1、脑梗死宁城县医院 神经内二科 付晓霞.常见类型：常见类型：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 腔隙性腔隙性梗死 分水岭梗死 概念：概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗死脑梗死(cerebral infarction)(cerebral infarction)颈内动脉系统颈内动脉系统 （前循环）：（前循环）：脑部的血液供应脑部的血液供应 w 眼动脉眼动脉 w后交通动脉后交通动脉 w脉络膜前动脉脉络膜前动脉 w大脑前动脉大脑前动脉 w大脑中动脉大脑中动脉脑部的血液供应脑部的血液供应 椎椎-基底动脉系统（后循环基底动脉系统（后循环）小小脑脑后后下下动动脉脉小小
2、脑脑前前下下动动脉脉脑脑桥桥支支内内听听动动脉脉小小脑脑上上动动脉脉大大脑脑后后动动脉脉 Willis环环脑血栓形成脑血栓形成的好发部位的好发部位1.颈内动脉起始颈内动脉起始部和虹吸部、部和虹吸部、2.大脑中动脉起大脑中动脉起始部、始部、3.椎动脉及基底椎动脉及基底动脉中下段动脉中下段动脉粥样硬化性血栓性脑梗死一、病因一、病因 血管壁病变血管壁病变 心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变血液成份和血液流变学改变 其他其他缺血、缺氧缺血、缺氧 代谢发生改变代谢发生改变 脑梗塞脑梗塞 神经元停止活动神经元停止活动 脑梗死脑梗死病理病理 脑梗塞病灶：脑梗塞病灶：中心坏
3、死区（脑细胞死亡）及其周围中心坏死区（脑细胞死亡）及其周围的的缺血半暗带（部分存活神经元）缺血半暗带（部分存活神经元）脑梗死脑梗死病理病理o颈内系统颈内系统o椎基底椎基底系统系统二、临床表现二、临床表现（1）颈内动脉闭塞）颈内动脉闭塞o 可无症状可无症状o 单眼黑蒙单眼黑蒙o 同侧同侧Horner征征o 对侧三偏征对侧三偏征o 失语、体象障碍失语、体象障碍o 颈动脉血管杂音颈动脉血管杂音颈内系统颈内系统o右侧颈内动脉闭塞（2）大脑中动脉闭塞）大脑中动脉闭塞（3）大脑前动脉闭塞）大脑前动脉闭塞大脑前动脉梗死椎基底系统椎基底系统（1）大脑后动脉血栓形成）大脑后动脉血栓形成左大脑后动脉皮质区梗死o中
4、脑梗死（2）椎动脉血栓形成 延髓背外侧综合症延髓背外侧综合症:（Wallenberg syndrome）（3）基底动脉血栓形成o 基底动脉主干闭塞基底动脉主干闭塞 眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤，复视，构音障碍，吞咽困难及共济失调等，病情进展迅速而出现球麻痹，四肢瘫，昏迷，并导致死亡。o 基底动脉分支的闭塞基底动脉分支的闭塞 各种临床综合征如：闭锁综合征 基底动脉尖综合征闭锁综合征o 脑桥基底部双侧梗死脑桥基底部双侧梗死o 主要表现主要表现：双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫，不能讲话，但患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球的垂直运动来表达自己的意愿。o闭锁综合征基底动脉尖综合症基底动脉尖综合症o
5、 基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉小脑上动脉o 供血区域供血区域：中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶侧和枕叶o 临床表现临床表现:眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失，对侧偏盲和行为障碍，可伴有记忆力丧失，对侧偏盲或皮质盲，少数患者可出现大脑脚幻觉。或皮质盲，少数患者可出现大脑脚幻觉。基底动脉尖综合症基底动脉尖综合症(一)一般检查o血、尿常规 血糖 血脂 肾功能离子 肝功能 凝血四项等。o心电图三、辅助检查三、辅助检查o 头颅CT o 头颅MRI （二）（二）CT
6、 MRI（三）脑血管检查o TCD:可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果o 颈部血管超声：发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助o MRA/CTA:无创性血管成像，提供有关血管闭塞或狭窄的信息，MRA可显示颅内大血管近端闭塞和狭窄，但对远端或分支显示不清o DSA:准确性最高 仍是当前血管病变检查的金标准 但有创和有一定风险CTAMRADSA（四）脑灌注检查和脑功能评定o 目前临床上较常用的脑灌注检查方法有多模目前临床上较常用的脑灌注检查方法有多模式式MRI/PWI、多模式、多模式CT/CTP、SPECT和和PET等。等。o 脑功能评定脑功能评定 主要包括功能磁共振、脑电图主要包括功能
7、磁共振、脑电图等对认知功能及情感状态等特殊脑功能的检等对认知功能及情感状态等特殊脑功能的检查方法。查方法。四.诊断要点o 中老年患者；多有相关危险因素；中老年患者；多有相关危险因素；o 发病前可有发病前可有TIA；o 安静休息时发病较多，安静休息时发病较多，o 迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；加重；o 多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；系统局灶体征明显；o 头颅头颅CT早期正常，早期正常，2448消失后出现低消失后出现
8、低密度灶。密度灶。四、诊断要点四、诊断要点要点要点鉴别诊断o1.脑出血脑出血 发病更急，数分钟或数小时达峰，发病更急，数分钟或数小时达峰，常有颅内压增高症状、意识障碍，血压增高明显。常有颅内压增高症状、意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。头颅血栓形成症状相似。头颅CT鉴别。鉴别。o2.脑栓塞脑栓塞 起病急骤，数秒钟、数分钟达高峰，起病急骤，数秒钟、数分钟达高峰，常有心脏病史，特别是房颤、细菌性心内膜炎、常有心脏病史，特别是房颤、细菌性心内膜炎、心梗或其他栓子来源。心梗或其他栓子来源。o3.颅内占位颅内占位
9、 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。行头颅与本病鉴别。行头颅CT或或MRI鉴别。鉴别。五、鉴别诊断五、鉴别诊断o尽早恢复脑缺血区的血液供应尽早恢复脑缺血区的血液供应o防治缺血性脑水肿防治缺血性脑水肿o预防和治疗并发症预防和治疗并发症o早期给予系统化和个体化康复治疗早期给予系统化和个体化康复治疗六、脑梗死六、脑梗死治疗原则治疗原则一般治疗血压一般治疗血压o 缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理o 收缩压收缩压220mmHg或舒张压或舒张
10、压120mmHg及平均动脉压及平均动脉压130mmHg时，适当降压治疗时，适当降压治疗o 如果出现持续性的低血压（收缩压如果出现持续性的低血压（收缩压180100mmHg)时，可考虑选择性使用抗凝剂：心源性梗死时，可考虑选择性使用抗凝剂：心源性梗死(如如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等等)患者，容易复发卒中。缺血性卒中伴有蛋白患者，容易复发卒中。缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者
11、。卧床的脑梗死患者可使用低剂量者；颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞预防深静脉血栓形成和肺栓塞降纤治疗建议降纤治疗建议o(1)脑梗死早期脑梗死早期(特别是特别是12小时以内小时以内)可选用降纤治疗；可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗o(2)应严格掌握适应证、禁忌证应严格掌握适应证、禁忌证o(3)常用药物：巴曲酶；降纤酶；其他降纤制剂：常用药物：巴曲酶；降纤酶；其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等如蚓激酶、蕲蛇酶等其他治疗其他治疗o 脑保护治疗脑保护治疗 包括自由基清除
12、剂（依达拉奉）、阿片受包括自由基清除剂（依达拉奉）、阿片受体阻断剂，通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机体阻断剂，通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤制减轻缺血性脑损伤o 外科治疗外科治疗 大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术减压治疗减压治疗o 康复治疗康复治疗 应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期、应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期、长期治疗计划，患者进行针对性体能和技能训练，降低长期治疗计划，患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量预防预防o 积极寻找血管危险因素，并给予相应处理积极寻找血管危险因素，并给予相应处理 o 控制血压控制血压o 控制糖尿病控制糖尿病o 降血脂降血脂o 戒除烟酒、肥胖戒除烟酒、肥胖o 治疗心脏病等治疗心脏病等o 脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症o 腔隙性梗塞：预后良好，易复发腔隙性梗塞：预后良好，易复发o 脑栓塞：病死率为脑栓塞：病死率为1525%1525%，预后极差，后遗症，预后极差，后遗症严重严重七、预后七、预后
