1、第十六章第十六章 躯体治疗躯体治疗BB第十五章第十五章 躯体治疗躯体治疗第一节第一节 药物治疗药物治疗第一节第一节 药物治疗药物治疗 概述概述 精神药物（精神药物（psychotropic drugs）应用应用精神药物精神药物来改变来改变病态行为、思维或病态行为、思维或心境的心境的一种治疗手段。一种治疗手段。精神药物精神药物按其临床作用特点分为：按其临床作用特点分为：抗抗给患者与家属的治疗指导给患者与家属的治疗指导 药物早期的不良反应药物早期的不良反应 (如头晕、口干等如头晕、口干等)治疗起效与显效出现的时间（起效缓治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的情况）慢的情况）最早改善的症状最早改善的症
2、状常见的不良反应常见的不良反应可能的严重不良反应可能的严重不良反应服药的持续时间服药的持续时间第二节第二节 抗精神病药物抗精神病药物 抗精神病药物抗精神病药物（antipsychotic drugsantipsychotic drugs）主要作用于主要作用于治疗精神分裂症治疗精神分裂症和和其他具有其他具有精神病性症状精神病性症状的的精神障碍精神障碍一、分类一、分类第一代抗精神病药第二代抗精神病药神经阻滞剂神经阻滞剂又称又称 传统抗精神病药传统抗精神病药 典型抗精神病药典型抗精神病药 非传统抗精神病药非传统抗精神病药又称又称 非典型抗精神病药非典型抗精神病药 新型抗精神病药物新型抗精神病药物药理
3、作用与机制药理作用与机制抗精神病作用抗精神病作用 （治疗作用，多巴胺受体拮抗（治疗作用，多巴胺受体拮抗剂）：消除幻觉、妄想、思维障碍等。剂）：消除幻觉、妄想、思维障碍等。镇静作用（拮抗镇静作用（拮抗NENE受体，治疗作用与副作受体，治疗作用与副作用兼而有之）：减少激越与精神运动性兴奋（用兼而有之）：减少激越与精神运动性兴奋（镇静、嗜睡、影响认知活动）。镇静、嗜睡、影响认知活动）。不需要的作用（不良反应）：基底不需要的作用（不良反应）：基底DA DA 阻滞阻滞（EPSEPS），抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。），抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。二、作用机制二、作用机制多多 巴巴 胺胺 受体阻断受体阻断
4、5-5-羟羟 色色 胺胺 受体阻断受体阻断肾上腺素能肾上腺素能 受体阻断受体阻断胆胆 碱碱 能能 受体阻断受体阻断组组 胺胺 受体阻断受体阻断 主要主要受体阻断作用特点受体阻断作用特点：三、临床作用三、临床作用 抗精神病药物抗精神病药物治疗作用三方面治疗作用三方面抗精神病抗精神病作用作用非特异性非特异性镇静镇静作用作用预防疾病预防疾病复发复发作用作用（一）适应症与禁忌症（一）适应症与禁忌症抗精神病药的适应症抗精神病药的适应症精神分裂症：急性治疗期与预防复发精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治疗维持治疗分裂情感障碍分裂情感障碍躁狂的急性兴奋状态躁狂的急性兴奋状态精神病性抑郁的急性期治疗精神病性
5、抑郁的急性期治疗 常用抗精神病药的类别常用抗精神病药的类别传统抗精神病药传统抗精神病药(第一代，第一代，DADA拮抗为主拮抗为主)吩噻嗪类：氯丙嗪（吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)C.P.Z.)，奋乃静，三，奋乃静，三氟拉嗪等氟拉嗪等硫杂蒽类：泰尔登（硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixenechlorprothixene）丁酰苯类：氟哌啶醇丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidolhaloperidol 注射注射Substituted benzamideSubstituted benzamide：舒必利：舒必利sulpiridesulpiride非典型抗精神病药非典型抗精神病药(第二代，
6、第二代，DADA与与5-HT5-HT拮抗或多受拮抗或多受体拮抗体拮抗)：氯氮平：氯氮平(clozapine)(clozapine)，利培酮，利培酮(risperidone)(risperidone)，奥氮平，奥氮平(olanzapine)(olanzapine)，奎硫平，奎硫平(quetiapine)(quetiapine)a a 药物的选择药物的选择 b b 急性期治疗急性期治疗 c c 维持期治疗维持期治疗（二）用法和剂量（二）用法和剂量用法与用量用法与用量低剂量开始，低剂量开始，1-21-2周逐渐加至有效治疗剂量周逐渐加至有效治疗剂量急性期治疗：急性期治疗：6-86-8周周稳定巩固期治疗
7、：症状消失后保持治疗剂稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量量 3-63-6月月维持期治疗：使用维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 1/2 or 1/4 的治疗剂的治疗剂量持续量持续2 2 年以上以预防复发年以上以预防复发儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低 四、不良反应和处理四、不良反应和处理锥体外系反应锥体外系反应其他神经系统不良反应其他神经系统不良反应自主神经副作用自主神经副作用代谢内分泌的副作用代谢内分泌的副作用精神方面的副作用精神方面的副作用过过 量量 中中 毒毒不良反应与处理（一）不良反应与处理（一）锥体外系症状（锥体外系症状（EPSEPS）
8、抗胆碱药治疗抗胆碱药治疗急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼危象），（角弓反张）危象），（角弓反张）静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动减少动减少（早期）（早期）迟发性运动障碍（迟发性运动障碍（TDTD）：不自主运动、舞）：不自主运动、舞蹈样动作等蹈样动作等较少引起较少引起EPSEPS的药物的药物:氯氮平，非典型抗精氯氮平，非典型抗精神病药神病药 （晚期）（晚期）不良反应与处理（二）不良反应与处理（二）血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱血泌乳素升高：泌乳，月经
9、紊乱,男性乳房男性乳房女性化女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起)肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起奋乃静和氟哌啶醇较少引起)抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼重青光眼(除氯氮平外，其它药物较少引起除氯氮平外，其它药物较少引起)不良反应与处理（三）不良反应与处理（三）其他：其他：ECGECG异常改变（异常改变（QT QT 间期延长），体间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮
10、疹,阻塞性黄疸阻塞性黄疸,转氨酶升高转氨酶升高,癫痫发作与粒细癫痫发作与粒细胞缺乏症胞缺乏症 (后二者是氯氮平的严重不良反应后二者是氯氮平的严重不良反应)。.恶性综合征恶性综合征:一种罕见但严重的不良反应一种罕见但严重的不良反应，表现有，表现有 EPSEPS加重加重,高热高热,心悸心悸,大汗大汗,血压血压明显波动明显波动,肌肉僵硬肌肉僵硬,WBC,WBC 与血与血CPKCPK明显升高明显升高,意识障碍意识障碍,严重者因出现躯体并发症死亡。严重者因出现躯体并发症死亡。五、常用抗精神病药物五、常用抗精神病药物氯丙嗪氯丙嗪奋乃静奋乃静氟奋乃静氟奋乃静氟哌啶醇氟哌啶醇五氟利多五氟利多舒必利舒必利氯氮平
11、氯氮平利培酮利培酮常见药常见药物物主要作用主要作用副作用副作用氯丙嗪氯丙嗪镇静、抗幻觉妄想镇静、抗幻觉妄想直立性低血压、锥体直立性低血压、锥体外系反应、抗胆碱能外系反应、抗胆碱能作用作用奋乃静奋乃静适用于老年或伴有躯体疾病患者适用于老年或伴有躯体疾病患者锥体外系症状锥体外系症状氟奋乃氟奋乃静静长效制剂长效制剂锥体外系症状锥体外系症状氟哌啶氟哌啶醇醇精神科急诊精神科急诊锥体外系症状锥体外系症状五氟利五氟利多多长效制剂长效制剂锥体外系症状、迟发锥体外系症状、迟发性运动障碍、抑郁性运动障碍、抑郁舒必利舒必利缓解紧张性症状缓解紧张性症状内分泌变化内分泌变化氯氮平氯氮平难治性病例难治性病例直立性低血压、
12、粒细直立性低血压、粒细胞缺乏症、胞缺乏症、利培酮利培酮阳性、阴性症状、维持治疗、预防复阳性、阴性症状、维持治疗、预防复发发头晕、失眠、激越、头晕、失眠、激越、药物选择（一）药物选择（一）权衡治疗作用与不良反应两方面权衡治疗作用与不良反应两方面控制幻觉妄想为主：所有抗精神病药（主控制幻觉妄想为主：所有抗精神病药（主要考虑不良反应的差异）要考虑不良反应的差异）控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑具有镇控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑具有镇静的药物，静的药物，C.P.Z,C.P.Z,氯氮平氯氮平,C.P.Z,C.P.Z 和氟哌啶和氟哌啶醇可以肌肉注射达到快速镇静醇可以肌肉注射达到快速镇静以阴性症状为主以阴性
13、症状为主:选用舒必利，第二代抗精选用舒必利，第二代抗精神病药神病药药物选择（二）药物选择（二）对老年患者或伴有躯体疾病的患者对老年患者或伴有躯体疾病的患者:选用奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮选用奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮平除外）平除外）对服药依从性差的患者对服药依从性差的患者:选用长效注选用长效注射剂或第二代抗精神病药射剂或第二代抗精神病药对难治性精神分裂症对难治性精神分裂症:氯氮平（血象氯氮平（血象监测防止粒细胞缺乏症）监测防止粒细胞缺乏症）总结总结传统抗精神病药：传统抗精神病药：对阳性症状有效对阳性症状有效价格低廉价格低廉高高EPS EPS 和高泌乳素血症和高泌乳素血症需要逐渐增加调整
14、剂量需要逐渐增加调整剂量对阴性症状的疗效不理想对阴性症状的疗效不理想总结总结第二代抗精神病药：第二代抗精神病药：阳性症状疗效与传统药相似，对阴性阳性症状疗效与传统药相似，对阴性症状优于传统药症状优于传统药EPS EPS 和高泌乳素血症发生率低和高泌乳素血症发生率低安全性较高安全性较高使用方便使用方便价格较昂贵价格较昂贵第三节第三节 抗抑郁药物抗抑郁药物 抗抑郁药物（抗抑郁药物（antidepressant drugsantidepressant drugs）A A 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 B B 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 C C 选择性选择性 5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄
15、取抑制剂 D D 其他递质机制的抗抑郁药其他递质机制的抗抑郁药一、三环类抗抑郁药一、三环类抗抑郁药（一）作用机制（一）作用机制（二）临床应用（二）临床应用 1 1、适应症和禁忌症、适应症和禁忌症 2 2、药物选择、药物选择 3 3、用法和剂量、用法和剂量TCATCA的常用药物与适应症的常用药物与适应症阿米替林（阿米替林（AmitriptylineAmitriptyline）:具有镇静作具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人人丙米嗪（丙米嗪（ImipramineImipramine）:较少镇静但有激较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的
16、抑郁症病人活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠，避免夜间服用而引起失眠氯丙米嗪（氯丙米嗪（ClomipramineClomipramine）:具有抗抑郁和具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药 用法与用量用法与用量低剂量开始，低剂量开始，1-21-2周逐渐加至有效治疗剂量周逐渐加至有效治疗剂量急性期治疗有效剂量：急性期治疗有效剂量：150-300mg/d,150-300mg/d,口服口服4-84-8周周稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 4-64-6周周维持期治疗：使用维持期治疗：使
17、用 1/2 or 1/4 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续的治疗剂量持续6 6个月以上以预防复燃个月以上以预防复燃儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低不良反应不良反应抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管系统系统自主神经系统自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼口干，尿潴留，便秘，加重青光眼心血管系统心血管系统:心悸、心律失常、低血压、心悸、心律失常、低血压、ECGECG异异常、房室传导阻滞常、房室传导阻滞神经系统神经系统:震颤震颤,共济失调，癫痫发作共济失调，癫痫发作其它少见的有：皮疹其它少见的有：皮
18、疹,黄疸黄疸,粒细胞减少粒细胞减少 （三）不良反应及其处理（三）不良反应及其处理 1 1、抗胆碱能副作用、抗胆碱能副作用 2 2、中枢神经系统副作用、中枢神经系统副作用 3 3、心血管副作用、心血管副作用 4 4、性方面、性方面 5 5、体重增加、体重增加 6 6、过敏反应、过敏反应 7 7、过量中毒、过量中毒（四）药物间的相互作用（四）药物间的相互作用过量中毒过量中毒心血管心血管:室颤室颤,传导阻滞传导阻滞,低血压低血压呼吸系统呼吸系统:呼吸抑制呼吸抑制CNS:CNS:激越激越,惊厥惊厥,谵妄谵妄,昏迷昏迷严重的抗胆碱能不良反应严重的抗胆碱能不良反应 二、单胺氧化酶抑制剂二、单胺氧化酶抑制剂
19、 MAOIsMAOIs三、新型抗抑郁药物三、新型抗抑郁药物选择性选择性 5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂其他递质机制的新型抗抑郁药物其他递质机制的新型抗抑郁药物氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林常用药物与适应症常用药物与适应症氟西丁（氟西丁（FluoxetineFluoxetine）:抑郁障碍抑郁障碍,强迫强迫症症,神经性贪食症神经性贪食症帕罗西汀（帕罗西汀（ParoxetineParoxetine）:抑郁障碍抑郁障碍,强迫强迫症症,惊恐发作惊恐发作,社交恐怖症社交恐怖症舍曲林（舍曲林（SertralineSertraline）:抑郁障碍抑郁障碍,强迫症强迫症,惊恐发作惊恐发
20、作西酞普兰（西酞普兰（citaprolamcitaprolam）：抑郁障碍）：抑郁障碍,强强迫症迫症 治疗强迫症的药物治疗强迫症的药物TCAs:TCAs:仅有氯丙米嗪仅有氯丙米嗪所有的选择性所有的选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂治疗剂量高于抗抑郁的剂量治疗剂量高于抗抑郁的剂量巩固治疗的时间更长，容易复燃巩固治疗的时间更长，容易复燃 第四节第四节 心境稳定剂心境稳定剂 心境稳定剂（心境稳定剂（mood stabilizersmood stabilizers）治疗躁狂以及预防双向情感障碍的躁治疗躁狂以及预防双向情感障碍的躁狂或抑郁发作，且不会诱发躁狂或抑郁发狂或抑郁发作，且不会诱发躁
21、狂或抑郁发作的一类药物。作的一类药物。一、碳酸锂一、碳酸锂 二、抗癫痫药物二、抗癫痫药物锂盐的剂量与血锂浓度监测锂盐的剂量与血锂浓度监测锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量。血锂浓度以指导调整剂量。在治疗头在治疗头3 3周需要根据血锂来调整剂量。周需要根据血锂来调整剂量。在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。急性期治疗有效浓度范围为急性期治疗有效浓度范围为 0.8-1.2mmol/L0.8-1.2mmol/L，预防复发的血锂浓度范围为预防复发的血锂浓度范围为 0.5-0.8m
22、mol/L0.5-0.8mmol/L，中毒血锂浓度为中毒血锂浓度为1.4mmol/L1.4mmol/L，服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。小孩与老年的剂量应低。小孩与老年的剂量应低。碳酸锂的不良反应碳酸锂的不良反应早期不良反应早期不良反应:口干口干,多饮多饮,多尿多尿,震颤，疲劳乏力震颤，疲劳乏力后期不良反应后期不良反应:手细震颤手细震颤 (粗大震颤粗大震颤是锂中毒的先兆是锂中毒的先兆),),多尿及肾浓缩功能减多尿及肾浓缩功能减弱弱,甲状腺增大与甲低甲状
23、腺增大与甲低,记忆损害记忆损害,ECG,ECG改变改变 (T(T 波低平波低平,QRS,QRS增宽增宽)碳酸锂的中毒症状碳酸锂的中毒症状严重恶心严重恶心,呕吐呕吐,腹泻腹泻手与肢体的粗大震颤手与肢体的粗大震颤共济失调共济失调,构音不清构音不清肌束震颤肌束震颤,反射亢进反射亢进意识模糊意识模糊,昏迷昏迷惊厥惊厥肾功能衰竭肾功能衰竭心功能紊乱心功能紊乱锂中毒的预防与治疗锂中毒的预防与治疗定期监测血锂浓度定期监测血锂浓度,特别是高危人群特别是高危人群避免低盐饮食避免低盐饮食一旦中毒，立即停药，补水补钠促进一旦中毒，立即停药，补水补钠促进锂的排泄锂的排泄,严重病例进行透析，对症处严重病例进行透析，对症
24、处理理 卡马西平与丙戊酸盐卡马西平与丙戊酸盐主要用于：主要用于：锂盐治疗无效的双相患者锂盐治疗无效的双相患者快速循环的双相患者（对锂盐不敏感快速循环的双相患者（对锂盐不敏感）不能耐受锂盐的患者不能耐受锂盐的患者丙戊酸盐的安全性相对比卡马西平高丙戊酸盐的安全性相对比卡马西平高 不良反应不良反应卡马西平卡马西平:头晕、嗜睡、恶心、呕吐头晕、嗜睡、恶心、呕吐、复视、粒细胞缺乏症、复视、粒细胞缺乏症丙戊酸盐丙戊酸盐:镇静镇静,疲劳疲劳,震颤震颤,消化消化道反应道反应第五节抗焦虑药物第五节抗焦虑药物 一、苯二氮类一、苯二氮类 二、丁螺环酮二、丁螺环酮如何使用如何使用BZsBZs抗焦虑：抗焦虑：短效作用短
25、效作用 (12 hrs):(24 hrs):(24 hrs):安定（安定（diazepamdiazepam）,氯硝安定（氯硝安定（chlorazepatechlorazepate）,阿普唑仑（阿普唑仑（alprazolamalprazolam）(bid or tid)(bid or tid)用于催眠用于催眠:短效短效:三唑仑三唑仑,米哒唑仑（用于入睡米哒唑仑（用于入睡困难）困难）长效长效:硝基安定硝基安定,氟安定（用于易醒氟安定（用于易醒和早醒）和早醒）不良反应不良反应嗜睡，眩晕嗜睡，眩晕运动协调性运动协调性,大剂量影响驾驶及操作机器大剂量影响驾驶及操作机器撤药症状撤药症状:焦虑焦虑,失眠失眠
26、,震颤震颤,感觉过敏，抽搐感觉过敏，抽搐(罕见罕见)丁螺环酮丁螺环酮5-HT1A 5-HT1A 受体弱激动剂受体弱激动剂与与BZ BZ 受体无亲和力受体无亲和力不引起镇静和依赖不引起镇静和依赖起效慢起效慢电抽搐治疗（无抽搐）电抽搐治疗（无抽搐）适应症：适应症：需要迅速产生疗效需要迅速产生疗效因木僵威胁生存因木僵威胁生存强烈自杀企图强烈自杀企图难治性精神障碍难治性精神障碍第六节电抽搐治疗第六节电抽搐治疗 电抽搐治疗（电抽搐治疗（electroconvulsive therapy ECTelectroconvulsive therapy ECT）是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种发法。失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种发法。一、适应症和禁忌症一、适应症和禁忌症（1 1）严重抑郁（）严重抑郁（2 2）极度兴奋躁动冲动）极度兴奋躁动冲动伤人者（伤人者（3 3）拒食、违拗和紧张性木僵（）拒食、违拗和紧张性木僵（4 4）精神药物治疗无效或对药物治疗不能）精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者耐受者 2 2、禁忌症、禁忌症二、治疗方法二、治疗方法 1 1、治疗前准备、治疗前准备2 2、操作方法、操作方法 三、并发症及其处理三、并发症及其处理 四、无抽搐电休克治疗四、无抽搐电休克治疗
