1、肾脏病的早期预防蛋肾脏病的早期预防蛋白尿筛查的临床意义白尿筛查的临床意义2主要内容主要内容lKDOQI指南指南CKD定义及流行病学定义及流行病学lKDIGO指南（指南（Draft）中关于）中关于CKD的定义的定义l蛋白尿与蛋白尿与CKD密切关系密切关系lARB在在CKD中的应用中的应用l总结总结3CKD定义与分期定义与分期CKD分期分期 AJKD 2007,49(2,Suppl 2)；Nefrologia 2011;31(3):331-45美国肾脏病基金会（美国肾脏病基金会（NKF）制定的慢性肾脏病）制定的慢性肾脏病临床实践指南临床实践指南(Kidney Disease Outcome Qua
2、lity Initiative,K/DOQI)肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，个月，伴或不伴肾小球滤过率（伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，临床）下降，临床上表现为肾脏上表现为肾脏病理学检查异常病理学检查异常或或肾脏损伤肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；或（血、尿成分或影像学检查异常）；或GFR2mg/dlCKD的诊治已不单单是肾脏病专业医生的工作，而是扩展到整个内科领域的诊治已不单单是肾脏病专业医生的工作，而是扩展到整个内科领域白人白人美国美国黑人黑人美国美国本土人本土人亚洲人亚洲人非西班牙非西班牙裔美国人裔美国人西班牙裔西班牙裔美国人美国人其他种
3、族人其他种族人CKD流行病学研究流行病学研究-国际国际studynresultsRefNHANES-IIIGP16800CKD 11%AJKD.2002;39(2)AusdiabGP11247CKD 16%JASN.2003;14(7)HUNT IIGP65181CKD 10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD 11.1%KI suppl.2003;83PREVENDGP40856MAU 7%J Int Med 2001;249Okinawa screening programGP6980CKD 13.7%KI.2006;69(2)Chennai
4、Community Screening Program(India)GP25000RF 1.39%risk of RF 7.5%KI suppl.2005:946NHANES，CKD 发病率（发病率（MDRD公式）公式）NHANES participants age 20&older.USRDS，2011，ADR.7中国慢性肾脏病患病率的调查中国慢性肾脏病患病率的调查 eGFR60:1.7%白蛋白尿白蛋白尿:9.4%CKD(eGFR60+白蛋白白蛋白尿尿):CKD分期分期患病率患病率（95%置信区间）置信区间）15.7(5.2-6.1)23.4(3.1-3.7)31.6(1.4-1.8)3a1
5、.4(1.2-1.5)3b0.2(0.1-0.3)4 0.1(0.06-0.2)Lancet 已接受已接受13 省省/市市 47,204人人86.3%5.8%1.0%0.9%肾功能下降肾功能下降11.8%上海社区人口上海社区人口CKD流调流调历时历时6个月个月流调流调 Nephrology Dialysis Transplantation,2009,24:2127-21233个月后复查个月后复查有双肾有双肾B超超9我国台湾我国台湾CKD发生率发生率Semin Nephrol.2010;30:66-73.Lancet.2008;371:217382.Am J Nephrol 2008;28:17
6、我国台湾我国台湾CKD诊诊断率仅断率仅3.54%,尤尤其是其是CKD早期诊早期诊断率更低断率更低筛查筛查462,293例例20岁以上人群岁以上人群10主要内容主要内容lKDOQI指南指南CKD定义及流行病学定义及流行病学lKDIGO指南（指南（Draft）中关于）中关于CKD的定义的定义l蛋白尿与蛋白尿与CKD密切关系密切关系lARB在在CKD中的应用中的应用l总结总结112005 KDIGO修订修订CKD分期的目的：分期的目的：同样致力于改善同样致力于改善CKDCKD患者预后患者预后KDIGO成立的使命：改善全球CKD预后 2004年年11月月KDIGO第一次国际研讨第一次国际研讨会探讨会探
7、讨CKD定义和分期，定义和分期，2005年发表声年发表声明修订明修订CKD分期：分期：“Development,dissemination,and implementation of clinical practice guidelines are means to improve outcomes of CKD.”1.2.Levey AS,et al.Kidney Int 2005;67(6):2089-100.12蛋白尿作为一个重要的结果预测指标蛋白尿作为一个重要的结果预测指标13 在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类 在在GFR分期的基
8、础上增加白蛋白尿分期（分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）CKD 3期分为期分为2个亚期（个亚期（GFR 30-44及及45-59ml/min/1.73m2）2009 KDIGO关于关于CKD定义分期系统的定义分期系统的重要改变重要改变：（1）在）在GRF分期基础上增加分期基础上增加白蛋白尿分期白蛋白尿分期14（2）判断）判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上预后的终点在全因死亡的基础上增加增加心血管死亡，心血管死亡，在在ESRD基础上基础上增加进展性肾病和增加进展性肾病和AKI在全因死亡的基础上增加在全因死亡的基础上增加CV死亡死亡，肾脏终点，肾脏终点在终末期肾病（在终末期肾
9、病（ESRD）的基础上增加）的基础上增加进展性肾病进展性肾病和急性肾损伤（和急性肾损伤（AKI）15拟定的修改后拟定的修改后CKD分级标准分级标准根据病因根据病因(C),GFR(G)和和 白蛋白尿白蛋白尿(A)对对CKD分级分级:(CGA)病因病因GFR Categories(ml/min/1.73m2)Albuminuria Categories(ACR,mg/g)糖尿病糖尿病高血压高血压肾小球疾病肾小球疾病移植移植不明不明其它其它G1 90 A130G2 60-89G3a45-59A230-299G3b30-44G415-29A3300G51516预测预测CKD结果的风险结果的风险 预测预
10、测CKD结果的风险结果的风险,要明确下列因素要明确下列因素 CKD病因病因;GFR分类分类;白蛋白尿分类白蛋白尿分类;4)其它危险因素及合并疾病情况其它危险因素及合并疾病情况.比以往更强调和详细，指导临床医生认识到影响比以往更强调和详细，指导临床医生认识到影响CKD患者患者预后的危险因素不仅只有预后的危险因素不仅只有eGFR17KDIGO评估白蛋白尿评估白蛋白尿 介绍了各种用来检测单次尿白蛋白的方法，并鼓励介绍了各种用来检测单次尿白蛋白的方法，并鼓励临床医生了解这些检测方法的局限性临床医生了解这些检测方法的局限性 不应该使用不应该使用“微量白蛋白尿微量白蛋白尿”一词：一词：白蛋白尿分类（白蛋白
11、尿分类（A1至至A3）是一个更有临床意义的方）是一个更有临床意义的方式来反应体内持续性白蛋白排泄的情况式来反应体内持续性白蛋白排泄的情况18主要内容主要内容lKDOQI指南指南CKD定义及流行病学定义及流行病学lKDIGO指南（指南（Draft）中关于）中关于CKD的定义的定义l蛋白尿与蛋白尿与CKD密切关系密切关系lARB在在CKD中的应用中的应用l总结总结19CKD治疗核心观念治疗核心观念预测肾病进展的两个独立的危险因素预测肾病进展的两个独立的危险因素高血压高血压蛋白尿（白蛋白尿）蛋白尿（白蛋白尿）1.1.肾脏病肾脏病 高血压高血压2.2.降低血压可以降低心血管病和肾脏事件降低血压可以降低
12、心血管病和肾脏事件3.3.降低降低蛋白尿蛋白尿可以降低心血管病和肾脏疾病的危险性可以降低心血管病和肾脏疾病的危险性发病原因发病原因后果后果Am J Kidney Dis.2000;35(4suppl1):S97-S105N Engl J Med.2000;342(3):145-153.20蛋白尿与蛋白尿与CKD密切相关密切相关 蛋白尿蛋白尿是肾脏疾病主要表现之一，尿蛋是肾脏疾病主要表现之一，尿蛋白排出持续白排出持续通常提示肾脏损害通常提示肾脏损害 尿蛋白尿蛋白排泄排泄是是DM、高血压高血压等导致等导致CKD的敏感指标的敏感指标肾小球肾炎肾小球肾炎高血压高血压糖尿病糖尿病 蛋白尿是蛋白尿是CKD
13、患者患者CVD预测因子预测因子 21微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MAU)重视早期筛查重视早期筛查MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002指南指南样本样本正常值正常值微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿KDOQI试纸试纸3mg/dl30mg/dl24小时尿小时尿300mg/day随机尿随机尿（ACR）M17mg/gF250mg/gF355mg/g22 蛋白尿评估蛋白尿评估 尿常规尿常规 24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 尿蛋白电泳尿蛋白电泳 尿白蛋白排泄率（尿白蛋白
14、排泄率（UAE）尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（肌酐比值（ACR）23MAUMAU的诊断的诊断 3-6月内月内3次阳性结果次阳性结果 影响因素：尿路感染、运动、发热、充影响因素：尿路感染、运动、发热、充 血性心衰、妊娠、饮食血性心衰、妊娠、饮食 往往缺乏临床症状，多需筛查发现往往缺乏临床症状，多需筛查发现 筛查对象：有筛查对象：有CKD高危因素高危因素 DM、HT、家族史、自身免疫病、药物等、家族史、自身免疫病、药物等K/DOQI，200224尿液检测有关注意事项尿液检测有关注意事项 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比肌酐比 清晨第一次尿比较好清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以，随意尿样也可以 与与Cr比值
15、校正了脱水引起的尿液浓度变化比值校正了脱水引起的尿液浓度变化 缺点：女性、老年人缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高排泄低，结果偏高 UAE检测检测 24h尿标本尿标本 一夜尿标本（一夜尿标本（12h）优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响K/DOQI，200225q糖尿病及高血压肾脏损害的早期诊断标志糖尿病及高血压肾脏损害的早期诊断标志q肾脏病进展的标志和危险因素肾脏病进展的标志和危险因素q独立的独立的CVD危险因素危险因素qCVD死亡的预测指标死亡的预测指标DM/高血压等发生高血压等发生MAU-标志血管内皮细胞损害标志血管内皮细胞损害Mogensen
16、 CE:NEJM 1984;10:356-60微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）26ACR预测死亡风险预测死亡风险:敏感性与特异性敏感性与特异性,NHANES 19881994NHANES III(19881994)participants age 20&older.USRDS,2011，ADR.27尿白蛋白水平与尿白蛋白水平与ESRD显著正相关显著正相关HUNT 2(Norway)研究：研究：65589名成人受试者，随访名成人受试者，随访10.3年年Hallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.备注：危险比备注：危险比(HR)经年龄
17、、性别、经年龄、性别、eGFR等因素校正，以中位等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)为参照为参照(HR=1)28蛋白尿是蛋白尿是CKD进展的重要危险因素进展的重要危险因素尿蛋白水平越高，风险越高尿蛋白水平越高，风险越高蛋白尿与蛋白尿与CKD肾功能恶化及肾功能恶化及ESRD发生密切相关发生密切相关Advances in Chronic Kidney Disease.2011;18:258-266.ACR300 mg/g ACR 30-299 mg/g ACR30 mg/g 荟萃分析：纳入荟萃分析：纳入45项人群研究，共项人群研究，共1,555,332人人调整后调整后HR调整后调整后OR进展
18、性进展性CKD 晚期肾病晚期肾病15 30 45 60 75 90 105 12015 30 45 60 75 90 105 120102481920.51164642560.5116464256eGFR,ml/min per 1.73m2 eGFR,ml/min per 1.73m2 29蛋白尿是心血管事件的重要危险因素蛋白尿是心血管事件的重要危险因素尿蛋白水平越高，风险越高尿蛋白水平越高，风险越高蛋白尿程度与心血管疾病密切相关蛋白尿程度与心血管疾病密切相关Clin Exp Nephrol.2011 Nov 8.Epub ahead of print 日本国家筛查项日本国家筛查项目目332,
19、174例参例参与者的数据分析与者的数据分析30%25%20%15%10%5%0%15-2930-4445-5960-8990-CVD患病史患病史30尿白蛋白水平与全因死亡及心血管死亡均显著正相关尿白蛋白水平与全因死亡及心血管死亡均显著正相关21项研究共项研究共1,234,182例例受试者，中位随访受试者，中位随访7.9年年Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium.Lancet 2010;375(9731):2073-81.全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡备注：危险比经备注：危险比经eGFR、年龄、性别、种族、年龄、性别、种族、CVD史、收缩压、
20、糖尿病、吸烟和总胆固醇等因素校正。史、收缩压、糖尿病、吸烟和总胆固醇等因素校正。以以ACR 5mg/g（0.6mg/mmol）为参照，其危险比设为）为参照，其危险比设为1。31降低蛋白尿可延缓降低蛋白尿可延缓CKD进展进展REIN 试验试验0102030405060时间时间(年年)基线基线 GFR(ml/min)024681012141816蛋白尿蛋白尿 3 g/24 h雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂蛋白尿蛋白尿 1 且且 3.5 mg/mmol)大量蛋白尿大量蛋白尿(白蛋白白蛋白/肌酐肌酐 35 mg/mmol)33MAU人群的潜在危险性人群的潜在危险性 心血管疾病心血管疾病 总死亡率总死亡率
21、 中风中风 肾脏疾病进展肾脏疾病进展 其它其它34主要内容主要内容lKDOQI指南指南CKD定义及流行病学定义及流行病学lKDIGO指南（指南（Draft）中关于）中关于CKD的定义的定义l蛋白尿与蛋白尿与CKD密切关系密切关系lARB在在CKD中的应用中的应用l总结总结35CKD治疗目标治疗目标 降低血压降低血压 减少蛋白尿减少蛋白尿 延缓肾功能进展延缓肾功能进展 减少心血管并发症减少心血管并发症蛋白尿、高血压是肾脏病患者重要的预后指标蛋白尿、高血压是肾脏病患者重要的预后指标36JNC72007ESC/ESH高血压指南高血压指南K/DOQI K/DOQI 慢性肾病高血压慢性肾病高血压和降压药
22、物指南和降压药物指南1.严格控制血压严格控制血压目标血压：目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿如果蛋白尿1g/天，目标血压则更低天，目标血压则更低 125/75mmHg2.降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险3.保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展CKD患者的三大治疗目标患者的三大治疗目标 Journal of Hypertension 2007,25:11051187.中国高血压指南中国高血压指南.JNC 72004 ISN专专家共识家共识37RASI是糖尿病肾病及非糖尿病肾病是糖尿病肾病及非糖尿病肾病降低尿蛋白的常规用药降低尿蛋白的常规用药中国医学论坛报中国医学论坛报 201
23、1 KDIGO CKD高血压治疗指南高血压治疗指南 无白蛋白尿的无白蛋白尿的CKD患者为持续患者为持续 140/90 mmHg，选择合适降压药物，选择合适降压药物 有白蛋白尿有白蛋白尿的的CKD患者为持续患者为持续 130/80 mmHg，首选，首选ARB和（或）和（或）ACEI尿白蛋白水平尿白蛋白水平推荐药物推荐药物尿白蛋白为尿白蛋白为30 300 mg/d且无糖尿病的且无糖尿病的CKD ND患者患者建议建议ARB或或ACEI为首选降压药物（为首选降压药物（2D）尿白蛋白尿白蛋白300 mg/d且无糖尿病的且无糖尿病的CKD ND患者患者建议建议ARB或或ACEI为首选降压药物（为首选降压药
24、物（1B）对于尿白蛋白对于尿白蛋白30 mg/d糖尿病糖尿病CKD ND患者患者推荐推荐ARB或或ACEI为首选降压药物（为首选降压药物（1B）血压血压靶目标靶目标38ARB/ACEI应用于应用于CKD领域领域 有效控制血压有效控制血压 减少蛋白尿、微量白蛋白尿减少蛋白尿、微量白蛋白尿 延缓肾功能减退延缓肾功能减退 保护肾外脏器，防治心血管并发症保护肾外脏器，防治心血管并发症 399306例例IGT合并心血管风险的患者，随机分为缬沙合并心血管风险的患者，随机分为缬沙坦组和安慰剂组，中位随访坦组和安慰剂组，中位随访5年年缬沙坦预防微量白蛋白尿的发生缬沙坦预防微量白蛋白尿的发生40ARB显著降低显
25、著降低2-DM的的AERViberti G,Wheeldon NM,et al.Circulation.2002;106:672-8-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP与基线相比与基线相比 24 周周平均平均 BP 变化变化(mm Hg)048121824-60-40-20020p 0.001-8%-44%AER的的变化变化 时间时间(周周)(%)缬沙坦氨氯地平缬沙坦氨氯地平MARVAL多中心，多中心，双盲，随机，双盲，随机，活性活性对照对照41ARB组更多组更多2-DM患者患者恢复至正常白蛋白尿水平恢复至正常白蛋白尿水平恢复至正常白蛋白尿*水平的患者Giancarlo Viber
26、ti,et al.Circulation.2002;106:672-8 05101520253035(%)缬沙坦缬沙坦氨氯地平氨氯地平 P=0.001 与氨氯地平相比与氨氯地平相比*定义为定义为 UAER 1g/d且血清肌酐且血清肌酐2.8mg/dL或（或（2）血清肌酐）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考虑尿蛋白水平。患者随机接受缬沙坦而不考虑尿蛋白水平。患者随机接受缬沙坦80mg/d或安慰剂治疗或安慰剂治疗104周周两组患者基线特征相似，研究过程中缬沙坦组平均血压为92.7mmHg，安慰剂组为100.9mmHg（组间P0.001）P=0.03 vs 基线3.53.02.52.01.51.
27、00.50 12 24 52 76 104 安慰剂组 缬沙坦组 尿蛋白水平(g/d)周43SMART研究研究:缬沙坦显著降低缬沙坦显著降低MAU时间时间(月月)0-20-40201623450p0.001+18%-32%ACR较基线变化率较基线变化率(%)缬沙坦组缬沙坦组 80-160 mg/d（n=73)氨氯地平组氨氯地平组 5-10 mg/d（n=77）SMART Group.Diabetes Care 2007;30:1581-1583.150例高血压伴例高血压伴2-DM微量白蛋白尿患者微量白蛋白尿患者44UAER 20-700 g/min;*p0.001 vs.160 mg(30 we
28、eks vs.4 weeks);*p0.05 vs.160 mg;DROP:大剂量缬沙坦有效降低蛋白尿大剂量缬沙坦有效降低蛋白尿 391例高血压伴例高血压伴2-DM蛋白尿的患者治疗蛋白尿的患者治疗30周周160 mg(n=130)320 mg(n=130)640 mg(n=131)Change in UAER from baseline (%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-512%19%24%*0510152025160 mg(n=130)320 mg(n=130)640 mg(n=131)Patients regressing to normoalbuminur
29、ia(%)Hollenberg et al J Hypertens,2007,25:1921-1926 45DROP:大剂量缬沙坦有效降低蛋白尿大剂量缬沙坦有效降低蛋白尿Note:At week 4,all patients were on valsartan 160mg*Urinary Albumin Excretion Rate.2026251338511839496050403020100第四周第四周第十六周第十六周第三十周第三十周尿白蛋白排泄率较基值变化率（尿白蛋白排泄率较基值变化率（%）*缬沙坦缬沙坦 160 mg(N=130)缬沙坦缬沙坦 320 mg(n=130)缬沙坦缬沙坦 6
30、40 mg(n=131)46Mancia G,et al.J Hypertens 2007;25(6)1105-87.KDOQI.Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.指南推荐：采用靶剂量指南推荐：采用靶剂量RASI保护肾脏保护肾脏2007 ESH/ESC 高血压指南高血压指南防止肾功能不全的进展需要降低蛋白尿至尽量接近正防止肾功能不全的进展需要降低蛋白尿至尽量接近正常水平常水平2007 KDOQI 指南指南ARB/ACEI的的靶剂量靶剂量应尽可能采用剂量范围中的应尽可能采用剂量范围中的较大剂量较大剂量;缬沙坦起始剂量缬沙坦起始剂量80-160m
31、g,靶剂量靶剂量80-320mg47荟萃分析：荟萃分析：RAS抑制剂较其他降压药物抑制剂较其他降压药物更有利于更有利于CKD患者的患者的CV预后预后荟萃分析：荟萃分析：25项项RASI治疗治疗CKD/蛋白尿患者的蛋白尿患者的RCT，共，共45758例患例患者纳入分析者纳入分析Balamuthusamy S,et al.Am Heart J 2008;155:791-80终点终点 比较比较 RR(95%CI)RR(95%CI)有利于对照有利于对照所有所有CKD患者患者 CV终点终点 安慰剂安慰剂 有利于有利于 ACEI/ARB0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1非糖尿病肾病非糖
32、尿病肾病 心梗心梗 心衰心衰 心衰心衰 CV终点终点 安慰剂安慰剂 安慰剂安慰剂 其他降压药物其他降压药物 0.84(0.78-0.91)0.78(0.65-0.97)0.74(0.58-0.95)0.63(0.47-0.86)0.56(0.47-0.67)患者类型患者类型 糖尿病肾病糖尿病肾病 心衰心衰 安慰剂安慰剂 0.78(0.66-0.92)其他降压药物其他降压药物 RR(95%CI)RR(95%CI)P P值值 0.0001 0.03 0.02 0.0030.0010.00348缬沙坦在心衰缬沙坦在心衰ABC三期均具有确凿的保护证据三期均具有确凿的保护证据A 期期B 期期C 期期D
33、期期心衰高危患者心衰高危患者无结构性心脏病变无结构性心脏病变无心衰症状无心衰症状有结构性心脏病变有结构性心脏病变无心衰症状无心衰症状/体征体征有结构性心脏病变有结构性心脏病变既往或现在有心衰症既往或现在有心衰症状状/体征体征顽固性心衰，需要顽固性心衰，需要特殊治疗特殊治疗2009ACC/AHA心衰指南将心衰分为心衰指南将心衰分为ABCD四期四期Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.l缬沙坦逆转左室肥缬沙坦逆转左室肥厚，改善左室重构厚，改善左室重构l缬沙坦是目前唯一缬沙坦是目前唯一被证实可降低心梗被证实可降低心梗后患者死亡率的后患者死亡率
34、的ARBl缬沙坦是第一个被缬沙坦是第一个被证实可改善心衰预证实可改善心衰预后的后的ARB，显著降，显著降低心衰患者联合发低心衰患者联合发病率和死亡率病率和死亡率l缬沙坦高品质降压缬沙坦高品质降压l缬沙坦显著降低糖缬沙坦显著降低糖尿病肾病患者蛋白尿病肾病患者蛋白尿尿49缬沙坦显著降低心衰合并缬沙坦显著降低心衰合并CKD患者的联合患者的联合死亡率和发病率死亡率和发病率Anand IS,et al.Circulation 2009;120(16):1577-84.注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用
35、静脉正性肌力药和血管扩张剂住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；小时以上；CKD定义：定义：eGFR60ml/min/1.73m2；Cox模型的变量包括：蛋白尿，模型的变量包括：蛋白尿，CKD，男性，男性，65岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，房颤，糖尿病，收缩岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，压，脉搏，LVEF，生化参数等，生化参数等.*为两组总体为两组总体CV事件发生率事件发生率Val-HeFT研究事后分析：对研究事后分析：对2916例基线合并例基线合并CKD的心衰患者采用多的心衰患者采用多元元Cox比例风险回归模型进行分析比例风险回归模型进行分析
36、1009080706050HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01缬沙坦（缬沙坦（33.8%*）安慰剂组安慰剂组(38.1%*)月月累计生存率（累计生存率（%）14%P=0.010 6 12 18 24 30 36合并合并CKD非非CKDNNT（治疗（治疗1年预防年预防1例发病事件）例发病事件）10080604020035100缬沙坦对于合并缬沙坦对于合并CKD的心衰患者甚至比的心衰患者甚至比非非CKD患者获益更多患者获益更多治疗治疗1年预防年预防1例发病事件，缬沙坦需治例发病事件，缬沙坦需治疗疗100例心衰但非例心衰但非CKD患者，但仅需治患者，但仅需治疗疗35例心衰合并
37、例心衰合并CKD患者患者50主要内容主要内容lKDOQI指南指南CKD定义及流行病学定义及流行病学lKDIGO指南（指南（Draft）中关于）中关于CKD的定义的定义l蛋白尿与蛋白尿与CKD密切关系密切关系lARB在在CKD中的应用中的应用l总结总结51总总 结（结（1）lCKD发病率高，诊断率低，尤其是早期发病率高，诊断率低，尤其是早期l2009 KDIGO关于关于CKD定义分期系统的重要改变定义分期系统的重要改变 在在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期分期基础上增加白蛋白尿分期 判断判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡，在亡，在ESRD
38、基础上增加进展性肾病和基础上增加进展性肾病和AKIl治疗肾脏病治疗肾脏病：蛋白尿是：蛋白尿是CKD定义和干预预后的重要靶点定义和干预预后的重要靶点52总总 结（结（2）l尿白蛋白水平与尿白蛋白水平与ESRD及心血管预后均显著相关及心血管预后均显著相关l降低蛋白尿可改善肾脏预后和降低蛋白尿可改善肾脏预后和CV预后预后l缬沙坦显著降低糖尿病肾病及非糖尿病肾病蛋白尿缬沙坦显著降低糖尿病肾病及非糖尿病肾病蛋白尿lARB降低尿蛋白、保护肾脏证据丰富降低尿蛋白、保护肾脏证据丰富5354通过通过GFR和白蛋白尿的和白蛋白尿的相对风险综合分级相对风险综合分级Albuminuria Descriptors(mg
39、/g)A1A2A3optimal and high-normalraisedvery high and nephrotic2000GFRDescriptors(mL/min/1.73m2)G1high and optimal10590-104G2mild75-8960-74G3amild-moderate45-59G3bmoderate-severe30-44G4severe15-29G5kidney failure15Levey AS et al.Lancet 201055ONTARGET/TRENCEND二次分析：微量白蛋白尿二次分析：微量白蛋白尿的变化是合并血管疾病患者心肾预后的预测因子
40、的变化是合并血管疾病患者心肾预后的预测因子心血管及肾脏事件风险随微量白蛋白尿的升高而升高，心血管及肾脏事件风险随微量白蛋白尿的升高而升高，随微量白蛋白尿的降低而降低随微量白蛋白尿的降低而降低Schering per R et al,JASN 2011;in press调整年龄、性别、体重、吸烟、饮酒，调整年龄、性别、体重、吸烟、饮酒，EGFREGFR、血糖、血压、血糖、血压和基线心率。和基线心率。2 2年内血压和基线白蛋白尿变化。年内血压和基线白蛋白尿变化。从基线至从基线至2年随访，调整后肌酐比值年随访，调整后肌酐比值HR*(95%CI)的变化。的变化。0120.00550%vs 轻微改变轻微改变轻微改变轻微改变增加增加100%vs 轻微改变轻微改变B)联合肾脏终点联合肾脏终点下降下降 50%vs 轻微改变轻微改变轻微改变轻微改变增加增加100%vs 轻微改变轻微改变年年
