1、胆道造影和胆道镜检查及护理，老年科古亦岚胆道造影胆道造影 医学造影剂经一定方法和渠道使之进入胆道，使胆道造影部位的轮廓及病变图像能在X线片上清楚显示出来，这种方法就是胆道造影。分类：直接胆道造影直接胆道造影排泄性胆道造影排泄性胆道造影胆道造影胆道造影 排泄性胆道造影排泄性胆道造影 即运用口服或静脉注射造影剂，利用造影剂为肝细胞摄取并排入胆道的原理进行胆道造影摄片。Ps1：这种造影方法适宜于其他脏器功能正常，且无并发症的患者使用。常用的方法有经口胆囊造影方法、经静脉胆道造影法、经口和静脉联合造影法。口服造影方便安全，但黄疸患者多不显影，且常不能显示胆管，不能清楚显示胆囊的收缩和胆汁排空功能；静脉
2、注射造影的优点在于经肝排泄较多，胆管造影率高。Ps2：有明显肝功能异常和阻塞性黄疸时上述3种排泄法胆道造影均不能使用。胆道造影胆道造影 直接胆道造影法 即通过各种途径把造影剂直接注入胆道，进行摄影，临床上常采用的方法有：经皮肝穿刺胆道造影、经T管胆道造影（胆道手术后）、内窥镜下逆行胆道造影法、腹腔镜下胆道造影法、手术胆道造影法等。这类造影方法的优点在于造影剂直接到达于病变部位，造影效果比较理想，对肝内外胆道走向，管径异常或狭窄，闭塞情况、胆道肿瘤、胆结石均可清楚显示。运用内窥镜可直接观察和逆行造影，可相当清楚地了解乏特氏壶腹部附近的病变，还可直接采取胆汁或十二指肠内病变组织活检。胆道造影应根据
3、病变部位，病情轻重以及身体条件等仔细分析，慎重选择不同的造影方法，以利于作出正确的诊断。相关护理相关护理经皮肝穿刺胆道造影的护理（PTC）PTC是经穿刺针直接将胆道造影剂注入肝内胆管，能清晰地显示整个胆道系统（包括肝内胆管）情况，能了解胆管内病变部位，程度和范围，有助于黄疸的鉴别。此方法操作简便，显示清晰，不受肝功能减退或黄疸的限制，临床上逐渐替代静脉胆道造影。但PTC是一种损伤性检查方法，可能会出现胆汁外漏、出血、气胸及急性胆管炎等并发症。经T管胆道造影的护理 T型管胆道造影是胆道手术后将造影剂注入T型管内显像胆道的影像学检查方法,对观察胆道内残余结石或其他疾病以及了解胆道通畅情况有很大帮助
4、，是胆道手术后必不可少的检查手段经内镜逆行胆道造影术的护理(ERCP)经皮肝穿刺胆道造影的护理（经皮肝穿刺胆道造影的护理（PTCPTC）（1）造影前准备 1）凝血功能的检查：包括出、凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间等。术前3天常规注射维生素K，有出血倾向列为禁忌。2）向患者说明PTC的必要性，消除患者的恐惧心理，并向患者家属讲明该检查的危险性及可能出现的并发症。3）PTC检查前3天开始应用抗生素，预防感染。4）检查前作碘过敏试验和普鲁卡因试验。5）遵医嘱注射镇静剂。6）造影日晨禁饮食，造影前2小时灌肠一次。7）备造影剂：6076泛影葡胺60ml。经皮肝穿刺胆道造影的护理经皮肝穿刺胆道造影的护
5、理（PTCPTC）（2）造影后护理 1）造影当日卧床休息，定时测血压、脉搏、呼吸，观察有无发热、畏寒、脉搏增快等情况。注意有无内出血或出血性休克及气胸的发生。2）术后禁食l天，无不良反应者可进流食，适当补液。3）观察腹部变化，注意有无胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎及胆管炎的发生。4）预防出血和感染：遵医嘱给予止血芳酸、维生素K、抗生素。5）做PTCD患者带有引流导管接床旁无菌瓶，要妥善固定引流管，保持通畅，必要时用生理盐水冲洗。经经T T管管胆道造影的护理胆道造影的护理1 造影对象 1.1 一般资料 选取胆总管切开取石术患者48例，皆为术后23周，患者体温正常，黄疸消退，胆汁清亮，夹管24h，无腹部胀
6、痛者。行T管造影，造影剂选用30%36%泛影葡胺。1.2 方法 患者平卧于检查床面上，护士将30%36%泛影葡胺4060ml及地塞米松10mg吸入50ml无菌注射器内，排尽空气、严密消毒T管后，以注射器回抽T管及胆道内胆汁、气体后，在X线透视下缓慢注入已配好的造影剂。2 造影前准备 2.1 做好心理护理 由于大多数患者是首次做此检查，对检查的相关知识缺乏，易产生紧张、恐惧不安的心理。术前应充分做好心理护理，主动向患者介绍造影的必要性、方法及检查过程中所需的配合，介绍成功病例并请已行T管造影后康复的患者为其讲解，提高患者对医务人员的信任。2.2 做好碘过敏试验 详细询问患者有无碘过敏史及其他药物
7、过敏史。造影前30min给予静脉缓注30%泛影葡胺1ml，观察有无过敏反应，无过敏反应方可造影。造影前准备好急救药品及用物，如1%肾上腺素、地塞米松、氧枕。2.3 其他 检查前测量患者心率、血压、呼吸，询问有无特殊不适。仔细检查T管是否固定妥当，防止滑脱。排空大小便。经经T T管胆道造影的护理管胆道造影的护理3 造影时的配合 3.1 操作时注意事项 协助患者平卧于X线检查床面上。注入造影剂前应轻轻回抽T管及胆管内胆汁、空气。避免注入气泡而误诊为结石负影。注入造影剂时严格无菌操作，应缓慢不间断推注，避免推注速度过快而促使胆总管内炎性胆汁逆流入肝内胆管引起严重的肝内感染。胆道压力剧增使患者出现疼痛
8、，甚至还可通过胆心反射，出现心悸、大汗等应激反应。3.2 密切观察病情变化 在推注过程中，询问患者有无不适感觉，同时密切观察患者的神志、面色、心率。如感发热、恶心时嘱患者深吸气、尽量放松。如患者出现心慌、寒战、大汗淋漓、面色苍白、呼吸困难，立即终止推注。保持呼吸道通畅，同时给予氧气吸入，遵医嘱对症处理。4 造影后的护理 4.1 充分引流 造影结束后松开止血钳，T管连接一次性引流袋。协助患者取半卧位，使造影剂充分引流。观察引流液的性质，并记录引流量。4.2 饮食护理 造影后指导患者禁食46h，如无腹胀、腹痛方可进食清淡易消化的半流质饮食。勿进食油腻食物。嘱多饮水，按医嘱及时准确地经静脉补液，以加
9、速造影剂的排泄。经经T T管管胆道造影的护理胆道造影的护理 4.3 观察生命体征变化 每小时测血压、脉搏、呼吸1次，4次平稳后停测。每日测体温4次。如有病情变化随时监测。4.4 观察并发症 严密观察患者腹部情况，同时注意T管瘘口皮肤处有无渗漏。如有腹痛、腹胀、四肢发冷、出冷汗、血压下降，则提示有胆汁性腹膜炎的可能，应立即报告医生，协助做好抢救工作。注入造影剂可引起腹泻，排便次数增多等，嘱患者注意保暖，第2天症状缓解。此外，部分患者对造影剂会产生迟发过敏反应，出现皮肤瘙痒，应立即配合医生对症处理。5 结论：经T管胆道造影虽然是一项简单的技术，但如操作不当、护理工作不到位仍能发生严重并发症。所以做
10、好造影前、后护理，尤其是造影中无菌操作，造影后严密观察病情是顺利完成造影的关键。经内镜逆行胆道造影术的护理经内镜逆行胆道造影术的护理(ERCP)(ERCP)一、术前护理 1、心理护理 向患者做好解释工作，讲述检查的相关知识，主要包括这项检查的目的、优越性，可能出现的不适，消除患者的紧张情绪和不安心理，赢得患者的信任，使患者在检查前处于最佳的心理状态.2、病人准备、术前 2天禁食牛奶、豆类等易产气食物，术前一天晚餐后禁食（空腹6小时以上）。患者穿着要适于摄片的要求，不要穿得太厚，去除带有金属的物品或其他影响造影的衣着织物等;术前除了按常规内镜检查准备外，常规用度冷丁及解痉灵，以减少胃肠蠕动和松弛
11、乳头括约肌。另外，还需查血常规、血淀粉酶和行碘过敏试验。3、器械的消毒 ERCP检查最严重的并发症是术后胆道感染，因而术前器械消毒必须严格，特别是造影的导管及纤维十二指肠镜的活检管道的消毒。造影导管用75%酒精浸泡30min，用灭菌水冲洗后放入消毒巾内备用。纤镜用2%的戊二醛消毒清洗后备用，纤镜活检管道用40%的酒精反复冲吸3min，灭菌水反复冲洗后备用。经内镜逆行胆道造影术的护理经内镜逆行胆道造影术的护理(ERCP)(ERCP)4、睡眠护理 在检查前晚让患者保持情绪稳定，保证足够的睡眠。二、术中护理 术中如发现过敏现象立即报告医生及协助抢救。术中应注意观察患者面色、脉搏、呼吸和血压，造影时密
12、切观察病情变化，及时报告医生，以免发生意外。同时在操作中要严格无菌技术操作规程，防止发生医源性感染而加重患者的病情 三、术后护理 1、休息指导 ERCP后的患者应卧床休息，若为胰管造影者更应严格卧床休息，造影后诊断为胰腺炎者要避免过度疲劳及受凉而导致抵抗力下降，使胰腺炎加重而致病情恶化，发展成为重症急性胰腺炎。2、饮食指导 ERCP后应禁食24小时，注意对患者的饮食进行指导，若为胆管造影者，术后进食低脂流质或半流质。胰管造影诊断为胰腺炎者术后暂禁食，待病情好转后由禁食流质半流质普通清淡饮食过渡，指导患者切不可暴饮暴食而加重病情。经内镜逆行胆道造影术的护理经内镜逆行胆道造影术的护理(ERCP)(
13、ERCP)3、病情观察 ERCP后的病情观察主要是针对术后并发症的观察及处理。术后连续监测体温3天，若体温38应及时通知医生，并监测患者血象，做好物理降温及药物治疗。密切观察患者有无腹痛情况，若患者并发有腹痛应警惕胰腺炎以及化脓性胆管炎的发生。如患者出现黄疸，要引起高度重视，防止发生阻塞性胆管炎。4、心理护理 ERCP后应耐心细致地向患者讲述检查很成功，明确诊断了疾病，一般术后不会有明显的并发症和特殊不适，让患者安心静养。5、出院指导 加强饮食指导，嘱出院后以清淡饮食为宜，避免高脂肪、高蛋白饮食。忌烟酒，注意劳逸结合。做好健康教育工作，增强患者对健康保健知识及对本身疾病的了解，按医嘱继续服药，
14、定期回院复查。胆道镜胆道镜内镜（纤维胆道镜）胆道镜可以通过食道进胆道或胆囊处理疾病，也可通过腹部的切口协助疾病，腹腔镜就是通过腹部切口进到腹腔做手术台，不会用于经食道手术。治疗胆囊息肉样病变保留了胆囊功能，有利于提高患者术后生活质量，减少术后并发症。胆道镜主要用于对胰胆管的内窥镜检查以及内窥镜手术。CHF-BP30型经十二指肠式纤维胆管镜（儿童型）装配有CCD质量的光学组件，成像质量高，同时带有用于治疗、手术的工作槽。在内窥镜逆行胰胆管造影术的实施过程中，该胆道镜的CCD质量光学组件能够极大地提高病人的治疗效果。胆道镜胆道镜胆道镜检查主要有两项：术中纤维胆道镜和经T形管窦道纤维胆道镜检查。异常
15、结果：1.纤维胆道镜能直视胆道内部情况，看到胆管粘膜形态、分支状况、了解俄狄括约肌功能，但其重要的临床意义还在于能较为精确的诊断胆道疾病并进行治疗。可以在窥镜下看清胆管内有结石。2.经T形管窦道纤维胆道镜的应用，为治疗残余胆道结石开辟了新境，可使多数病人免除再次手术。需要检查人群：胆道疾病患者。胆道镜胆道镜胆道镜检查注意事项：不适宜人群：1.胆总管细，直径小于0.5cm或胆总管壁薄而脆患者。2.对严重心功能衰竭及有出血倾向者慎用。胆道以外的原因所致高热，暂缓检查。检查前禁忌：1.一般在胆总管探查及T形管引流术后46周，即T形管周围已形成较牢固的纤维性瘘道时开始取石。2.术前一小时肌注芬太尼0.
16、10.2mg，鲁米那0.1g，阿托品0.5mg;或安定10mg，杜冷丁50mg。有时也可不用镇痛剂。检查时禁忌：1.胆道镜检查始终要在直视下进行，动作轻柔，避免穿破窦道。2.直视观察结石是否被网住，并配合收网时的感觉，有限制闭网的阻力，是取石成功的重要标志。胆道镜胆道镜 3.1cm左右大小、质硬的结石较易取出。结石大，虽已入网，但易卡在胆道与窦道交界处不能拉出。此时，助手可压住窦道口周围的腹壁，术者收紧取石篮网，间断地、缓慢地用力向外牵拉，耐心地沿窦道方向进行持续加重牵引。有时牵引达1530分钟方才拉出。如结石质地碎软，可用篮网夹碎结石，逐块取出。如结石质地紧硬，可用活检钳咬碎取出。4.结石嵌
17、顿者，先应松动结石，可采用篮网牵拉，三爪钳、双抓钳或活检钳抓取，至结石松动后再行取石。5.结石较小，又位于胆管盲端，也可造成取石困难。此因较细胆管盲端难以张开取石篮网，即使套住结石也易滑掉，此时，应张开半网，令病人咳嗽，术者抖动病人腹壁，待结石浮起时迅速收网，但不宜收得太紧，缓缓拉出体外，常可收到满意效果，也可用吸管持续吸引吸出结石。如小结石位于胆总管末端，可用取石篮网或胆道镜尖端将结石向下推入十二指肠。6.混沙状或细小结石，用取石篮网难以将其取出，只要胆总管下端无狭窄，可用逆喷管经胆道镜插入，用加有庆大霉素的生理盐水冲洗，使之排入肠道。胆道镜胆道镜 7.结石较多宜分次取出，每次胆道镜操作时间
18、不宜过长，12小时以内为宜。二次取石间隔510日。8.慢性脓性胆管炎合并泥纱样结石和大量脓性纤维素时，胆汁往往混浊，影响观察视野，可直接快速滴注生理盐水冲洗，并配合篮网多次进出和张闭，直至冲洗清洁。9.经胆道镜T形管窦道取石配合经内窥镜乳头括约肌切开，利于小结石排出。胆道镜检查检查过程胆道镜检查检查过程：一.术中纤维胆道镜1.纤维胆道镜及其附件以40%甲醛气密闭24小时进行消毒。胆镜消毒后，以盐水纱布拭净。调整好冷光源高度，备好冲洗装置系统(普通吊瓶装消毒生理盐水)。2.一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内
19、有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。胆道镜胆道镜 由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH2O压力即可;或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引流(2224号乳胶管)，长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，使T形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。二.经T形管窦道纤维胆道镜检查 1.采用窦道内和胆道内局部表面麻醉
20、，用2%利多卡因一交510ml，加0.1%肾上腺素0.1ml。2.用手术粘合薄膜，贴在窦道右侧，再将病人向右倾斜510，以防止向胆道灌注的生理盐水由窦道流出，浸湿病人衣褥。3.拔T形管，操作野消毒、铺巾。4.在无菌条件下，将胆道镜慢慢插入窦道，能见到呈暗红色的肉芽创面，到胆道镜胆道镜 达胆总管后，色呈淡红。先探视无结石端，后探察结石端。检视上端时，先肝内胆管，后肝外胆管，逐级分支按序检查，着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变，同时注意胆汁粘稠度及混浊度，估计瘘道、胆管内腔及结石直径、性质，分别采用异物篮网取、狭窄扩张、炎症引流等治疗方法。5.操作过程中，向
21、胆道持续滴注生理盐水(500ml中含庆大霉素8万U，以充盈胆管腔，保持视野清晰。6.确定结石位置后，将结石置于胆道镜视野左下角，使结石与镜面保持约1cm的距离，以免结石挡住视野。7.直视下，左手扶镜控制旋钮，右手掌握网篮。通过胆道镜，插入闭合的取石篮，使其从结石右上角滑过，当取石篮外套管顶端超过结石位置时，张开取石篮，反复作进出、开合的连续动作，左手持胆道镜作回旋及上下动作，使结石在张开的篮外不断滚动。一旦结石入网，即收紧篮网，但应注意力量不能太强，否则结石易碎。胆道镜胆道镜 8.套住结石后，连同窥镜一起拉出。当结石不易被篮网套住时，应注意选择取石篮的大小。少数胆总管下端嵌顿结石，可采取推入十二指肠腔的方法。9.取石后重新经窦道放置引流管至胆总管内，以保留取石的通道，并应开放引流胆汁24小时，以免术后发热。直管置入常易脱落，需妥善固定。可采用粗细适宜的Foley球囊导管插入，注气扩张气囊，即可防止脱出。置管时，可通过胆道镜测定窦道长度，而后置入并注意方向和长度，切忌暴力插入。10.结石取净后，应对比X线胆道造影摄片，以防止残石遗留。
