1、肩关节损伤的MR诊断-肩关节是人体活动范围最大且稳定性相对较差的关节，肩胛盂小而浅，肱骨头大而圆，关节囊松弛，肩关节在做大范围动作时很容易受伤。-肩部损伤的原因很多，包括肩峰撞击、急性或慢性损伤、运动和职业用肩过度等。-在肩关节损伤中，肩袖损伤占40%以上，是我们今天讨论的重点，下面将详细向大家介绍。3、肩关节的MR检查，能够多平面、多参数、多序列成像，能很好地显示软组织及骨性关节的解剖结构，很好地显示肌腱与韧带，对骨挫伤、软骨损伤及韧带损伤具有独特的优势，可作为肩关节损伤的首选检查。1、常规X先检查能很好地显示肩关节的骨性结构，但对肩关节的软组织及软骨的显示效果差，很难对肩关节损伤病变作出明
2、确诊断。2、肩关节CT检查，对骨质结构的显示优于X线，区别单纯外伤性骨折和病理性骨折更为可靠，但软组织对比度差，空间分辨率低，常规检查对肩袖损伤的诊断价值有限。检查方法比较选择的扫描平面斜冠状位平行于冈上肌肌腱，是观察冈上肌的最佳位置斜矢状位平行于关节盂，是观察尖峰形态的最佳位置轴位垂直于关节盂，是观察盂唇的最佳位置体位序列TR/TE层厚/间距mm FOVmm矩阵轴位FSE PDW2000/153.5/0.318256X256轴位FSE T1W500/153.5/0.325256X256斜冠状位STIR4000/403.5/0.325256X256斜冠状位FSE T1W500/153.5/0.
3、325256X256斜失状位FSE T2W2000/903.5/0.325256X256 肩关节扫描参数 TOSHIBA3.0T 上表是我们使用的扫描参数，磁共振扫描中，空间分辨率、图像的信噪比和扫描时间是一个矛盾的动态关系，参数的选择需要在保证足够的空间分辨率的同时，争取用较短的时间获得高信噪比的图像。斜方肌冈上肌前上盂唇关节盂肩胛下肌前下盂唇肱二头肌长头三角肌 肩关节正常解剖，斜冠状位 肩关节正常解剖，横断面前锯肌肩胛下肌关节盂冈下肌三角肌肩胛下肌肌腱前上盂唇肱二头肌长头结节间沟后上盂唇一、肩部撞击综合征二、肩袖撕裂三、肱二头肌损伤四、盂唇损伤五、肩锁关节损伤常见的肩部损伤肩部撞击综合征很
4、常见，是肩袖、肱二头肌长头腱等结构在病理状态下受到摩擦、挤压、撞击等引起的炎症、损伤等，MR检查的目的是了解存在的发病原因及肩袖损伤情况，并对治疗方案的制定和预后作出判断。一、肩部撞击综合征什么是肩部撞击综合征冈上肌出口又称肩峰下间隙，是肱骨头上方和肩峰下方的一个间隙，下方为肱骨头上表面，上方为肩峰的下表面，后方为肩胛冈，前方喙肩韧带。间隙内含有冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、二头肌长头腱、肩峰下滑囊等，平均宽度为9-10mm。正常的肩关节，冈上肌可在冈上肌出口内自由滑动，任何原因造成的冈上肌出口狭窄，都可以导致冈上肌受到挤压而产生的创伤性炎症，我们称为肩部撞击综合征，是中老年肩部疼痛的主要原因之一。
5、导致冈上肌出口狭窄的因素包括：肩峰骨刺、肩峰的特殊形态（钩状肩峰）、肱骨结节增生、喙肩韧带肥厚等肩部撞击综合征的软组织病理改变，最常见为肩峰下滑囊炎和冈上肌肌腱退变，冈上肌肌腱退变好发生肩袖附着于肱骨大结节处，如果卡压严重或持续时间长，冈上肌肌腱可能会撕裂。临床症状以肩部疼痛和功能减弱为主，临床上为明确诊断，可在肩峰下注射1%的利多卡因10ml，如果肩部疼痛消失，并可以自由活动，则可以诊断本病。I期：冈上肌水肿、出血II期：冈上肌纤维化、肌腱炎III期：冈上肌部分或全部撕裂。I期改变是可逆的，在此期发现病变可早期干预。肩部撞击综合征的病理过程分为三个阶段一、直接征象：冈上肌肌腱形态及信号的改变
6、是诊断撞击综合征的直接征象，早期最具特征性的表现是近大结节1.0cm处冈上肌肌腱信号增高。二、间接征象：1、肩峰下、三角肌下滑囊增厚，积液 2、关节囊增厚、积液。3、盂唇损伤。4、肱二头肌长头腱损伤。三、病因征象：1、肩峰下间隙狭窄小于7mm（平均9-10mm）。2、肩峰形态异常。3、肩锁关节病变等四、诊断标准：病因征象+肩峰下滑囊炎等+冈上肌肌腱损伤，则可诊断肩部撞击综合征。肩部撞击综合征的MR表现肩部撞击综合征的MR诊断病因诊断：肩峰相对于锁骨远端位置低下，肩峰下间隙狭窄直接征象：冈上肌肌腱受压，水肿。间接征象：肩峰下滑囊积液我院检验科老主任病因征象：肩峰增生，肩胛下间隙狭窄直接征象：冈上
7、肌肌腱受压，异常信号间接征象：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊积液。合并肩胛下肌腱损伤。男，50岁，右肩部疼痛3年病因征象：肩缝呈钩形，肩峰下间隙狭窄直接征象：冈上肌肌腱受压，水肿，呈高信号。间接征象：肩峰下滑囊及三角肌下滑囊积液。男，65岁，右肩关节疼痛数年，上举困难病因征象：肩锁关节增生直接征象：冈上肌受压，冈上肌肌腱水肿间接征象：肩峰下滑囊少量积液男，50岁，肩部疼痛，活动受限病因征象：肩峰下骨刺直接征象：冈上肌肌腱受压，部分撕裂间接征象：肩峰下及三角肌下滑囊积液肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障碍的主要原因，90%以上的肩袖撕裂发生于冈上肌肌腱，MRI在肩袖损伤的诊断中具有十分重要的价值。二、肩袖
8、撕裂肩袖的组成起于冈上窝，止于大结节上部起于岗下窝，止于大结节中部起于肩胛下窝，止于小结节起于肩胛骨外缘，止于大结节下部最常用的位置：斜冠状位定位，平行于冈上肌肌腱最常用的序列：冠状位脂肪抑制FSE序列T2WI根据撕裂的程度分为全层撕裂和部分撕裂，-部分撕裂分为关节面撕裂、滑囊面撕裂和肌腱内撕裂-全层撕裂，表现为肌腱的连续性中断、撕裂，从关节面延伸到滑囊面。肩袖撕裂的分类0级：为正常肌腱1级：肌腱形态正常，T2WI见线状或弥漫性高信号2级：肩袖部分撕裂。3级：肩袖完全撕裂肩袖损伤的MRI分级4级滑囊侧撕裂 肩袖部分撕裂关节侧撕裂 肩袖部分撕裂肌腱内撕裂肩袖完全撕裂男，57岁，冈上肌完全断裂，冈
9、上肌回缩女，37岁，冈上肌内高信号贯穿全层，肱骨挫伤冈上肌以外其他肩袖肌组撕裂本人的肩关节锻炼不当，肩胛下肌肌腱损伤肩胛下肌肌腱内关节面侧高信号肌腱周围水肿本人肩关节冈上肌肌腱信号正常，肩峰下滑囊少量积液男，34岁，肩胛下肌损伤肩袖多发撕裂有时冈上肌撕裂会伴发冈下肌及肩胛下肌撕裂，多发撕裂往往需要手术治疗，MRI检查对选择最佳手术方式是必不可少的 女，53Y冈上肌冈下肌肩胛下肌男66岁，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌撕裂伴肩关节半脱位冈上肌腱和肩胛下肌腱全层撕裂，肌腱回缩男，70岁 肩袖撕裂手术修复及MR随访要点MRI复查的目的：排除肩袖再次撕裂，重点观察肌纤维的连续性。肩袖损伤的手术目标是修复或重
10、建肩袖与肱骨的连接，减轻肩关节的疼痛并恢复部分肩关节的功能，理想的肩袖修补必须使撕裂肩袖与肱骨之间有足够的机械强度及足够的机械稳定性，在肌腱断端与肱骨骨面之间建立足够大的接触面积对肌腱撕裂的愈合十分有利。肩胛下肌肌腱内纵向撕裂，右图为术后复查，肌腱内信号正常，肌腱周围水肿。男，34岁冈上肌肌腱撕裂术后冈上肌连续性良好，肌腱内高信号1级武术教练 女，54岁，肩袖撕裂，术后3个月复查，冈上肌肌腱连续性良好，肌腱内高信号术后5个月，冈上肌关节面部分撕裂男，54岁，冈上肌肌腱全层撕裂男，57岁，冈上肌全层撕裂，肌腹回缩术后4个月，冈上肌肌腱再次全层撕裂肩袖撕裂小结：1、肩袖撕裂主要为冈上肌肌腱撕裂，分
11、为部分撕裂及全层撕裂2、斜冠状位FST2WI为主要诊断序列，横断面、斜矢状位有利于全面评估3、肩袖撕裂术后MR随访的关键：肌腱连续性是否完好4、下列情况手术预后差：肩峰下间隙狭窄、多组肩袖肌腱同时全层撕裂，肌腹萎缩，残端回缩等三、肱二头肌损伤肱二头肌损伤主要发生于长头肌肌腱，主要是长头肌肌腱在结节沟内遭受摩擦，导致肌腱慢性损伤，发生炎症及退变，严重的外伤可导致肌腱断裂。肱二头肌解剖长头肌腱1、肱二头肌长头腱肌腱炎：肌腱炎常伴有腱鞘内积液或滑膜炎，表现为结节增粗和信号增高。2、部分撕裂：MR表现为结节内局部高信号，形态正常3、完全撕裂：轴位结节间见沟内不能发现肱二头肌长头，斜冠状位上面可见近端或
12、远端断裂肌腱的回缩。4、肱二头肌肌腱半脱位及脱位，轴位上表现为肌腱脱出结节间沟以外，斜冠状位见肌腱走形异常。肱二头肌长头腱损伤的MR表现腱鞘炎：腱鞘积液，肌腱增厚。长头腱腱鞘与盂肱关节相通，正常有少量液体信号，只有在T2WI上看到肌腱完全被液体环绕时或肌腱周围积液而肱盂关节囊内没有积液时才能诊断腱鞘滑膜炎肌腱沟空虚肱二头肌长头腱断裂本院职工，男，52岁，滑到肩关节触地，结节沟内积液、空虚，下方层面显示长头肌腱回缩，肌腱周围积液。斜冠状位肱二头肌长头腱回缩，肌腱周围积液肱骨结节间沟变浅，深度小于3mm，肱二头肌长头腱位于小结节前方肱二头肌长头腱半脱位肱二头肌腱向内移位，位于肩胛下肌腱内，斜冠状位
13、见肱二头肌腱移位到肱骨内侧。肩胛下肌腱部分撕裂肱二头肌长头腱脱位结节沟内空虚肱二头肌长头腱脱位MR评价肱二头肌长头腱损伤主要包括以下内容：1、肱二头肌长头腱的位置、形态及信号。2、肱二头肌长头腱鞘及肩关节囊内有无积液。3、肱骨结节间沟的形态，包括宽度、深度等4、肩袖的完整性。盂唇是包绕关节盂周围的纤维软骨环，呈梨形，分上、下盂唇和前、后盂唇四个部分，冠状位和轴位示显示盂唇的最佳。四、盂唇损伤盂唇的解剖前盂唇撕裂上盂唇撕裂盂唇损伤病例较少，本图片是从资料上借用五、肩锁关节损伤正常解剖，27岁肩锁关节上肩锁韧带下肩锁韧带喙锁韧带上肩锁韧带部分撕裂，肿胀，呈高信号肩锁关节囊增厚，关节软骨下囊变。肩锁关节陈旧性损伤女，41Y我们的MR工程师，28岁肩锁关节盘水肿，上、下肩锁韧带完整，上肩锁韧带下少量积液锁骨皮质下髓腔水肿肩关节损伤类型复杂，各种损伤常常同时存在，我们上面讲到的损伤种类只能是其中的一部分，磁共振能够清晰地显示肩关节的复杂解剖结构，能够准确地诊断各种类型的肩关节损伤，对制定治疗方案及对疾病的预后判断具有很高的临床价值，可以作为肩关节损伤的首选检查方法。感谢聆听！欢迎到太和中医院磁共振室指导！
