整，失访率多高？资料分析是否采用了维持原分组分析？资料分析是否采用了维持原分组分析？也称为干预意向分析，即必须纳入随机分配的所有病人也称为干预意向分析，即必须纳入随机分配的所有病人RCT质量评价的质量评价的Jadad 量表量表记分为记分为1 15 5分（分（2
9、2分：低质量，分：低质量，3 35 5分：高质量）分：高质量）随机化方法随机化方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法(2(2分分)不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法(1(1分分)不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化(0(0分分)盲法：盲法：恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2(2分分)不详试验称为双盲法，但未交代具体的方法不详试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1(1分分)非盲法未采用双盲法或盲的
10、方法不恰当非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当(0(0分分)失访与退出：失访与退出：具体描述了撤除与退出的数量和理由具体描述了撤除与退出的数量和理由(1(1分分)未报告撤除或退出的数目或理由未报告撤除或退出的数目或理由(0(0分分)随机化隐藏随机化隐藏(2,1,0)(2,1,0)(一一)CochraneCochrane循证医学中心的标准循证医学中心的标准(2011)(RCT)评价项目评价项目评价结果评价结果1.随机顺序的产生偏倚风险高 偏倚风险低 不清楚2.对随机方案的分配隐藏偏倚风险高 偏倚风险低 不清楚3.对研究对象及干预者施盲偏倚风险高 偏倚风险低 不清楚4.对结果测评者施盲偏倚风险高 偏
11、倚风险低 不清楚5.结局指标数据的完整性(失访）偏倚风险高 偏倚风险低 不清楚6.选择性报告结果的可能性偏倚风险高 偏倚风险低 不清楚7.其他方面的偏倚来源偏倚风险高 偏倚风险低 不清楚(二二)澳大利亚澳大利亚JBIJBI循证实践中心循证实践中心(2008)(RCT)评价项目评价项目评价结果评价结果1.是否真正采用了随机分组方法是否真正采用了随机分组方法是是 否否 不清楚不清楚2.是否对研究对象实施了盲法是否对研究对象实施了盲法是是 否否 不清楚不清楚3.是否对分组者采用了分配隐藏是否对分组者采用了分配隐藏是是 否否 不清楚不清楚4.是否描述了失访对象的结局，并纳入分析是否描述了失访对象的结局
12、，并纳入分析是是 否否 不清楚不清楚5.是否对结果测评者实施了盲法是否对结果测评者实施了盲法是是 否否 不清楚不清楚6.试验组与对照组在基线时是否具有可比性试验组与对照组在基线时是否具有可比性是是 否否 不清楚不清楚7.除要验证的措施外，各组其他措施是否相除要验证的措施外，各组其他措施是否相同同是是 否否 不清楚不清楚8.是否用相同方式对各组结局指标进行测评是否用相同方式对各组结局指标进行测评是是 否否 不清楚不清楚9.结果测评方法是否可信结果测评方法是否可信是是 否否 不清楚不清楚10.资料分析方法是否恰当资料分析方法是否恰当是是 否否 不清楚不清楚(三三)英国牛津大学循证医学中心英国牛津大
13、学循证医学中心(RCT)评价项目评价项目评价结果评价结果1.是否采用了随机分组方法是否采用了随机分组方法是是 否否 不清楚不清楚2.各组在基线时是否具有可比性各组在基线时是否具有可比性是是 否否 不清楚不清楚3.除了要验证的干预措施外，各组接受除了要验证的干预措施外，各组接受 的其他治疗和护理措施是否相同的其他治疗和护理措施是否相同是是 否否 不清楚不清楚4.是否对研究对象及结果测评者采取了是否对研究对象及结果测评者采取了 盲法盲法是是 否否 不清楚不清楚5.是否将所有入选的研究对象均纳入结是否将所有入选的研究对象均纳入结 果分析中果分析中是是 否否 不清楚不清楚研究结果研究结果治疗效果的大小
14、治疗效果的大小 通常采用指标比较两组之间危险度的差别通常采用指标比较两组之间危险度的差别相对危险度（相对危险度（RRRR）相对危险度减少（相对危险度减少（RRRRRR）绝对危险度减少（绝对危险度减少（ARR)ARR)需治人数（需治人数（NNTNNT）随机对照试验评价举例随机对照试验评价举例 注射用硫酸头孢噻利治疗急性细菌性感染随机注射用硫酸头孢噻利治疗急性细菌性感染随机对照试验对照试验中国临床药理学杂志，中国临床药理学杂志，20092009，2525（3 3）：）：195-120195-120 1,3,5,7 1,3,5,7组：组：研究的质量评价研究的质量评价 9,11,2,4 9,11,2,
15、4组：研究结果组：研究结果 6,8,10 6,8,10组：适用性组：适用性研究的质量研究的质量 是否采用了真正的随机分组及分组隐匿？是否采用了真正的随机分组及分组隐匿？否。本文作者在对象与方法中并未提到具体的随机否。本文作者在对象与方法中并未提到具体的随机方法及是否随机隐藏。方法及是否随机隐藏。组间的基线状态是否可比？组间的基线状态是否可比？是。两组年龄、性别、体重、疗程、疾病严重程度是。两组年龄、性别、体重、疗程、疾病严重程度相当，两组具有可比性（相当，两组具有可比性（P0.05P0.05）治疗和随访过程中是否采取了盲法？治疗和随访过程中是否采取了盲法？单盲，但未提及对谁盲法。单盲，但未提及
16、对谁盲法。除试验治疗外，两组的其他治疗和测量是否相同？除试验治疗外，两组的其他治疗和测量是否相同？是。是。研究质量研究质量 病人的随访是否完整，失访率多高？病人的随访是否完整，失访率多高？否。本试验入组病例共否。本试验入组病例共244244例，共淘汰病例例，共淘汰病例4 4例，试例，试验组验组3 3例，对照组例，对照组1 1例，其中因药物过敏反应退出者例，其中因药物过敏反应退出者2 2例，因年龄不符合要求退出为例，因年龄不符合要求退出为2 2例。完成病例例。完成病例240240例例。资料分析是否采用了维持原分组分析？资料分析是否采用了维持原分组分析？没有采用维持原分组资料分析没有采用维持原分组
17、资料分析研究结果研究结果结果显示国产注射用硫酸头孢噻利组与注射用头孢他啶组的临床结果显示国产注射用硫酸头孢噻利组与注射用头孢他啶组的临床痊愈率、临床有效率、两组细菌阳性率、治疗后细菌清除率各对痊愈率、临床有效率、两组细菌阳性率、治疗后细菌清除率各对应指标差异无统计学意义应指标差异无统计学意义(P0.05)(P0.05)。说明两药临床效果相仿。进。说明两药临床效果相仿。进行体外抗菌活性测定，结果显示国产注射用硫酸头孢噻利与注射行体外抗菌活性测定，结果显示国产注射用硫酸头孢噻利与注射用头孢他啶比较敏感率无统计学差异（用头孢他啶比较敏感率无统计学差异（P0.05P0.05）。两组不良反应）。两组不良
18、反应发生率比较无统计学意义（发生率比较无统计学意义（P0.05P0.05），说明国产注射用硫酸头孢），说明国产注射用硫酸头孢噻利治疗常见临床感染是安全的。噻利治疗常见临床感染是安全的。结果的适用性结果的适用性1.1.研究对象的特点是否仔细描述？研究对象的特点是否仔细描述？是。作者对两组年龄、性别、体重、疗程、疾是。作者对两组年龄、性别、体重、疗程、疾病严重程度进行了描述和比较。病严重程度进行了描述和比较。2.2.治疗方法和措施是否可行？治疗方法和措施是否可行？是。作者明确说明了药物的来源和用法，观察是。作者明确说明了药物的来源和用法，观察指标等，能重复验证。同时由于给药方便，副指标等，能重复验
19、证。同时由于给药方便，副作用不严重，易于被接受和推广。作用不严重，易于被接受和推广。评价结论评价结论 本研究样本量较大，属于随机对照试验，设计方案选本研究样本量较大，属于随机对照试验，设计方案选择好，纳入和排除标准明确，两组可比性较强，较好择好，纳入和排除标准明确，两组可比性较强，较好的避免了一些选择性偏倚。病人的依从性较好，随访的避免了一些选择性偏倚。病人的依从性较好，随访率较高，结果较为真实、可信，且方便可行。率较高，结果较为真实、可信，且方便可行。但是，本研究采用的是单盲，加之没有说明随机方法但是，本研究采用的是单盲，加之没有说明随机方法以及是否随机隐藏，也没有报告以及是否随机隐藏，也没
20、有报告ITTITT分析结果，因此也分析结果，因此也存在一定的不足。存在一定的不足。Jadad评分：评分：3-4分分-为提高为提高RCTRCT的报告质量，加拿大的报告质量，加拿大CONSORTCONSORT小小组组19951995年出台年出台CONSORTCONSORT声明，提出声明，提出RCTRCT应报告应报告的信息清单和描述受试者流动的流程图。的信息清单和描述受试者流动的流程图。-20102010年进行了更新年进行了更新规范规范-CONSORTCONSORT声明对声明对RCTRCT的报告要求的报告要求Schulz KF,Altman DG,Moher D,for the CONSORT Gr
21、oup.CONSORT 2010 Statement:updated guidelines for reporting parallel group randomised trials J.BMJ 2010,340:698-702RCTRCT应报告的信息清单应报告的信息清单(CONSORT,2010)(CONSORT,2010)论文标题论文标题条目号条目号对照检查的项目对照检查的项目文题和摘要文题和摘要1a文题中能识别是随机对照试验文题中能识别是随机对照试验1b用结构式摘要概括试验设计用结构式摘要概括试验设计、方法、方法、结果和结论结果和结论引言：引言：背景和目的背景和目的2a阐述科学依据及试
22、验理由阐述科学依据及试验理由2b列出具体的研究目的和假设列出具体的研究目的和假设方法：方法：试验设计试验设计3a描述试验设计描述试验设计，受试者分配到各组的受试者分配到各组的比例比例3b试验开始后对试验方法所作的重要改试验开始后对试验方法所作的重要改变变，并说明原因并说明原因论文标题论文标题条目号条目号 对照检查的项目对照检查的项目 研究对象研究对象4a描述研究对象的入选标准描述研究对象的入选标准4b描述收集资料的场所描述收集资料的场所 干预干预5详细描述各组干预措施的细节详细描述各组干预措施的细节，以使同以使同行能够重复行能够重复，包括在何时包括在何时、如何实施的如何实施的 结局指标结局指标
23、6a界定主要和次要结局指标界定主要和次要结局指标，包括在何时包括在何时、如何测评的如何测评的6b说明试验开始后对结局指标是否有更改。说明试验开始后对结局指标是否有更改。若有，应说明原因若有，应说明原因 样本量样本量7a说明样本量是如何确定的说明样本量是如何确定的7b必要时说明中期分析和终止试验的原则必要时说明中期分析和终止试验的原则RCTRCT应报告的信息清单应报告的信息清单(CONSORT,2010(CONSORT,2010 续续)论文标题论文标题条目号条目号 对照检查的项目对照检查的项目 随机化随机化 序列产生序列产生8a描述产生随机分配序列的方法描述产生随机分配序列的方法8b描述随机化的
24、类型及任何限定的细节描述随机化的类型及任何限定的细节（如怎样分区组和各区组的样本量）（如怎样分区组和各区组的样本量）分配隐藏分配隐藏9描述执行随机分配序列的方法（如按顺描述执行随机分配序列的方法（如按顺序编码的容器或密闭的不透明信封）；序编码的容器或密闭的不透明信封）；实施干预前为隐藏分配序列所采取的措实施干预前为隐藏分配序列所采取的措施施 随机实施随机实施10说明由谁产生随机分配序列；由谁招募说明由谁产生随机分配序列；由谁招募受试者；由谁将受试者分配到各组中受试者；由谁将受试者分配到各组中RCTRCT应报告的信息清单应报告的信息清单(CONSORT,2010(CONSORT,2010 续续)
25、RCTRCT应报告的信息清单应报告的信息清单(CONSORT,2010)(CONSORT,2010)论文标题论文标题条目号条目号 对照检查的项目对照检查的项目 盲法盲法11a若实施了盲法，描述分配干预措施后若实施了盲法，描述分配干预措施后对谁设盲（如受试者、干预实施者、对谁设盲（如受试者、干预实施者、结果测评者）；是如何实施盲法的结果测评者）；是如何实施盲法的11b如有必要，描述干预措施的相似之处如有必要，描述干预措施的相似之处 统计学方法统计学方法12a描述比较各组主要和次要结局指标的描述比较各组主要和次要结局指标的统计方法统计方法12b描述附加分析方法，如亚组分析、调描述附加分析方法，如亚
26、组分析、调整分析整分析RCTRCT应报告的信息清单应报告的信息清单(CONSORT,2010)(CONSORT,2010)论文标题论文标题条目号条目号 对照检查的项目对照检查的项目结果：结果：受试者流动受试者流动 （流程图，（流程图，见下页）见下页）13a描述随机分配到各组的受试者例数，描述随机分配到各组的受试者例数，接受预期干预的例数，纳入主要结局接受预期干预的例数，纳入主要结局分析的例数分析的例数13b描述随机分组后，各组脱落和被剔除描述随机分组后，各组脱落和被剔除的例数，并说明原因的例数，并说明原因 招募受试者招募受试者14a描述招募和随访日期描述招募和随访日期14b描述中断或停止试验的
27、原因描述中断或停止试验的原因 基线资料基线资料15用表格列出每组受试者的基线数据，用表格列出每组受试者的基线数据，包括人口学资料和临床特征包括人口学资料和临床特征RCTRCT应报告的信息清单应报告的信息清单(CONSORT,2010)(CONSORT,2010)论文标题论文标题条目号条目号对照检查的项目对照检查的项目 纳入分析的纳入分析的 例数例数16描述各组纳入分析的受试者数目，描述各组纳入分析的受试者数目，以及是否按最初分组进行分析以及是否按最初分组进行分析 结局和估计值结局和估计值17a报告各组主要报告各组主要/次要结局指标的结果，次要结局指标的结果，效应估计值及精度（效应估计值及精度（
28、95%可信区间）可信区间）17b对于二分类结局指标，建议同时提对于二分类结局指标，建议同时提供相对效应值和绝对效应值供相对效应值和绝对效应值 辅助分析辅助分析18报告所做的其他分析，如亚组分析、报告所做的其他分析，如亚组分析、调整分析，指出哪些是预先设定的，调整分析，指出哪些是预先设定的，哪些是探索性的分析哪些是探索性的分析 危害危害19报告各组出现的所有不良事件或非报告各组出现的所有不良事件或非预期效应预期效应RCTRCT应报告的信息清单应报告的信息清单(CONSORT,2010)(CONSORT,2010)论文标题论文标题条目号条目号 对照检查的项目对照检查的项目讨论：讨论：局限性局限性2
29、0试验的局限性、潜在偏倚和不精确的试验的局限性、潜在偏倚和不精确的原因，及出现多种分析结果的原因原因，及出现多种分析结果的原因 可推广性可推广性21结果可推广性结果可推广性(外部效度和实用性外部效度和实用性)结果阐释结果阐释22对结果进行阐释，与其他相关证据比对结果进行阐释，与其他相关证据比较异同，并权衡获益与危害较异同，并权衡获益与危害RCTRCT应报告的信息清单应报告的信息清单(CONSORT,2010)(CONSORT,2010)论文标题论文标题条目号条目号 对照检查的项目对照检查的项目其他信息：其他信息：试验注册试验注册23试验的注册号和注册机构名称试验的注册号和注册机构名称 试验方案试验方案24可能的话，告知从何处获取完整的试可能的话，告知从何处获取完整的试验方案验方案 资助情况资助情况25基金资助和其他支持（如提供药品）基金资助和其他支持（如提供药品）的来源，资助者所起的作用的来源，资助者所起的作用
