1、脓毒症和脓毒性休克脓毒症和脓毒性休克 男性，男性，7272岁，岁，“发热伴尿黄发热伴尿黄1 1周周”。老年患者，起病急，病程短，近老年患者，起病急，病程短，近2 2个个月体重减轻月体重减轻1010公斤公斤 检查示白细胞计数检查示白细胞计数16.516.510109 9/L/L，中性粒细胞分类，中性粒细胞分类87.8%87.8%，血小板血小板 656510109 9/L/L，总胆红素，总胆红素 97 97 mol/Lmol/L。B B超示肝内外胆管扩张，梗阻性黄疸，超示肝内外胆管扩张，梗阻性黄疸，经皮肝穿刺胆道引流（经皮肝穿刺胆道引流（PTCDPTCD）造影：高位胆管癌可能。）造影：高位胆管癌可
2、能。临床资料临床资料 体温体温38.538.5，考虑病原菌，考虑病原菌为革兰阴性杆菌，在未获得药为革兰阴性杆菌，在未获得药敏结果前采用敏结果前采用头孢曲头孢曲松钠松钠经验经验治疗，次日体温正常。治疗，次日体温正常。3 3天后突然天后突然高热高热，体温，体温3 39.89.8，血压，血压75/75/40mmHg40mmHg，考虑，考虑休克，休克，转转ICUICU，采集，采集血液行细菌血液行细菌培养。培养。细菌室：血培养细菌室：血培养8h8h报警报警阳性阳性，报告，报告革兰阴性杆菌并革兰阴性杆菌并做做药药敏敏试验试验临床资料临床资料药敏试验（阴沟肠杆菌药敏试验（阴沟肠杆菌 ）哌拉西林哌拉西林R R
3、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦R R头孢西丁头孢西丁R R氨曲南氨曲南R R头孢他啶头孢他啶R R头孢曲松头孢曲松R R头孢吡肟头孢吡肟S S美罗培南美罗培南S S亚胺培南亚胺培南S S庆大霉素庆大霉素R R环丙沙星环丙沙星R R临床资料临床资料相关名词相关名词菌血症（菌血症（bacteremia）细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症状。症状。一过性菌血症（一过性菌血症（transient bacteremia）在全身或局部感染的早期出现在全身或局部感染的早期出现 脑膜炎脑膜炎 肺炎肺炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 骨髓炎骨髓炎 腹膜炎腹膜炎 胆
4、囊炎胆囊炎 结肠炎结肠炎 外伤感染外伤感染相关名词相关名词 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 感染性感染性动脉瘤动脉瘤 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 其它其它血管内膜感染血管内膜感染 伤寒，伤寒，波浪波浪热初期热初期持续性菌血症（持续性菌血症（continuous bacteremia）相关名词相关名词深部脓肿深部脓肿未及时引流：未及时引流：腹腔腹腔 骨盆骨盆 肾肾周周 肝脏肝脏不明原因发热不明原因发热常见的原因常见的原因 间歇性菌血症（间歇性菌血症（intermittent bacteremia）相关名词相关名词全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS,Systemic Inflammator
5、y Response Syndrome）人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应。人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应。脓毒症（脓毒症（sepsis）微生物感染所引起的微生物感染所引起的SIRSSIRS包含包含sepsis 相关名词相关名词创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎SIRSsepsis细菌细菌病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他感染感染SIRSSIRS与与sepsissepsis的关系的关系非特异性损伤引起的临床反应满足 2条标准:体温T 38C 或 90 次/分呼吸 20 次/分白细胞计数12 109/L 或 10%重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍SepsisSepsis 1.0(1
6、9911.0(1991年制定年制定)脓毒症:SIRS+可疑或明确的感染脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。SepsisSepsis 2.0(20012.0(2001年制定年制定)一般指标一般指标发热发热(38.3(38.3)低体温低体温(体内核心温度体内核心温度369090次次/分或超过年龄校正后正常值的分或超过年龄校正后正常值的2 2个标准差以上个标准差以上呼吸急促呼吸急促意识改变意识改变严重水肿或液体正平衡严重水肿或液体正平衡(24 h(24 h内内20 ml/kg)20 ml/kg)高血糖高血糖 血糖血糖7.7 7.7 m mmol/L
7、(140mol/L(140 mg/dl mg/dl，无糖尿病，无糖尿病)炎症指标炎症指标白细胞增多白细胞增多 白细胞计数白细胞计数(WBC)12(WBC)1210109 9/L/L白细胞减少白细胞减少(WBC4(WBC1010C-C-反应蛋白超过正常值反应蛋白超过正常值2 2倍标准差以上倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值血浆降钙素原超过正常值2 2倍标准差以上倍标准差以上血流动力学指标血流动力学指标低血压低血压 收缩压收缩压(SBP)90 mm Hg(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm HgMAP70 mm Hg，或，或SBPSBP下降超过年龄校正下降超过年龄校正后正常值的后正常值的2
8、 2倍标准差以上倍标准差以上 器官功能障碍指标器官功能障碍指标动脉低氧血症动脉低氧血症 氧合指数氧合指数(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2)300 mmHg)300 mmHg急性少尿急性少尿(足量液体复苏，但尿量足量液体复苏，但尿量0.5 ml/kg44.244.2 molmol/L(0.5 mg/L(0.5 mg/dLdL)凝血功能异常凝血功能异常 国际标准化国际标准化比值比值1.51.5或活化部分凝血活酶时间或活化部分凝血活酶时间(APTT)60 s(APTT)60 s肠梗阻肠梗阻(肠鸣音消失肠鸣音消失)血小板减少血小板减少 血小板计数血小板计数(PLT)100(PLT)70 7
9、0 molmol/L(4mg/L(4mg/dLdL)组织灌注指标组织灌注指标高乳酸血症高乳酸血症(血乳酸血乳酸1 1 mmolmmol/L)/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑毛细血管充盈受损或皮肤花斑 不足不足：诊断指标过于繁杂诊断指标过于繁杂 临床应用困难、依从临床应用困难、依从性差性差 对患者预后的预测价对患者预后的预测价值不高值不高对脓毒症病理生理学机制认识不足对脓毒症病理生理学机制认识不足 SIRSSIRS反应机体对感染产生的适度反应机体对感染产生的适度炎症炎症反应，不具有损伤性反应，不具有损伤性 脓毒症强调脓毒症强调宿主对感染的反应失调，产生器官功能损害宿主对感染的反应失调，产生器官功
10、能损害。缺乏特异性 SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）。缺乏敏感性 有研究显示感染伴发器官功能衰竭的患者中，10%患者并不符合SIRS诊断标准。基于基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性的脓毒症诊断标准的局限性前两代的前两代的“缺陷缺陷”以大数据分析为主要工具，旨在为Sepsis患者的诊疗和管理提供参考(2016制定)。Sepsis定义的修订主要基于：在各地区研究中更可靠(大数据）对Sepsis的认识逐渐深入 在临床实践中更容易实现 终极目标：以生物学指标和病理生理学机制定义SepsisSepsisSepsis 3.03.0 两个定义两个定义 两个评分两个评分 一个流程一个流程SepsisS
11、epsis 3.03.02023-4-2716感染器官功能障碍脓毒症SOFA2分 脓毒症：机体对于感染的失控反应所导致的脓毒症：机体对于感染的失控反应所导致的危及生命的器官功能障碍。危及生命的器官功能障碍。SepsisSepsis 3.03.02023-4-2717SIRSSIRS可能仅反映可能仅反映适当的宿主反应，适当的宿主反应，而不是失调的反而不是失调的反应应病理机制为感染病理机制为感染及其伴随的炎症及其伴随的炎症反应反应旧强调了强调了感染感染导致导致宿主产生内稳态宿主产生内稳态失衡，失衡，存在潜在存在潜在的的致命致命风险风险脓毒症可引起器脓毒症可引起器官功能障碍，提官功能障碍，提示其病理
12、机制更示其病理机制更复杂复杂新SepsisSepsis 3.03.0 脓毒性休克：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍脓毒性休克：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物维持平均动脉压（需使用升压药物维持平均动脉压（MAPMAP）65mmHg65mmHg并有高乳酸血症（血清乳酸并有高乳酸血症（血清乳酸2mmol/L2mmol/L）。）。顽固低血压顽固低血压持续使用血管升压药持续使用血管升压药（维持平均动脉压（维持平均动脉压65mmHg65mmHg以上）以上）血乳酸升高血乳酸升高（2mmol/L2mmol/L以上）以上）脓毒症的一种形式，有明显的循环功能障碍和细胞代谢异常，脓毒症的一种形式，有
13、明显的循环功能障碍和细胞代谢异常，病死率显著增加（病死率显著增加（40%40%）SepsisSepsis 3.03.0器官功能障碍：在脓毒症新定义中推荐应用器官功能障碍：在脓毒症新定义中推荐应用 SOFASOFA评评分分2 2 作为诊断危及生命的器官功能衰竭标准。作为诊断危及生命的器官功能衰竭标准。SOFASOFA评分的优势被广泛认可，其与死亡率之间存在评分的优势被广泛认可，其与死亡率之间存在良好的相关性。良好的相关性。普通医院疑似感染患者普通医院疑似感染患者SOFASOFA2 2时，病死率可达时，病死率可达10%10%SOFA（序贯器官衰竭评估）（序贯器官衰竭评估）:Sequential S
14、epsis-related Organ Failure AssessmentSepsisSepsis 3.03.0SepsisSepsis 3.03.0快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥评分13分以下收缩压100 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)呼吸频率22次/分以上 以上以上3 3项中符合项中符合2 2项项，与完全的，与完全的SOFASOFA评分类似。评分类似。利用简单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶化风利用简单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶化风险的成年患者进行评估。险的成年患者进行评估。适用于院前、急诊室和普通病房适用于院前、急诊室和普通病房SepsisSepsis 3.
15、03.0SepsisSepsis 3.03.0定义的核心：定义的核心：涵盖了涵盖了“炎症炎症”、“宿主反应宿主反应”和和“器官功能障碍器官功能障碍”要素；要素；强调紊乱的宿主反应和致死性器官功能障碍是脓毒症强调紊乱的宿主反应和致死性器官功能障碍是脓毒症与感染的重要区别；与感染的重要区别；将将qSOFAqSOFA和和SOFASOFA分别作为快速筛查和临床诊断脓毒症分别作为快速筛查和临床诊断脓毒症的标准；的标准；对脓毒性休克提出了临床诊断指标，提高重视程度和对脓毒性休克提出了临床诊断指标，提高重视程度和进一步的治疗。进一步的治疗。SepsisSepsis 3.03.0革兰阳性革兰阳性球菌球菌：葡萄
16、球菌葡萄球菌、肠、肠球菌和链球菌球菌和链球菌革革兰阴性细菌兰阴性细菌：大肠大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌及不动杆菌单胞菌属、阴沟肠杆菌及不动杆菌属属厌氧菌：厌氧菌：脆弱脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属细菌及消化类杆菌、梭状芽胞杆菌属细菌及消化链状菌链状菌病原学病原学真菌：真菌：以白念珠菌为多见以白念珠菌为多见其他：其他：一些致病力很低的条件致病菌如单核细胞增一些致病力很低的条件致病菌如单核细胞增多性李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌所致败多性李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌所致败血症均有报告。血症均有报告。免疫缺陷者如艾滋病人，长期留置静脉导管的恶性免
17、疫缺陷者如艾滋病人，长期留置静脉导管的恶性肿瘤病人偶可发生分枝杆菌败血症。肿瘤病人偶可发生分枝杆菌败血症。病原学病原学机体免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。机体免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少;免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用；免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用；各种侵入性检查和操作如气管插管、气管切开、人工呼吸器各种侵入性检查和操作如气管插管、气管切开、人工呼吸器等；等；严重的原发疾病，如肝硬化、糖尿病等。严重的原发疾病，如肝硬化、糖尿病等。长期肾上腺皮质激素和广谱抗菌药物的应用是诱发
18、真菌败血长期肾上腺皮质激素和广谱抗菌药物的应用是诱发真菌败血症的重要因素。症的重要因素。发病机制发病机制宿主因素宿主因素金葡菌可产生多种酶和外毒素：血浆凝固酶、金葡菌可产生多种酶和外毒素：血浆凝固酶、-溶血溶血毒素、剥脱性毒素、红疹毒素等可导致严重的败血症。毒素、剥脱性毒素、红疹毒素等可导致严重的败血症。革兰阴性杆菌产生的内毒素能损伤心肌和血管内皮，革兰阴性杆菌产生的内毒素能损伤心肌和血管内皮，激活补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统；产生多激活补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统；产生多种细胞因子、炎症介质等，导致微循环障碍、感染性种细胞因子、炎症介质等，导致微循环障碍、感染性休克等。休克等。发
19、病机制发病机制病原因素病原因素败血症无特异的临床表现败血症无特异的临床表现无明确潜伏期；外伤性、手术后、挤压疮疖等除外无明确潜伏期；外伤性、手术后、挤压疮疖等除外毒血症状毒血症状 ：寒战、高热（弛张热）、胃肠道症状寒战、高热（弛张热）、胃肠道症状皮疹：皮疹：瘀点多见，多位于躯干、四肢、口腔粘膜等瘀点多见，多位于躯干、四肢、口腔粘膜等关节症状关节症状 ：关节红肿、疼痛、活动受限，积液和积脓关节红肿、疼痛、活动受限，积液和积脓肝脾肿大肝脾肿大 ：多为轻度，可有压痛，黄疸多为轻度，可有压痛，黄疸迁徙性损害迁徙性损害 ：转移性脓肿（腰背、四肢、骨髓等）转移性脓肿（腰背、四肢、骨髓等）临床表现临床表现不
20、同致病菌败血症的临床特点不同致病菌败血症的临床特点侵入途径：以皮肤疖痈为多见，免疫功能低侵入途径：以皮肤疖痈为多见，免疫功能低下者亦可从口腔粘膜和呼吸道侵入下者亦可从口腔粘膜和呼吸道侵入迁移性损害多见迁移性损害多见感染性休克少见感染性休克少见 金葡菌败血症金葡菌败血症MRSAMRSA与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在医院内发生，尤其是免疫缺陷者、大手易在医院内发生，尤其是免疫缺陷者、大手术后患者和老年人术后患者和老年人发生率有增高趋势，病死率亦较高发生率有增高趋势，病死率亦较高耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）败血症）败血症早年认为凝固
21、酶阴性的表葡菌无致病性或为腐生寄早年认为凝固酶阴性的表葡菌无致病性或为腐生寄生菌，目前发现表葡菌败血症可占败血症总数的生菌，目前发现表葡菌败血症可占败血症总数的10%15%10%15%多为医院内感染，常见于体内异物留置后多为医院内感染，常见于体内异物留置后表葡菌耐药严重，也有耐甲氧西林表皮葡萄球菌表葡菌耐药严重，也有耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE MRSE）的菌株）的菌株在接受广谱抗菌药物时，肠道和呼吸道中菌株数明在接受广谱抗菌药物时，肠道和呼吸道中菌株数明显增多，易引起全身感染显增多，易引起全身感染表皮葡萄球菌败血症表皮葡萄球菌败血症 侵入途径：泌尿生殖道、肠道、呼吸道、烧伤创面等侵入途径
22、：泌尿生殖道、肠道、呼吸道、烧伤创面等临床特点：双峰热、相对缓脉等较多见，部分病人体临床特点：双峰热、相对缓脉等较多见，部分病人体温可不升温可不升迁徙性病灶较少见迁徙性病灶较少见 感染性休克发生率高约感染性休克发生率高约40%40%革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 发病率：占院内感染败血症的发病率：占院内感染败血症的10%10%左右左右好发人群：消化道肿瘤和腹腔感染病人好发人群：消化道肿瘤和腹腔感染病人 侵入途径：主要是泌尿生殖道侵入途径：主要是泌尿生殖道易并发心内膜炎易并发心内膜炎耐药率高耐药率高肠球菌败血症肠球菌败血症 多为医院获得性感染，老年和免疫抑制患者多为医院获得性感染，老年和免
23、疫抑制患者致病菌：脆弱类杆菌致病菌：脆弱类杆菌 （80%80%）、梭状芽孢杆菌）、梭状芽孢杆菌侵入途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疽侵入途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疽易并发血栓性静脉和迁徙性脓肿易并发血栓性静脉和迁徙性脓肿局部分泌物有特殊腐败臭味，常有气体形成，以产局部分泌物有特殊腐败臭味，常有气体形成，以产气荚膜杆菌为明显气荚膜杆菌为明显厌氧菌败血症厌氧菌败血症 近年来发病率明显增高，基本上为院内感染。近年来发病率明显增高，基本上为院内感染。好发人群：多发生在免疫功能低下的人群。好发人群：多发生在免疫功能低下的人群。病原菌：多为白色念珠菌，常伴细菌感染。病原菌：多为白色念珠菌
24、，常伴细菌感染。真菌败血症真菌败血症 病程进展缓慢，毒血症症状可被原发病及伴发病程进展缓慢，毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖。的细菌感染掩盖。部分病例仅在尸检时发现。部分病例仅在尸检时发现。病变可累及心内膜、肝、脾、肺等。病变可累及心内膜、肝、脾、肺等。当免疫缺陷者感染在应用足量抗菌药物后感染当免疫缺陷者感染在应用足量抗菌药物后感染未能控制者应考虑本病的可能，除作细菌培养未能控制者应考虑本病的可能，除作细菌培养外，应同时作真菌培养。外，应同时作真菌培养。真菌败血症真菌败血症 白细胞总数增多，一般在（白细胞总数增多，一般在（10301030）10109 9/L/L，中性粒细胞百分比增高中
25、性粒细胞百分比增高可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒嗜酸粒细胞减少或消失嗜酸粒细胞减少或消失机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。胞数仍增多。血常规血常规实验室检查实验室检查以血培养检查最为重要以血培养检查最为重要骨髓培养骨髓培养病原学检查病原学检查实验室检查实验室检查 采血部位通常为肘采血部位通常为肘静脉。静脉。对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养髂前（
26、后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。采血部位采血部位血培养检查血培养检查03060Time(min)寒战寒战血血培养培养体温体温菌血症水平菌血症水平血培养检查血培养检查 一般在发热初期和高峰期采集一般在发热初期和高峰期采集 对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前来之前0.50.51h 1h 采血采血 最好在未应用抗生素之前采血最好在未应用抗生素之前采血 若已应用抗生素，应在下次应用抗生素前采若已应用抗生素，应在下次应用抗生素前采血血采血时间采血时间血培养检查血培养检查 自动化仪器：成人自动化仪器：成人8 810 ml/10 ml/瓶瓶，儿童，儿童1 15
27、5 ml/ml/瓶瓶 手工配制手工配制培养基：血液培养基：血液和肉汤之比为和肉汤之比为1:51:51:101:10采血量采血量血培养检查血培养检查Clin Infect Dis.2004 Jun 15;38(12):1724-1730.需要多少份血培养？需要多少份血培养？血培养检查血培养检查 每名患者应至少采集每名患者应至少采集2 2份血培养，最好为份血培养，最好为3 3份。份。在一名败血症患者初期诊断时，在一名败血症患者初期诊断时，只采只采集集1 1份血份血培养。培养。注意：注意：1“1“份份”是指一次静脉是指一次静脉穿刺穿刺 即即2 2瓶（需氧和厌氧）瓶（需氧和厌氧）血培养检查血培养检查凡
28、急性发热患者，白细胞及中性粒细胞凡急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时，都应考虑有败血症的可能。感染时，都应考虑有败血症的可能。诊断诊断1.1.病史：新近有皮肤感染、外伤；尿路、呼吸病史：新近有皮肤感染、外伤；尿路、呼吸道等感染病灶；各种局灶感染虽经有效抗菌药道等感染病灶；各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑物治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能。有败血症的可能。2.2.如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，败血症的临床诊断可基本成立。
29、肿等，败血症的临床诊断可基本成立。3.3.血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。依据。诊断依据诊断依据属变态反应性疾病，以发热、皮疹、关节痛、属变态反应性疾病，以发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大为主要临床表现，咽痛、淋巴结和肝脾肿大为主要临床表现，白细胞总数增加，中性粒细胞百分比增多。白细胞总数增加，中性粒细胞百分比增多。鉴别诊断鉴别诊断成人斯蒂尔病（变应性亚败血症）成人斯蒂尔病（变应性亚败血症）发热高，病程长，但无明显毒血症症状；发热高，病程长，但无明显毒血症症状；皮疹短暂，反复出现；皮疹短暂，反复出现；血象中白细胞总数和中性粒细胞增多；
30、血象中白细胞总数和中性粒细胞增多；发热时血沉增快、粘蛋白和发热时血沉增快、粘蛋白和22球蛋白增高，可见球蛋白增高，可见-球蛋白增高，球蛋白增高，C C反应蛋白阳性，但血培养阴性；反应蛋白阳性，但血培养阴性；抗菌药物治疗均无效；适量肾上腺皮质激素及非甾抗菌药物治疗均无效；适量肾上腺皮质激素及非甾体类抗炎药可使体温下降，临床症状缓解体类抗炎药可使体温下降，临床症状缓解 。鉴别诊断鉴别诊断成人斯蒂尔病（变应性亚败血症）成人斯蒂尔病（变应性亚败血症）共同点：发热、肝脾肿大。共同点：发热、肝脾肿大。鉴别要点：鉴别要点：伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉白细胞总数降低白细
31、胞总数降低确诊有赖于致病菌的分离确诊有赖于致病菌的分离鉴别诊断鉴别诊断伤寒伤寒Hectic fever(sepsis)at its inception is difficult to recognize but easy to treat.Left untended,it becomes easy to recognize but difficult to treat.治治 疗疗败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案；据病原菌种类和药敏
32、试验结果调整给药方案；抗菌治疗应选用杀菌剂，联合用药；抗菌治疗应选用杀菌剂，联合用药；疗程宜较长，一般疗程宜较长，一般3 3周以上，或在体温下降至正周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药常，临床症状消失后继续用药710d710d。治治 疗疗致病菌致病菌抗菌药物的选择抗菌药物的选择葡萄球菌葡萄球菌苯唑西林、氯唑西林、头孢噻吩、头孢唑林，可联合应用利福苯唑西林、氯唑西林、头孢噻吩、头孢唑林，可联合应用利福平，对平，对MRSAMRSA感染则选用万古霉素，替考拉宁感染则选用万古霉素，替考拉宁链球菌链球菌 青霉素或第一代头孢菌素、红霉素与林可霉素青霉素或第一代头孢菌素、红霉素与林可霉素革兰阴
33、性菌革兰阴性菌耐药突出，多联合治疗，耐药突出，多联合治疗，内酰胺类联合氨基糖苷类：内酰胺类联合氨基糖苷类：哌拉西哌拉西林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米卡星联合应用林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米卡星联合应用 厌氧菌厌氧菌甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南（泰能）甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南（泰能）真菌真菌两性霉素两性霉素B B、氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 治治 疗疗抗生素的选择抗生素的选择化脓性病灶应尽早给予切开引流化脓性病灶应尽早给予切开引流停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础疾病停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础疾病
34、如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早去如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早去除或更换除或更换治治 疗疗局部病灶和原发病局部病灶和原发病适量营养适量营养补充维生素以及维持水与电解质平衡补充维生素以及维持水与电解质平衡并按需输血、血浆和蛋白质并按需输血、血浆和蛋白质治治 疗疗营养支持营养支持抗内毒素抗体的应用抗内毒素抗体的应用抗抗TNF-TNF-单克隆抗体的应用、输注粒细胞等单克隆抗体的应用、输注粒细胞等静脉注射人血清免疫球蛋白可提高体液免疫，静脉注射人血清免疫球蛋白可提高体液免疫，对抗细菌感染对抗细菌感染 治治 疗疗新手段新手段肺炎链球菌、溶血性链球菌所致败血症的病死率低，肠肺炎链球菌、
35、溶血性链球菌所致败血症的病死率低，肠球菌败血症的病死率约为球菌败血症的病死率约为15%35%15%35%；革兰阴性杆菌败血；革兰阴性杆菌败血症者在症者在40%40%左右。左右。医院内感染败血症病死率高于院外感染者，因病原菌常医院内感染败血症病死率高于院外感染者，因病原菌常高度耐药，原发病亦严重。高度耐药，原发病亦严重。真菌败血症和铜绿假单胞菌败血症的病死率可达真菌败血症和铜绿假单胞菌败血症的病死率可达60%60%和和80%80%以上。以上。预预 后后对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予针对性抗菌药物治疗同时给予针对性抗菌药物治
36、疗疖、痈等皮肤感染切忌挤压疖、痈等皮肤感染切忌挤压合理使用肾上腺皮质激素和抗生素合理使用肾上腺皮质激素和抗生素对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，尽量预防感染宜积极治疗，尽量预防感染医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程预预 防防对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生。及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生。慢性
37、带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗，有明慢性带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗。显或隐匿的感染灶者须及时治疗。预预 防防脓毒性休克脓毒性休克机体在机体在强烈致病因素强烈致病因素（失血失液、感染、创伤等）（失血失液、感染、创伤等）作用下，作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足重不足，引起组织细胞缺血缺氧、各重要生命器官的，引起组织细胞缺血缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程病理过程。休克的概念休克的概念 按病因分类按病因分类 休克的分类休克的分类正常血液循正常血
38、液循环环血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管床容量正常血管床容量正常休克的分类休克的分类 按发生的起始环节分类按发生的起始环节分类 决定有效循环血量和组织灌流量的三个因素决定有效循环血量和组织灌流量的三个因素 低血低血容量性休克容量性休克 心源心源性休克性休克 分布分布性休克性休克 心脏或心脏或心包病变心包病变 失血失液失血失液烧伤烧伤创伤创伤过敏过敏脊髓麻醉或损伤脊髓麻醉或损伤感染感染 休克休克微循环功能障碍微循环功能障碍血容量减少血容量减少血管床容量增加血管床容量增加心泵功能障碍心泵功能障碍有效循环有效循环血量减少血量减少休克的分类休克的分类 休克发生的共同基础：休克发生的共同
39、基础：有效循环血量有效循环血量休克的发生机制休克的发生机制休克早期（休克早期（缺血缺氧期缺血缺氧期）休克中期（淤血缺氧期）休克中期（淤血缺氧期）休克晚期（微循环衰竭期）休克晚期（微循环衰竭期）微循环障碍微循环障碍细胞和分子水平细胞和分子水平细胞缺氧细胞缺氧 三磷酸腺苷生成减少三磷酸腺苷生成减少 细胞膜功能失常细胞膜功能失常 钾钠离钾钠离子逆向弥散子逆向弥散 细胞水肿。细胞水肿。细胞缺氧细胞缺氧 无氧代谢无氧代谢 乳酸累积乳酸累积 溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂 细胞自溶细胞自溶感染性休克的临床特点感染性休克的临床特点属于分布性休克属于分布性休克血流动力学特点是心输出量升高或正常，体循血流动力学特点是
40、心输出量升高或正常，体循环阻力降低，导致血液重新分布。环阻力降低，导致血液重新分布。感染性休克的诊断感染性休克的诊断 尽早入住尽早入住ICUICU并进行严密的血流动力学并进行严密的血流动力学监测；监测；尽早放置中心静脉导管；尽早放置中心静脉导管；监测中心静脉血氧饱合度（监测中心静脉血氧饱合度（ScvOScvO2 2）的变化趋）的变化趋势势可反映组织灌注可反映组织灌注状态；状态；监测监测动脉血动脉血乳酸的乳酸的变化。变化。感染性休克的感染性休克的治疗概要治疗概要 在在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期短期内（内（6-246-24小时）内小时）内必
41、须迅速完成的治疗措施必须迅速完成的治疗措施。指南中的重要治疗措施组合在一起，形成指南中的重要治疗措施组合在一起，形成集束化集束化治疗（治疗（sepsis bundlesepsis bundle）措施，从而保证各项处理措措施，从而保证各项处理措施的落实。施的落实。早期集束化治疗早期集束化治疗确诊严重感染确诊严重感染后后“黄金黄金6 6小时小时”必须必须完成的治疗完成的治疗措施措施 血清乳酸水平测定；血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在急诊在3 3小时内，小时内，ICUICU在在1 1小时内开始广谱抗生素治疗；小时内开始广谱抗生素治疗；有低血压或血乳酸有
42、低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，立即给予液体复苏（，立即给予液体复苏（20ml/kg20ml/kg），），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg65mmHg；持续低血压或血乳酸持续低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，液体复苏使，液体复苏使CVP8cmHCVP8cmH2 2O O，ScvOScvO2 2 70%70%。1 12 2小时内放置中心静脉导管，监测小时内放置中心静脉导管，监测CVPCVP和和 ScvO2ScvO2；开始液体复苏，开始液体复苏，6 6小时内达到以上目标。小时内达到以上目标。早
43、期集束化治疗早期集束化治疗实现血流动力学稳定实现血流动力学稳定的同时，早期集束化的同时，早期集束化治疗包括：治疗包括：1 1、积极、积极的血糖控制（的血糖控制（8 8.3.3mmolmmol/L/L以下）以下）;2 2、糖皮质激素、糖皮质激素应用应用;3 3、感染所致急性肺损伤（、感染所致急性肺损伤（ALIALI）和）和ARDSARDS的机械通气；的机械通气；4 4、连续肾脏替代疗法（、连续肾脏替代疗法（CRRTCRRT）治疗；）治疗；5 5、镇静镇痛治疗；、镇静镇痛治疗；6 6、深静脉血栓的预防；、深静脉血栓的预防；7 7、应激性溃疡的预防；、应激性溃疡的预防；8 8、碳酸氢盐的应用；、碳酸
44、氢盐的应用；9 9、营养支持治疗。、营养支持治疗。早期集束化治疗早期集束化治疗 “白银白银2424小时小时”天然或天然或人工合成的晶体或胶体人工合成的晶体或胶体液液，尚尚无证据表明某无证据表明某种液体的复苏效果优于其他种液体的复苏效果优于其他液体液体；疑疑有低容量状态的严重感染有低容量状态的严重感染患者患者，应行应行快速补液快速补液试试验验，即即在在30min30min内输入内输入5005001000ml1000ml晶体液或晶体液或300300500ml500ml胶体胶体液液；根据根据患者反应患者反应性性（血压升高和尿量增加）（血压升高和尿量增加）和和耐受耐受性性（血管内容量负荷过多）（血管内
45、容量负荷过多）决定决定是否再次是否再次给予补液。给予补液。液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏胶体：白蛋白、血浆、血；胶体：白蛋白、血浆、血；晶体：林格氏液、平衡盐液、晶体：林格氏液、平衡盐液、纠酸药物：纠酸药物：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 补液种类补液种类先快后慢先快后慢先晶后先晶后胶胶先盐后糖先盐后糖见尿补钾见尿补钾 补液方法补液方法 充分充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注灌注，有有指征时应用升压指征时应用升压药药；存在存在威胁生命的低血压威胁生命的低血压时时，即使即使低血容量状态尚未低血容量状态尚未纠纠正正，液体液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生
46、命复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和和器官灌注器官灌注；去甲肾上腺素和多巴胺去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首是纠正感染性休克低血压的首选升压选升压药药。升压药的应用升压药的应用 条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压。动脉导管，监测有创血压。对经过充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药对经过充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。胺
47、等一线药物。升压药的应用升压药的应用 经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素（氢化可性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素（氢化可的松的松200200300mg/d300mg/d）。）。无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。素。对于长期服用激素或有内分泌疾病者，可继续应对于长期服用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量。用维持量或给予冲击量。糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性
48、出血或乳酸酸中毒等，若血红蛋白出血或乳酸酸中毒等，若血红蛋白70g/L70g/L时，应时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到输注红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到707090g/L90g/L。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾功能衰竭者。但适用于肾功能衰竭者。没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输注没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输注冰冻新鲜血浆以纠正凝血异常。冰冻新鲜血浆以纠正凝血异常。血液制品的应用血液制品的应用 不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克。不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克。血小板计数血小板计数
49、5505010109 9/L/L。血液制品的应用血液制品的应用 ALIALI和（或）和（或）ARDSARDS患者应避免高潮气量和高气道患者应避免高潮气量和高气道平台压，早期应采用较低的潮气量（平台压，早期应采用较低的潮气量（6ml/kg6ml/kg），使），使吸气末平台压不超过吸气末平台压不超过30cmH30cmH2 2O O；允许动脉血二氧化碳分压（允许动脉血二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2）高于正常，即）高于正常，即达到允许性高碳酸血症；达到允许性高碳酸血症；采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(PEEP)；机械通气患者应采用半卧
50、位，以防止呼吸机相关机械通气患者应采用半卧位，以防止呼吸机相关肺炎的发生。肺炎的发生。感染所致感染所致ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气当患者满足以下条件时，应进行自主呼吸测试当患者满足以下条件时，应进行自主呼吸测试(SBT)(SBT)，以评估是否可以脱机。以评估是否可以脱机。其条件包括其条件包括:1.1.清醒清醒;2.2.血流动力学稳定血流动力学稳定(未使用升压药未使用升压药););3.3.无新的潜在严重病变无新的潜在严重病变;4.4.需要低的通气条件及需要低的通气条件及PEEP;PEEP;如果如果SBTSBT成功，则考虑拔管。成功，则考虑拔管。感染所致感染所致A
