1、入入 院院 评评 估估姓 名:王永刚 性别:男 年 龄:33岁 婚姻状况:未婚职业:无业 出生地：甘肃酒泉民族:汉族 文化程度：初中发病节气：白露 入院日期：2016-10-24病史陈述者:患者本人及家属中医诊断：癫病（痰火内扰）西医诊断：精神分裂症1精神分裂症业务查房4/27/2023主诉主诉自言自语，行为紊乱自言自语，行为紊乱1010余年，加重一天。余年，加重一天。2精神分裂症业务查房4/27/2023现病史现病史 患者于患者于1010余年前无明显诱因渐出现不欲饮食，消瘦，余年前无明显诱因渐出现不欲饮食，消瘦，不与外界接触，行为紊乱，睡眠颠倒，遂就诊于酒钢医院，不与外界接触，行为紊乱，睡眠
2、颠倒，遂就诊于酒钢医院，考虑考虑“精神分裂症精神分裂症”,予以予以“氯氮平等氯氮平等”（氯氮平最大剂量每次（氯氮平最大剂量每次10片，每日片，每日3次，具体治疗方案不详），经治疗病情好转次，具体治疗方案不详），经治疗病情好转后出院。患者不承认自己有精神疾病后出院。患者不承认自己有精神疾病,不愿坚持服药不愿坚持服药,期间期间该病反复发作该病反复发作,曾多次在酒钢医院住院治疗。曾多次在酒钢医院住院治疗。2月前患者病月前患者病情再次加重，出现睡眠颠倒，夜间不休息，打扰其他家庭情再次加重，出现睡眠颠倒，夜间不休息，打扰其他家庭成员成员,自言自语自言自语,无故骂人，情绪不稳，冲动易激惹，打骂无故骂人，情
3、绪不稳，冲动易激惹，打骂父母，甚至有时候拿着刀具与亲人相向父母，甚至有时候拿着刀具与亲人相向,毁坏家中物品，毁坏家中物品，有时其他人在谈话时，他总是认为在议论自己，有时其他人在谈话时，他总是认为在议论自己，1月前上月前上述症状加重，伴有食纳差、睡眠差，曾在我院住院治疗病述症状加重，伴有食纳差、睡眠差，曾在我院住院治疗病情好转后出院，现为求巩固治疗情好转后出院，现为求巩固治疗,再次以再次以“精神分裂症精神分裂症”收住收住入院。入院。3精神分裂症业务查房4/27/2023入院症见入院症见 患者神清，精神可患者神清，精神可,自言自语，行为自言自语，行为紊乱，情绪不稳，冲动伤人毁物，敏感紊乱，情绪不稳
4、，冲动伤人毁物，敏感多疑，疑人害己，意志减退，情感淡漠，多疑，疑人害己，意志减退，情感淡漠，尚能配合治疗尚能配合治疗,饮食、睡眠可，二便自调。饮食、睡眠可，二便自调。4精神分裂症业务查房4/27/2023 既往史既往史 既往无其他病史，否认既往无其他病史，否认高血压病高血压病、糖尿病糖尿病、冠心病冠心病等慢性疾病史，否认等慢性疾病史，否认肝炎肝炎、结核结核、伤寒伤寒等传染病史，否认手术外伤史，等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史否认药物及食物过敏史,预防接种史不详，否预防接种史不详，否认性病感染史。认性病感染史。5精神分裂症业务查房4/27/2023个人史个人史 生长于甘肃酒泉，无
5、外地迁居史，生长于甘肃酒泉，无外地迁居史，夜间工作，白天休息，生活习惯良好，无特夜间工作，白天休息，生活习惯良好，无特殊嗜好，家庭条件良好，生活及居住条件良殊嗜好，家庭条件良好，生活及居住条件良好，不吸食毒品，无放射物及毒物接触史好，不吸食毒品，无放射物及毒物接触史,否否认重大精神创伤史。认重大精神创伤史。6精神分裂症业务查房4/27/2023婚姻生育史婚姻生育史:未婚未育。未婚未育。家族史家族史:两系三代无同类病史，否认家族性遗两系三代无同类病史，否认家族性遗传病，家族中无传染病，家庭其他成员健传病，家族中无传染病，家庭其他成员健康状况良好。康状况良好。7精神分裂症业务查房4/27/2023
6、 辅助检查辅助检查血常规：血小板血常规：血小板肝肾功：肌酐肝肾功：肌酐 （肾功能受损）（肾功能受损）心电图示：心电轴右偏，左后分支传导阻滞，心电图示：心电轴右偏，左后分支传导阻滞，ST-TST-T改变改变8精神分裂症业务查房4/27/2023 诊疗计划诊疗计划1.1.西医以抗精神分裂等相关对症、支持治疗西医以抗精神分裂等相关对症、支持治疗 氯氮平氯氮平 50mg po bid 阿普唑仑阿普唑仑 0.4mg po qn 右左匹克隆右左匹克隆 3mg po qn2.2.中医中医中药中医中医中药:以疏肝解郁理气安神为治则，中成药予以：以疏肝解郁理气安神为治则，中成药予以：稳心颗粒稳心颗粒 5g po
7、 tid3.3.心理治疗、行为矫正治疗、冲动行为干预治疗、运动疗法心理治疗、行为矫正治疗、冲动行为干预治疗、运动疗法9精神分裂症业务查房4/27/2023护理评估1 1、健康史：患者病情、健康史：患者病情1010年余，曾多次住院治疗，年余，曾多次住院治疗，均以好转出院，治疗后患者情绪不稳，不愿坚均以好转出院，治疗后患者情绪不稳，不愿坚持服药。家族成员中否认有精神疾病患者。持服药。家族成员中否认有精神疾病患者。2 2、生理功能方面：患者的生命体征正常，睡眠、生理功能方面：患者的生命体征正常，睡眠颠倒，饮食、大小便情况正常。患者衣着不洁；颠倒，饮食、大小便情况正常。患者衣着不洁；生活自理，但懒散。
8、生活自理，但懒散。10精神分裂症业务查房4/27/2023护理评估3 3、心理功能方面：患者病前性格外向，善言、心理功能方面：患者病前性格外向，善言谈，但认为别人不能理解自己。患者认为自己谈，但认为别人不能理解自己。患者认为自己没病，对疾病没有认识。患者存在评论性幻听、没病，对疾病没有认识。患者存在评论性幻听、被害妄想。患者意志减退，情感淡漠。被害妄想。患者意志减退，情感淡漠。4 4、社会功能方面：患者病前社会交往能力正、社会功能方面：患者病前社会交往能力正常，家庭关系和睦。经济状况一般。常，家庭关系和睦。经济状况一般。11精神分裂症业务查房4/27/2023护理诊断1 1、睡眠形态紊乱、睡眠
9、形态紊乱 与幻觉妄想，精神症状有关与幻觉妄想，精神症状有关2 2、有暴力行为的危险、有暴力行为的危险 与评论性幻听、被害妄想有关与评论性幻听、被害妄想有关3 3、思维过程的改变思维过程的改变 与妄想有关与妄想有关 4 4、知识的缺乏知识的缺乏 与缺乏精神分裂症相关知识有关与缺乏精神分裂症相关知识有关 5 5、自我概念紊乱：低自尊自我概念紊乱：低自尊 与缺乏正向反馈、社会支持与缺乏正向反馈、社会支持缺乏等有关缺乏等有关6 6、社交障碍、社交障碍 与疾病反复和长期住院有关与疾病反复和长期住院有关12精神分裂症业务查房4/27/2023护理目标1.1.患者的睡眠型态逐渐恢复正常，能按时入睡。患者的睡
10、眠型态逐渐恢复正常，能按时入睡。2.2.患者的精神症状得到缓解，未发生冲动伤人、毁物行为，能患者的精神症状得到缓解，未发生冲动伤人、毁物行为，能合理控制情绪。合理控制情绪。3 3、患者的思维障碍逐渐减轻。、患者的思维障碍逐渐减轻。4.4.患者及家属能够了解所患疾病以及药物对治疗的重要性。患者及家属能够了解所患疾病以及药物对治疗的重要性。5 5、患者能够逐渐建立正向的自我概念和积极的应对机制。、患者能够逐渐建立正向的自我概念和积极的应对机制。6.6.患者能够建立有效的人际交往关系，主动承担社会责任。患者能够建立有效的人际交往关系，主动承担社会责任。13精神分裂症业务查房4/27/2023护理措施
11、睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与幻觉妄想，精神症状有关与幻觉妄想，精神症状有关1 1.为患者创造良好的入睡条件，与兴奋躁动的患者分开，为患者创造良好的入睡条件，与兴奋躁动的患者分开，督促患者遵守作息制度，督促患者遵守作息制度，巡视病房时要做到巡视病房时要做到“四轻四轻”。2 2.观察患者睡眠情况，鼓励白天多参加工娱活动，晚上睡觉观察患者睡眠情况，鼓励白天多参加工娱活动，晚上睡觉前用热水泡脚，避免服用咖啡、浓茶等，培养良好的作息规律。前用热水泡脚，避免服用咖啡、浓茶等，培养良好的作息规律。3.3.加强夜间巡视，掌握睡眠障碍的表现，诱导无效者，通加强夜间巡视，掌握睡眠障碍的表现，诱导无效者，通知医生给
12、予药物治疗。知医生给予药物治疗。.必要时遵医嘱给予保护性约束。必要时遵医嘱给予保护性约束。14精神分裂症业务查房4/27/2023护理措施有暴力行为的危险有暴力行为的危险 与评论性幻听、被害妄想有关与评论性幻听、被害妄想有关1.1.合理安置病人，合理安置病人，环境安静、宽敞、明亮，避免不良刺激。环境安静、宽敞、明亮，避免不良刺激。2.2.严格执行安全检查制度，做好安全检查工作，保证患者安全，严严格执行安全检查制度，做好安全检查工作，保证患者安全，严防意外发生。防意外发生。3.3.评估患者暴力行为危险的严重程度，做好评估患者暴力行为危险的严重程度，做好 病情观察，掌握患者暴病情观察，掌握患者暴力
13、行为发生的征兆，及时干预。力行为发生的征兆，及时干预。4.4.减少诱因：建立治疗性信任关系，主动倾听，帮助患者分析导致减少诱因：建立治疗性信任关系，主动倾听，帮助患者分析导致情绪不稳的原因，认可患者的感受并提供必要的帮助，适当满足患者的情绪不稳的原因，认可患者的感受并提供必要的帮助，适当满足患者的合理要求。合理要求。15精神分裂症业务查房4/27/2023护理措施有暴力行为的危险有暴力行为的危险 与评论性幻听、被害妄想有关与评论性幻听、被害妄想有关4.4.提高患者的自控能力：鼓励患者以适当方式表达和宣泄情绪，提高患者的自控能力：鼓励患者以适当方式表达和宣泄情绪，如捶枕头、棉被、撕纸、做运动等，
14、情绪激动无法自控时及时约如捶枕头、棉被、撕纸、做运动等，情绪激动无法自控时及时约束。束。5.5.建立良好的沟通方式：交谈时态度真诚亲切，鼓励患者说出建立良好的沟通方式：交谈时态度真诚亲切，鼓励患者说出内心想法，疏导患者的不良情绪，与患者建立良好的关系，取得内心想法，疏导患者的不良情绪，与患者建立良好的关系，取得患者信任，避免暴力行为的发生。患者信任，避免暴力行为的发生。16精神分裂症业务查房4/27/2023护理措施思维过程的改变思维过程的改变 与妄想有关与妄想有关 1 1.应严密观察患者的言语行为和情绪变化，掌握患者妄想的内应严密观察患者的言语行为和情绪变化，掌握患者妄想的内容及妄想产生的原
15、因。容及妄想产生的原因。2 2.加强巡视，出现症状时及时采取安全防范措施，认真做好交加强巡视，出现症状时及时采取安全防范措施，认真做好交班和病情记录。班和病情记录。3 3.掌握沟通技巧建立良好的护患关系，了解患者内心体验和掌握沟通技巧建立良好的护患关系，了解患者内心体验和要求不要评论和争辩，不在患者面前与其他人低声交谈，以免引要求不要评论和争辩，不在患者面前与其他人低声交谈，以免引起患者猜疑。起患者猜疑。17精神分裂症业务查房4/27/2023护理措施知识的缺乏知识的缺乏 与缺乏精神分裂症相关知识有关与缺乏精神分裂症相关知识有关1 1.讲解精神分裂症的相关知识，使患者能正确认识疾病，坚定治疗讲
16、解精神分裂症的相关知识，使患者能正确认识疾病，坚定治疗信心。信心。2 2.讲解服药的重要性，帮助患者认识疾病发生的原因及服药对康复讲解服药的重要性，帮助患者认识疾病发生的原因及服药对康复的作用，使其认识疾病的预后与药物治疗的关系，提高患者服药依从性。的作用，使其认识疾病的预后与药物治疗的关系，提高患者服药依从性。3 3.发药时仔细观察病人的动作表情，做到发药到手，看服到口并检发药时仔细观察病人的动作表情，做到发药到手，看服到口并检查水杯袖口指缝内有无藏药；服药期间避免与其他药物混合服用，以免查水杯袖口指缝内有无藏药；服药期间避免与其他药物混合服用，以免降低疗效。一旦发现藏药行为，应做好醒目的标
17、示，同时注意观察患者降低疗效。一旦发现藏药行为，应做好醒目的标示，同时注意观察患者服药后的反应及服药效果。服药后的反应及服药效果。18精神分裂症业务查房4/27/2023护理措施自我概念紊乱：低自尊自我概念紊乱：低自尊 与缺乏正向反馈、社会支持缺乏等有关与缺乏正向反馈、社会支持缺乏等有关1.1.建立正性的自我概念：帮助患者重新认识自己，对患者好的行为建立正性的自我概念：帮助患者重新认识自己，对患者好的行为给予肯定，改变患者对自己负向的评价，以积极的态度看待自己，提高给予肯定，改变患者对自己负向的评价，以积极的态度看待自己，提高自尊。自尊。2.2.向患者讲解关于健康、治疗、治疗进程、预后等方面的
18、相关知识，向患者讲解关于健康、治疗、治疗进程、预后等方面的相关知识，让患者了解自己身体的变化。让患者了解自己身体的变化。3.3.关注患者的感受，了解患者希望改变的方面，鼓励患者对解决问关注患者的感受，了解患者希望改变的方面，鼓励患者对解决问题的方案进行选择。题的方案进行选择。19精神分裂症业务查房4/27/2023护理措施社交障碍社交障碍 与疾病反复和长期住院有关与疾病反复和长期住院有关1.1.提高家庭、社会支持：协助家属了解疾病知识，强化家庭功提高家庭、社会支持：协助家属了解疾病知识，强化家庭功能，充分发挥家庭的支持作用。能，充分发挥家庭的支持作用。2.2.鼓励患者参加有益的工娱活动，如下棋
19、、听音乐等，有利于鼓励患者参加有益的工娱活动，如下棋、听音乐等，有利于为患者创造社会康复环境。为患者创造社会康复环境。3.3.经常给病人讲一些社会信息和提高社会适应能力的技巧。经常给病人讲一些社会信息和提高社会适应能力的技巧。20精神分裂症业务查房4/27/2023护护 理理 评评 价价1.1.患者的睡眠型态恢复正常，作息规律。患者的睡眠型态恢复正常，作息规律。2.2.患者的精神症状得到缓解，未发生冲动伤人、毁物行为，患者的精神症状得到缓解，未发生冲动伤人、毁物行为，能合理控制情绪。能合理控制情绪。3 3、患者的思维障碍减轻。、患者的思维障碍减轻。4.4.患者及家属基本了解所患疾病以及药物对治
20、疗的重要性。患者及家属基本了解所患疾病以及药物对治疗的重要性。5 5、患者在积极引导下能够建立正向的自我概念。、患者在积极引导下能够建立正向的自我概念。21精神分裂症业务查房4/27/2023健康指导健康指导1.1.早发现，早治疗，是治好精神疾病的重要第一步。早发现，早治疗，是治好精神疾病的重要第一步。2.2.遵照医嘱坚持服药不随意增减药量或停药。遵照医嘱坚持服药不随意增减药量或停药。3.3.正确对待自己的疾病，树立战胜疾病的信心正确对待自己的疾病，树立战胜疾病的信心 。4.4.保持和谐的家庭关心和良好的家庭气氛，多和家人沟通适当的参加保持和谐的家庭关心和良好的家庭气氛，多和家人沟通适当的参加
21、一些家务劳动。一些家务劳动。5.5.注意复发的早期症状如失眠、烦躁易怒等，及时到医院就诊，听从注意复发的早期症状如失眠、烦躁易怒等，及时到医院就诊，听从医生指导。医生指导。6.6.多食富有营养且清淡易消化之品如海带、木耳、蘑菇、肉类等。多多食富有营养且清淡易消化之品如海带、木耳、蘑菇、肉类等。多饮水，多食水果蔬菜，防止便秘，忌饮浓茶咖啡及碳酸饮料。饮水，多食水果蔬菜，防止便秘，忌饮浓茶咖啡及碳酸饮料。养成规律的生活和卫生习惯，多参加社交活动，提高社会适应能力。养成规律的生活和卫生习惯，多参加社交活动，提高社会适应能力。22精神分裂症业务查房4/27/2023讨论讨论康复期精神分裂症患者的家庭护理方法有哪些？康复期精神分裂症患者的家庭护理方法有哪些？23精神分裂症业务查房4/27/2023
