1、肺肺 栓栓 塞塞 业业 务务 学学 习习1234概概 要要 肺栓塞（肺栓塞（PE)定义定义 是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支为其是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病变或临床综合征的总称，包发病原因的一组疾病变或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。空气栓塞等。4病病 因因1、深静脉血栓形成（约占、深静脉血栓形成（约占95%）2、重大手术后、重大手术后3、妊娠和产后、妊娠和产后4、肿瘤形成瘤栓肿瘤形成瘤栓5、原发性肺动脉血栓形成、原发性肺动脉血栓形成6、其他：肥胖，长期口服避孕药、其他：肥胖，长期口服避孕
2、药 血栓栓子血栓栓子下肢深静脉血栓占下肢深静脉血栓占90%非血栓栓子非血栓栓子包括肿瘤，细菌，脂肪，羊水，包括肿瘤，细菌，脂肪，羊水，空气等空气等深静脉血栓形成原因深静脉血栓形成原因静脉血流滞缓静脉血流滞缓血管内膜损伤血管内膜损伤血液高凝状态血液高凝状态6病理生理病理生理肺动脉栓塞对循环功能的影响室间隔左移，左室充盈下降室间隔左移，左室充盈下降 右心室后负荷增加右心室后负荷增加卵圆孔右向左单向开放卵圆孔右向左单向开放 心内血液由右向左分流心内血液由右向左分流 体循环体循环低血压低血压 急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病组织缺血缺氧组织缺血缺氧7病理生理病理生理肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响
3、栓子阻塞肺动脉栓子阻塞肺动脉 机械、神经反射和体液因素 肺血管阻力和肺动脉压增高肺血管阻力和肺动脉压增高 右心室扩大右心室扩大 室间隔左移，左心功能受损室间隔左移，左心功能受损心输出量减少心输出量减少低血压甚至休克低血压甚至休克主动脉内低血压及右心主动脉内低血压及右心室高压导致冠脉灌注减室高压导致冠脉灌注减少，可导致心肌缺血，少，可导致心肌缺血，诱发心绞痛甚至心肌梗诱发心绞痛甚至心肌梗死死8病理生理病理生理肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响l反射性支气管痉挛反射性支气管痉挛 通气功能障碍通气功能障碍 l肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少 局部或弥漫性肺水肿和肺不张局部或弥漫性肺水肿和肺不张
4、l 肺泡死腔增加肺泡死腔增加 通气量（通气量（V）与肺血流量（）与肺血流量（Q）的比例）的比例 失调失调l 肺血分流肺血分流 进一步加重低氧血症进一步加重低氧血症 l肺梗死肺梗死 起病急起病急死亡率高死亡率高误诊率高误诊率高漏诊率高漏诊率高肺栓塞特点肺栓塞特点10临床表现临床表现1、呼吸困难或气促，占呼吸困难或气促，占84%，是，是PE的常见症状，其程度的常见症状，其程度与栓塞面积有关。与栓塞面积有关。2、胸痛，占、胸痛，占74%，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。胸骨后心绞样疼痛。3、晕厥，占、晕厥，占13%可以是可以是PE的首发症状。的首发
5、症状。11临床表现临床表现4 4、咳嗽，占、咳嗽，占53%53%，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰。可出现脓痰。5 5、咯血，占、咯血，占30%30%，一般量较少，大咯血少见。，一般量较少，大咯血少见。6 6、可伴有发热，多为低热，少数患者有、可伴有发热，多为低热，少数患者有3838以上的发热。以上的发热。由继发肺部感染所致。由继发肺部感染所致。典型肺栓塞典型肺栓塞“三联征三联征”：呼吸困难、胸痛、咯呼吸困难、胸痛、咯血，血，但仅见于约但仅见于约20%的患者。的患者。12辅助检查辅助检查影像学检查1.CT肺动脉造影（CTPA)是肺栓塞诊断的一线确
6、诊手段直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴软道征的血流阻断间接可见肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟142.放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）3.磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）适用碘造影剂过敏、妊娠患者，但诊断价值有限；4.肺动脉造影 是肺栓塞诊断“金标准”，敏感性98%，特异性95%-98%，但由于为有创操作，可能发生致命性的并发症，因此现较少应用。15辅助检查辅助检查实验室检查1、动脉血气分析筛选性指标，以就诊时卧位，未吸氧，首次的测量值为准特点：低氧血症，低碳酸血症2、D-二聚体敏感性高达92%-100%，但特异度较低，仅为40%-43%主要价值是能排
7、除急性肺动脉血栓16辅助检查辅助检查3.心电图心电图 典型病例可出现典型病例可出现S1Q3T3（即（即I导联导联S波加深，波加深，III导联出现导联出现Q/q波及波及T波倒置）；波倒置）；4.胸片胸片 诊断意义不大；诊断意义不大；5.心脏彩超心脏彩超 提示肺动脉高压，右心功能障碍等；提示肺动脉高压，右心功能障碍等；6.下肢深静脉彩超下肢深静脉彩超 发现下肢深静脉血栓有意义。发现下肢深静脉血栓有意义。17分类分类依据PE相关的早期死亡风险可将急性PE分为3类：1、高危患者、高危患者：休克或低血压（收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以内）。应马上进行溶栓或血栓清除术；2、中危患者、
8、中危患者：出现右心室功能不全和或心肌损伤的表现。应住院治疗，根据患者的情况选择溶栓或抗凝治疗；3、低危患者、低危患者：血流动力学稳定，没有上述重症表现就可单纯的抗凝治疗。18依据依据PE相关的早期死亡风险可将急性相关的早期死亡风险可将急性PE分为分为3类：类：1、高危患者、高危患者：休克或低血压（收缩压：休克或低血压（收缩压90mmHg或或血压降低血压降低40mmHg达达15分钟以内）。应马上进行溶分钟以内）。应马上进行溶栓或血栓清除术栓或血栓清除术2、中危患者、中危患者：出现右心室功能不全和或心肌损伤的：出现右心室功能不全和或心肌损伤的表现。应住院治疗，根据患者的情况选择溶栓或抗凝表现。应住
9、院治疗，根据患者的情况选择溶栓或抗凝治疗治疗3、低危患者、低危患者：没有上述重症表现就可单纯的抗凝治：没有上述重症表现就可单纯的抗凝治疗。疗。19治治 疗疗20处理原则处理原则急救处理急救处理心电监护、吸氧心电监护、吸氧建立静脉通路建立静脉通路胸痛止痛胸痛止痛抽血检查抽血检查动脉血气分析动脉血气分析纠正右心衰纠正右心衰心律失常心律失常休克补液休克补液监测中心静脉压监测中心静脉压对症处理对症处理绝对卧床绝对卧床21 溶栓治疗：重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶、链激酶；抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素钠、低分子肝素钙、华法林（需与低分子肝素重叠至少5天，需定期监测PT-INR，使
10、其 达到2-3）；利伐沙班、达比加群（无需监测凝血指标）；手术治疗：下腔静脉滤器植入术、肺动脉血栓摘除、肺动脉血栓碎栓溶栓术；溶栓后的患者也需要抗凝治疗预防再栓塞的发生，抗凝治疗的持续时间要根据患者血栓复查的情况，有些患者是需要终身抗凝的。护理措施护理措施 一般护理1、休息与活动 绝对卧床休息 PE急性期溶栓治疗期2周内,肝素或低分子肝素抗凝治疗710 d，以防止发生血栓脱落,引起危险 保护皮肤完整性,并增加舒适度 合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。2周后,若病情稳定,可协助患者下床在床边活动。2、早期正确给氧 给予鼻导管或面罩吸氧,还
11、应根据缺氧程度、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。233、生命体征监测 监测呼吸频率和节律;监测体温、血压、血氧饱和度;还应密切关注心电图变化（窦性心动过速最常见）4、镇静止痛 肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作用5、加强对肺栓塞症状和体征的观察肺栓塞的三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血评估肢体肿胀时测量位置的掌握。一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘15 cm处,小腿的测量位置在距髌骨下缘10 cm处。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径
12、较对侧大于1 cm即有意义。246、心理护理病人突然呼吸困难，有濒死感，易产生恐惧和焦虑心理给予病人精神安慰及心理支持，告诉患者医院先进的设备和技术力量，增加病人的安全感和战胜疾病的信心25溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理p溶栓治疗前护理措施 提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（36Lmin），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（10Lmin），必要用机械通气。心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。评估：病史和近期用药情况以及近12小时有无血尿，大便潜血；12小时内是否有动、静脉穿刺点；评估血常规、凝血时间、血小板计数等。26溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理治疗中护理措施治疗中护理措
13、施：溶栓药需用注射泵泵入，保证药物匀速进入体内。血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。用药效果观察 新鲜血栓被溶解,血管再通,并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反应轻微用药后消失,无需特殊处理27溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理溶栓并发症的观察和预防1、出血溶栓治疗最常见的并发症是出血,其发生率为 5%7%,致死性出血的发生率为1%,颅内出血发生率约为1.2%,约半数死亡。2、观察再栓塞症状：肺栓塞三联征3、禁止使用硬毛牙刷、不要挖鼻孔，剔牙。尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎。4、溶栓后46小时禁食辛辣、坚硬、多渣
14、饮食，28抗凝治疗的护理抗凝治疗的护理1、使凝血酶原时间延长到正常的1.52.5倍,国际标准化比率至2.02.5之间,然后停用肝素治疗。2、口服抗凝药的疗程通常为6个月1年,并发肺动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。3、用药指导 （1）加强华法令抗凝作用的药物：大量广谱抗生素、阿司匹林、保泰松等 （2）抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥类药物、口服避孕药等4、预防不良反应 出血：应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。A饮食饮食指导指导C用药用药指导指导B行为行为指导指导 D复查复查指导指导 健健 康康 教教 育育饮食
15、指导指导患者低脂、高蛋白、多纤维饮食，保持大便通畅服用华法林抗凝患者，避免长期单一大量进食富含维生素K的食物，如菠菜、白菜、土豆、猪肝等行为指导行为指导戒烟、戒酒戒烟、戒酒注意抬高患肢注意抬高患肢做防止下肢血液瘀滞的体做防止下肢血液瘀滞的体操操促进静脉回流促进静脉回流踝泵运动踝泵运动32怎样做踝泵运动怎样做踝泵运动图1：让脚尖尽量向下压。屈伸运动：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒（图2），让后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒（图1），让后放松，这样一组动作完成，稍休息后可再次进行下一组动作，反复的屈伸踝关节，最好每小时练习5-1
16、0分钟，一天5-8次。图2：脚向上勾，让脚尖尽量朝向自己33怎样做踝泵运动怎样做踝泵运动绕环动作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾做360度绕环，尽量保持动作幅度最大（如图）。绕环可以使更多的肌肉得到运动。用药指导用药指导按医嘱长期、规律服用抗凝药按医嘱长期、规律服用抗凝药学会自我观察有无出血倾向学会自我观察有无出血倾向定时检查凝血功能定时检查凝血功能日常生活中注意尽量减少外伤，以日常生活中注意尽量减少外伤，以免引起出血，如需做其他小手术如免引起出血，如需做其他小手术如拔牙等，需告诉医生自己服用抗凝拔牙等，需告诉医生自己服用抗凝药药复查指导复查指导出院后半个月至出院后
17、半个月至1个月到医院复个月到医院复查查若出现胸痛，呼吸困难，咳血若出现胸痛，呼吸困难，咳血等症状时及时就诊等症状时及时就诊36参考文献参考文献护理内科学第8版内科学王东梅,苑学,杜高洁,等.循证护理及综合护理在急性肺栓塞诊治中的应用J.河北医药,2015,37(16):2552-2554.马莹.下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞护理J.辽宁中医药大学学报,2014,16(3):203-204.第2版协和呼吸病学p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
