1、n紧紧围绕医改中心工作紧紧围绕医改中心工作n关注医疗质量与医疗安全关注医疗质量与医疗安全n改进服务管理、强化护理管理改进服务管理、强化护理管理n重点考核制度、措施的落实情况重点考核制度、措施的落实情况n强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求n核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效n重点章节：质量安全管理与持续改进重点章节：质量安全管理与持续改进n重点考核：重点考核：05年以来医院日常工作情况年以来医院日常工作情况n规章制度的落实、医院质量管理情况规章制度的落实、医院质量管理情况n特别是重点疾病、病种和手术的质量
2、监测特别是重点疾病、病种和手术的质量监测n增加增加“医院社会评价医院社会评价”n追踪检查法：通过个别病人追踪追踪检查法：通过个别病人追踪n评价病人所感受的服务过程、环境设施，注评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重安全、隐私、权益以及感控重安全、隐私、权益以及感控n评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力操作规程的执行力ABCD总体评价总体评价优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格规定要求规定要求完全达到完全达到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下达标率达标率规章制度规章制度有持续改进有持续改进措施落实措施落实有监
3、管有结果有监管有结果 能有效执行能有效执行有制度、规章、有制度、规章、流程流程n第一章第一章 医院功能与任务医院功能与任务n第二章第二章 医院服务管理医院服务管理n第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进n第六章第六章 医院管理医院管理n诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种项目核对患者身份使用两种项目核对患者身份n有并遵循手术安全检查与手术风险评估制度有并遵循手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程与工作流程n有临床有临床“危急值危急值”报告制度与工作流程报告制度与工作流程n有主动报告不良事件与隐患缺陷的制度与流程有主动报告不良
4、事件与隐患缺陷的制度与流程n结合实际制定优质护理活动方案并组织实施结合实际制定优质护理活动方案并组织实施n落实责任制护理，明确护理内涵及工作规范落实责任制护理，明确护理内涵及工作规范n加强与患者沟通，给予康复或健康指导加强与患者沟通，给予康复或健康指导n严格执行身份核对制度，准确识别患者身份严格执行身份核对制度，准确识别患者身份（含（含）n严格执行在特殊情况下医务人员间有效沟通严格执行在特殊情况下医务人员间有效沟通程序，做到正确执行医嘱程序，做到正确执行医嘱n严格执行手术安全检查，防止手术患者、手严格执行手术安全检查，防止手术患者、手术部位及术式错误（含术部位及术式错误（含）n严格执行手卫生规
5、范，落实感控基本要求严格执行手卫生规范，落实感控基本要求n规范特殊药物的管理，提高用药安全规范特殊药物的管理，提高用药安全n建立临床建立临床“危急值危急值”报告制度（含报告制度（含）n防范与减少跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少跌倒、坠床等意外事件发生n防范与减少患者压疮的发生防范与减少患者压疮的发生n主动报告医疗安全（不良）事件（含主动报告医疗安全（不良）事件（含）n鼓励患者参与医疗安全管理鼓励患者参与医疗安全管理n护理管理组织：体系、制度、监督协调机制等护理管理组织：体系、制度、监督协调机制等n护理人力资源管理护理人力资源管理n岗位职责、能级对应、同工同酬岗位职责、能级对应、同工同酬n人力
6、配备、弹性调配、在职培训等人力配备、弹性调配、在职培训等n临床护理管理临床护理管理n制度、规范、标准、优质护理、危重症、输血等制度、规范、标准、优质护理、危重症、输血等n护理质量与安全管理护理质量与安全管理n分级质控、效果评价、重点环节管理分级质控、效果评价、重点环节管理n不良事件报告、质控改进、核心制度及并发症等不良事件报告、质控改进、核心制度及并发症等n特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测n手术室、新生儿、供应室、急诊手术室、新生儿、供应室、急诊n重症监护、血透中心、介入诊疗室等重症监护、血透中心、介入诊疗室等nC级标准级标准nB/A级标准级标准，除达到，除达到“C”外外n
7、C级标准级标准n有护士能力管理、监督评价和档案管理制度有护士能力管理、监督评价和档案管理制度n抽查相关人员知晓能力管理内容抽查相关人员知晓能力管理内容nB/A级级，除达到，除达到“C”外外n有实施能级管理的实例，有考核和评价有实施能级管理的实例，有考核和评价n实地检查科室依据能级管理实行责任制护理实地检查科室依据能级管理实行责任制护理n护士能级在薪酬上有所体现，有实例可查护士能级在薪酬上有所体现，有实例可查nC级标准级标准nCU、OR、ER、移植、肿瘤等护士明确技术能力、移植、肿瘤等护士明确技术能力要求，有培训和专业技术考核规定要求，有培训和专业技术考核规定n抽查人员知晓相关技术能力要求的主要
8、内容抽查人员知晓相关技术能力要求的主要内容n年资年资2年内的护士比例年内的护士比例nB/A级级，除达到，除达到“C”外外n工作工作1年的护士全部接受专业培训与技术考核年的护士全部接受专业培训与技术考核n年资年资2年内的护士比例年内的护士比例nC级标准级标准n各层护理管理部门有紧急调配人力的规定和方案各层护理管理部门有紧急调配人力的规定和方案n随机抽查护士长知晓规定的主要内容随机抽查护士长知晓规定的主要内容n有各层护理管理部门紧急调配人力的实例有各层护理管理部门紧急调配人力的实例nB/A级级，除达到，除达到“C”外外n有供紧急调配的人员储备，并有培训、考核、评价有供紧急调配的人员储备，并有培训、
9、考核、评价n对储备人员有演练，有记录对储备人员有演练，有记录nC级标准级标准n有弹性调配人力实施方案和实施效果有弹性调配人力实施方案和实施效果n在部分科室或专业实施弹性人力调配在部分科室或专业实施弹性人力调配n实地检查护士长排班原则或规定实地检查护士长排班原则或规定n实地检查护士人力安排能满足患者病情需要实地检查护士人力安排能满足患者病情需要n有为弹性调配人力做准备的技能培训制度有为弹性调配人力做准备的技能培训制度n抽查接受培训的护士对技能提升的满意度抽查接受培训的护士对技能提升的满意度nB/A级级，除达到，除达到“C”外外n全院实行弹性调配人力全院实行弹性调配人力n护士长排班能够征求护士意愿
10、护士长排班能够征求护士意愿n重点评价危重抢救及术后病人比重高、床位使重点评价危重抢救及术后病人比重高、床位使用率用率的病房，弹性排班情况的病房，弹性排班情况n访问主任、护士长对护士技能提升的满意度访问主任、护士长对护士技能提升的满意度nC级标准级标准n依据依据分级护理指导原则分级护理指导原则制定符合实际的分级护制定符合实际的分级护理制度、工作规范和标准理制度、工作规范和标准n有护理级别标识，护理级别与病情相符有护理级别标识，护理级别与病情相符n随机抽查护士知晓情况随机抽查护士知晓情况nB/A级标准级标准，除达到，除达到“C”外外n护士长、质控对分级护理工作有检查、评价和记录护士长、质控对分级护
11、理工作有检查、评价和记录n护理部对分级护理有追踪、指导和反馈，有问题与护理部对分级护理有追踪、指导和反馈，有问题与缺陷记录缺陷记录n护理部对科室落实问题整改，有成效评价记录护理部对科室落实问题整改，有成效评价记录nC级标准级标准n有优质护理活动方案及动员，现场提问有优质护理活动方案及动员，现场提问n根据患者分级确定护理服务内涵和工作标准根据患者分级确定护理服务内涵和工作标准病房开展责任制，公示护理项目及内涵病房开展责任制，公示护理项目及内涵n随机抽查护士知晓优质护理活动主要内容随机抽查护士知晓优质护理活动主要内容nB/A级标准级标准，除达到除达到“C”外外n有细化护理工作流程的实例有细化护理工
12、作流程的实例病房开展责任制，公示护理项目、内涵病房开展责任制，公示护理项目、内涵nC级标准级标准n有责任制护理的具体实施方案与管理机制有责任制护理的具体实施方案与管理机制n有实行责任制的管理制度、程序、岗位职责等有实行责任制的管理制度、程序、岗位职责等n采取护士包病人或责任小组负责患者形式采取护士包病人或责任小组负责患者形式n护士分管患者护理级别符合护士能级护士分管患者护理级别符合护士能级n实地察看每个护士平均负责实地察看每个护士平均负责个病人个病人nB/A级标准级标准，除达到，除达到C级外级外n抽查人员知晓责任制护理本部门、本岗位要求抽查人员知晓责任制护理本部门、本岗位要求n实地察看每个护士
13、平均负责实地察看每个护士平均负责病人病人n提供全面、全程、连续化的护理提供全面、全程、连续化的护理n抽查患者亲身感受及满意度抽查患者亲身感受及满意度nC级标准级标准n有检查、治疗、护理的隐私保护措施有检查、治疗、护理的隐私保护措施n向患者介绍相关检查的目的、准备及注意事项向患者介绍相关检查的目的、准备及注意事项n遵医嘱正确留取实验室检查标本，及时送检遵医嘱正确留取实验室检查标本，及时送检n实地检查护士对患者进行健康教育及康复指导实地检查护士对患者进行健康教育及康复指导nB/A级标准级标准，除达到，除达到“C”外外n实地检查健康教育覆盖率实地检查健康教育覆盖率n现场提问护士病情掌握、用药、检查、
14、心理等现场提问护士病情掌握、用药、检查、心理等nC级标准级标准n建立绩效考核制度，体现工作量、质量、满意度建立绩效考核制度，体现工作量、质量、满意度n抽查护士知晓绩效考核制度的主要内容抽查护士知晓绩效考核制度的主要内容n实地检查绩效考核与评优挂钩实地检查绩效考核与评优挂钩nB/A级标准级标准，除达到，除达到“C”外外n绩效考核以护理难度和技术要求为依据绩效考核以护理难度和技术要求为依据n实地检查绩效考核与晋升挂钩实地检查绩效考核与晋升挂钩n调查护理人员对绩效考核的满意度调查护理人员对绩效考核的满意度nC级标准级标准n根据根据“病历书写基本规范病历书写基本规范”制定本院护理文件书制定本院护理文件
15、书写标准及质量考核标准写标准及质量考核标准n无资质护士书写护理记录，需由带教签字无资质护士书写护理记录，需由带教签字 nB/A级标准级标准，除达到，除达到“C”外外n危重症护理记录体现护理重点，客观、真实、准危重症护理记录体现护理重点，客观、真实、准确，与医疗记录一致确，与医疗记录一致n采用表格式重症护理记录单或电子护理病历、电采用表格式重症护理记录单或电子护理病历、电子体温单和医嘱单子体温单和医嘱单nC级标准级标准n医院有逐步完善对护理工作的支持体系医院有逐步完善对护理工作的支持体系n药剂、器械与后勤保障支持体系初步形成药剂、器械与后勤保障支持体系初步形成n薪酬、待遇向一线护士倾斜薪酬、待遇
16、向一线护士倾斜nB/A级标准级标准，除达到，除达到“C”外外n实地检查医院的支持系统和长效激励机制实地检查医院的支持系统和长效激励机制nC级标准级标准n有护理人员名册，实行同工同酬以及相同福利待遇、有护理人员名册，实行同工同酬以及相同福利待遇、职业防护、社会保险等，有实例可查职业防护、社会保险等，有实例可查n有相应岗位职业防护制度、措施及医疗保健服务相有相应岗位职业防护制度、措施及医疗保健服务相关规定关规定n护士每年离职率护士每年离职率nB/A级标准级标准，除基本要求外，除基本要求外n护士每年离职率护士每年离职率nC级标准级标准n患者、医生、护士满意度患者、医生、护士满意度nB/A级标准级标准n患者、医生、护士满意度患者、医生、护士满意度n病人安全是中心病人安全是中心n优质护理服务是重点优质护理服务是重点n实地检查与满意度测评是主要方式实地检查与满意度测评是主要方式n注重管理的人性化、制度化、科学化注重管理的人性化、制度化、科学化n体现措施的时限性、有效性、改进性体现措施的时限性、有效性、改进性n客观、规范、准确、及时的记录必不可少客观、规范、准确、及时的记录必不可少
