肾挫伤教学讲解课件.ppt

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资源描述

1、肾挫伤 泌尿外科 刘会明1概述:肾挫伤是一种比较多见的肾损伤,肾组织损伤较轻,肾包膜和肾盂大多保持完整,肾实质内产生瘀血或血肿,并有少量血液流入肾盂导致血尿。2 病发机制:1、直接暴力:肾区受到直接打击,伤员跌倒在一坚硬的物体上,或被挤压于两个外来暴力的中间。2、间接暴力:自高处跌落时,双足或臀部着地,由于剧烈的震动而伤及肾脏。3、穿刺伤常为贯通伤,可以损伤全肾或其一部,一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。4、自发破裂:肾也可无明显外来暴力而自发破裂,这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变,如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。3分类:分类:根据受伤机制,肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大

2、类,以闭合性损伤最为常见。4(一)闭合性损伤:未与体外交通的肾损伤为闭合性损伤。其受伤机制为:肾脏位于腹膜后有一定的活动度,当受到暴力作用时,碰撞于脊柱或肋骨上,形成一种反向作用力,使肾脏发生裂伤;肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏;肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂;由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂。5 肾挫伤是一种比较多见的肾损伤,肾组织损伤较轻,肾包膜和肾盂大多保持完整,肾实质内产生瘀血或血肿,并有少量血液流入肾盂导6(二)开放性损伤 多源于弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损伤。7临床表现:血尿:重度损伤可出现肉眼血尿,轻度损伤则表现为显微镜下血尿,若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可

3、无血尿。休克:严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克,甚至危及生命。疼痛及腹部包块:疼痛由局部软组织伤或骨折所致,也可由肾包膜张力增加引起;有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。当肾周围血肿和尿外渗形成时,局部发生肿胀而形成肿块。高热:由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。伤口流血:刀伤或穿透伤累及肾脏时,伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。8诊断检查:1.有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落时臀部或足跟着地间接暴力外伤史。2.伤侧腰部或上腹部疼痛。3.有肉眼或镜下血尿。重者可伴有出血性休克。4.伤侧肾区有压痛及叩击痛

4、,腹壁肌紧张。上腹部深部可触及肿块,检查时应注意此肿块有否继续增大。5.检查时注意有无合并腹腔内脏器损伤,必要时行腹腔穿刺。96.X线平片显示脊柱弯向伤侧,肾影增大,腰大肌影模糊。大剂量静脉肾盂造影多见有造影剂外溢。伤势轻微者,可显影正常。7.大剂量造影剂静脉肾盂造影不显影的病例,可结合临床情况行肾动脉造影以确诊或除外肾血管伤。8.B型超声检查:对肾创伤诊断有帮助。9.CT扫描检查:能精确地估计肾实质伤情,能显示尿外渗、肾周围血肿及血管损伤,并能了解周围脏器情况。10.非十分必要不做逆行肾盂造影检查。10治疗:手术治疗与非手术治疗,大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏,约74%获得成功,肾脏损伤

5、患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察,其中大部分患者病情可以渐趋平稳,血尿停止,肿块缩小,并发症少,一般无重大后遗症,有效的保守治疗,不仅可降低肾脏切除率,而且能有效地减少并发症。11(一)非手术治疗:抗休克治疗:输血,输液,复苏。对严重肾损伤患者,密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小,血尿颜色等变化,纠正休克并处于稳定情况之后,尽快进行必要的检查,以确定肾脏损伤的程度和范围,便于选择下一步的治疗方案。12治疗要点:绝对卧床休息。卧床休息的时间,因肾脏损伤的程度而异,肾脏裂伤应卧床休息46周,23个月不宜参加体力劳动和竞技运动。止血、镇静:应立即给予有效的止血药物,以减少继续出血的

6、可能,由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统,血凝块引起输尿管梗阻,出现肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的疼痛表现,而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动,进而加重肾脏出血。因此,应给予必要的镇静处理。13 感染的防治及补液:应给予广谱抗生素,预防感染,防止血肿感染形成脓肿,并注意补入足够的能量、血容量,维持水、电解质平衡,及时补充机体在非常态下的代谢需要。保持两便通畅,严重肾损伤患者应立即给予保留导尿,一方面有利于观察尿液颜色变化,另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便,增加腹压,引起继发性出血可能。14肾挫伤观

7、察要点:1、密切注意生命体征变化,在肾损伤的非手术治疗过程中,特别是第1周,应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。2、观察尿液颜色变化,如果尿液逐渐转清,局部症状逐渐改善,提示出血停止,若尿液突然转清,而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为出血停止。3、观察局部包块大小,对于可触及肿块的患者,入院时及时给予标记肿块范围,并观察其大小的变化。15(二)手术治疗:适应症:开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术,术中不仅需要修补损伤的肾脏,还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等;合并有胸、腹腔脏器损伤者;严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降,提

8、示有大出血可能者;非手术治疗过程中,肾区肿块不断增大,肉眼血尿持续不减,患者血红蛋白逐渐下降,短期内出现贫血者;静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等;经较长时期的非手术治疗,仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。16治疗方案:肾部引流 肾修补术或部分肾切除术 肾切除术 肾血管修复手术 肾动脉栓塞疗法17观察要点:1、肾挫伤进行手术修补者注意绝对卧床休息2-4周,肉眼血尿消失后也不可以进行剧烈运动。肾严重挫伤使用手术进行肾切除者卧床休息1-3天即可离床活动。2、注意观察生命体征和面色,尤其是血压和脉搏的变化,及时发现患者出现出血征象。3、注意观察尿液的颜色性状。4、同时注意腹部体征

9、,尽早发现患者出现内出血征象。5、做好管道护理。18肾挫伤特别注意:休克 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后,由于有效循环血量锐减,机体失去代偿,组织缺血缺氧,神经-体液因子失调的一种临床症候群。其主要特点是:重要脏器组织中的微循环灌流不足,代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。19临床表现:1.低血容量性休克低血容量性休克 低血容量性休克为血管内容量不足,引起心室充盈不足和心搏量减少,如果增加心率仍不能代偿,可导致心排血量降低。(1)失血性休克)失血性休克 是指因大量失血,迅速导致有效循环血量锐减而引起周围循环衰竭的一种综合征。一般15分钟内失血少于全血量的10%时,机体可代偿。若快速失血量超过全

10、血量的20%左右,即可引起休克。20休克分期:1.休克早期休克早期 在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象,如意识尚清,但烦躁焦虑,精神紧张,面色、皮肤苍白,口唇甲床轻度发绀,心率加快,呼吸频率增加,出冷汗,脉搏细速,血压可骤降,也可略降,甚至正常或稍高,脉压缩小,尿量减少。21 2.休克中期休克中期 患者烦躁,意识不清,呼吸表浅,四肢温度下降,心音低钝,脉细数而弱,血压进行性降低,可低于50mmHg或测不到,脉压小于20mmHg,皮肤湿冷发花,尿少或无尿。3.休克晚期休克晚期 表现为DIC和多器官功能衰竭。22抗休克治疗:1.一般一般紧急紧急治疗治疗 通常取平卧位,必要时采取头和躯干抬高

11、2030、下肢抬高1520,以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力;保持呼吸道通畅,并可用鼻导管法或面罩法吸氧,必要时建立人工气道,呼吸机辅助通气;维持比较正常的体温,低体温时注意保温,高温时尽量降温;及早建立静脉通路,并用药(见后)维持血压。尽量保持病人安静,避免人为的搬动.23 3.血管活性药物的应用血管活性药物的应用:缩血管药和扩血管药。(1)缩血管药物)缩血管药物目前主要用于部分早期休克病人,以短期维持重要脏器灌注为目的,也可作为休克治疗的早期应急措施,不宜长久使用,用量也应尽量减小。常用的药物有间羟胺(阿拉明)、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素(新福林)、去甲肾上腺素等,使用时应从最小剂量和最低浓度开始.24(2)扩血管药物)扩血管药物主要扩张毛细血管前括约肌,以利于组织灌流,适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转者。常用的药物有异丙基肾上腺素、酚妥拉明(苄胺唑啉)、苯苄胺、妥拉苏林、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、硝普钠、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用扩血管药时,前提是必须充分扩容,否则将导致明显血压下降,用量和使用浓度也应从最小开始。25

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