1、病例讨论 怀化市第一人民医院-呼吸内科1 1.患者为男性，50岁，病程10年余。2.临床表现：反复咳嗽、咳痰、气促10年余，加重7天。患者于10年前无明显诱因出现阵发性非痉挛性咳嗽、有咳痰，为白色粘液痰，伴有活动后气促，休息后可缓解，无发热、寒战、痰中带血，曾在当地医院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、化痰止咳等对症支持治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化、秋冬季节上述症状反复发作，每年持续3-4月，每次在当地医院积极抗感染、化痰止咳等对症支持治疗后，患者症状均可缓解。7天前患者在受凉后上述症状再发加重，有痰不易咳出，为黄色脓痰，伴轻微活动后明显胸闷气促，深吸气及咳嗽时感左侧胸部有钝痛，无畏寒
2、发热，无咯血，遂前往芷江县人民医院，完善相关检查后诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，治疗上给予“左氧氟沙星+头孢甲肟”抗感染、化痰、解痉平喘、雾化补液等对症支持治疗后，效果不佳，为进一步诊治，特来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住我科。患者自起病以来，精神一般，食欲一般，睡眠一般，小便正常，近7天持续解黑色干结便，无明显头晕不适，体重无明显变化。病历摘要2 3.既往：有吸烟史30余年，20天/日，已戒烟1年，否认肝炎、结核等传染病史。对青霉素过敏，表现为冒冷汗、体温升高。4.查体：T36.2 OC P90次/分 R22次/分 BP140/90mmHg SPO2%快速血糖 5.9mmol/
3、L，神清，轻度贫血貌，唇无发绀，双肺呼吸音低，左肺可闻及湿罗音，HR90次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。5.辅助检查：2017年08月29日芷江人民医院CT：慢支，肺气肿，左侧肺部感染。心脏彩超：二、三尖瓣、主、肺动脉瓣轻度反流，左室顺应性降低，收缩功能测值正常，EF67%.病历摘要3入院后完善相关检查(2017.9.6)：血常规:白细胞计数12.6109/L、血红蛋白测定109g/L、血小板计数192109/L、粒细胞群百分率95.40%、淋巴细胞群百分率1.50%、红细胞计数3.81012/L；尿常规:白细胞阴性（）、尿潜血3、尿蛋白1；血气:PH7.38
4、2、二氧化碳分压41.3mmHg、氧分压85.1mmHg、氧饱和度96%；血凝:凝血酶原时间16.80秒、活化部分凝血活酶时间43.20秒、凝血酶时间19.80秒、纤维蛋白原8.30g/L、凝血酶原时间活动度64.0%、国际标准化比值1.370INR、血浆D-二聚体2.39mg/L；肝功能:丙氨酸氨基转移酶91IU/L、天冬氨酸氨基转移酶64IU/L、AST/ALT0.70、碱性磷酸酶113IU/L、-谷氨酰转肽酶35IU/L、总蛋白47.0g/L、白蛋白24.8g/L、球蛋白22.2g/L、白/球比例1.12、总胆红素9.70umol/L、直接胆红素6.70umol/L、间接胆红素3.00u
5、mol/L、总胆汁酸17.0umol/L、4入院后完善相关检查（2017.9.6）：肾功能：尿素氮11.12mmol/L、肌酐75umol/L、尿酸255umol/L、胱抑素C1.09mg/L、2微球蛋白4.32mg/l；心肌酶：乳酸脱氢酶115IU/L、肌酸激酶17IU/L、肌酸激酶同工酶11IU/L、肌红蛋白54.6ug/L、肌钙蛋白I(CTnI)0.01ug/L、降钙素原7.25ng/ml、C反应蛋白167.30mg/L、腺苷脱氨酶(ADA)4.0U/L、电解质：钾4.54mmol/L、钠138.9mmol/L、氯102.9mmol/L、钙1.97mmol/L、血清碳酸氢盐(HCO3)测
6、定22mmol/L、N端-B-型钠尿肽前体422.8pg/mL。（2017.9.7）：红细胞沉降率86mm/h、葡萄糖(空腹)3.31mmol/L、血脂：总胆固醇1.05mmol/L、甘油三酯0.65mmol/L、高密度脂蛋白0.42mmol/L、低密度脂蛋白0.42mmol/L、载脂蛋白-A0.30g/L、载脂蛋白-B0.23g/L、同型半胱氨酸(HCY)19.0umol/L，乙肝、艾滋筛查阴性，结核抗体(TB-Ab)阴性（）5病情变化患者入院当天（2017.9.6）17:10分左右出现心率加快，心率160200次/分（心电图提示窦性心动过速），呼吸26次/分，血压120/80mmHg，血氧
7、饱和度93%。急抽血查心肌酶、肌钙蛋白、B型钠尿肽、电解质，急查床旁心脏、胸、腹部彩超，请心内科急会诊协助诊疗。6急查结果回报（17:00-20：00）血气报告单:PH7.205、二氧化碳分压50.6mmHg、氧分压74.6mmHg、HCO3-std18.3mmol/L、BEecf-8.0mmol/L、剩余碱-7.5mmol/L；N端-B-型钠尿肽前体700.0pg/mL；心肌酶:乳酸脱氢酶154IU/L、肌酸激酶23IU/L、肌酸激酶同工酶15IU/L、肌红蛋白62.3ug/L、肌钙蛋白I(CTnI)0.01ug/L、电解质：钾5.17mmol/L、钠134.7mmol/L、氯102.2mm
8、ol/L、钙1.86mmol/L。床旁彩超结果：检查过程中患者心动过速；左室舒张功能减退、收缩功能测值正常。肝、脾、双肾未见明显异常征象。左侧胸腔积液（透声较差），体表已定位。处理：拟行胸腔穿刺，探明积液性质。7急查结果回报（17:00-20：00）心内科会诊意见：心动过速考虑与应激相关。建议：1.继续密切观察患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等；2.查心脏彩超、24小时动态心电图、血常规、PT全套、D=聚体、电解质、动态观察心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、心电图等；3.维持水电解质酸碱平衡；4.适当予以护心、改善心肌供血、改善微循环、控制感染等对症支持治疗；5.积极治疗贵科疾病。胸腔穿刺：见黑色恶
9、臭脓液流出，引流袋积气表现。8910结果回报（2017.9.8）胸水检验：胸水常规:镜检及其它RBC2-5/HP,WBC+/HP,可见脓球+/HP/HP、胸腹水颜色咖啡色、胸腹水透明度混浊、李凡它试验阳性（+）、胸腹水比重因标本量太少不能测定、胸腹水细胞总数标本有大量杂质，无法记数106/L、胸腹水白细胞计数标本有大量杂质无法计数106/L、白细胞分类单个核细胞0.1,多型核细胞0.9、胸水生化:总蛋白3.8g/L、葡萄糖0.01mmol/L、乳酸脱氢酶366IU/L、腺苷脱氨酶(ADA)625.5U/L、结核杆菌检测(夹层杯法)(胸水)未发现抗酸杆菌、结核抗体(TB-Ab)阴性（胸水）（）。
10、11结果回报（2017.9.9）呼吸道十二联：嗜肺军团菌阴性（）、肺炎支原体阴性（）、Q热立克次体阴性（）、肺炎衣原体阴性（）、腺病毒阴性（）、呼吸道合胞病毒阴性（）、甲型流感病毒阴性（）、乙型流感病毒阴性（）、副流感病毒1.2.3型阴性（）12（2017.9.8）床旁胸片：1、左中下肺野感染。、左中下肺野感染。2、左侧胸腔少量积、左侧胸腔少量积液。液。13小结病史：1.患者为男性，50岁，病程10年余。2.临床表现：反复咳嗽、咳痰、气促10年余，加重7天。3.既往：有吸烟史30余年。4.查体：左肺可闻及湿罗音。5.辅助检查：2017年08月29日外院CT：慢支，肺气肿，左侧肺部感染。入院后检
11、查：常规：血常规:白细胞计数12.6109/L、粒细胞群百分率95.40%。尿常规:尿潜血3、尿蛋白1；生化：肝功能:ALT91IU/L、AST64IU/L、总蛋白47.0g/L、白蛋白24.8g/L；感染指标：降钙素原7.25ng/ml、C反应蛋白167.30mg/L、红细胞沉降率86mm/h、14小结病史：胸腔穿刺：见黑色恶臭脓液流出，引流袋积气表现。胸水常规:镜检及其它RBC2-5/HP,WBC+/HP,可见脓球+/HP/HP、胸腹水颜色咖啡色、胸腹水透明度混浊、李凡它试验阳性（+）、白细胞分类单个核细胞0.1,多型核细胞0.9、胸水生化:总蛋白3.8g/L、葡萄糖0.01mmol/L、
12、乳酸脱氢酶366IU/L、腺苷脱氨酶(ADA)625.5U/L、床旁胸片：1、左中下肺野感染。2、左侧胸腔少量积液。床旁彩超结果：左侧胸腔积液（透声较差）。15讨论问题：主要诊断考虑什么？推测可能病原菌是什么？下一步治疗方案？16脓液：细菌培养：脓液：细菌培养：脆弱拟杆菌（厌氧菌）脆弱拟杆菌（厌氧菌）痰液：细菌培养：痰液：细菌培养：鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌培养结果：17目前主要诊断：1、肺部感染（鲍曼不动杆菌感染）2、脓气胸（脆弱拟杆菌（厌氧菌）感染）3、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期D组4、低蛋白血症5、电解质代谢紊乱18一般处理抗感染胸腔闭式引流+胸腔灌洗+胸腔内内注药美罗培南+奥硝唑诊疗方案左氧氟沙星+甲硝唑+阿米卡星维持生命体征平稳、维持酸碱水电解质平衡19胸腔积液鉴别产气细菌知识点回顾20胸腔积液鉴别21胸腔积液鉴别胸腔积液鉴别22胸水病因鉴别23胸水病因鉴别24胸水病因鉴别25胸水病因鉴别26产气肠杆菌感染相关报道27产气肠杆菌感染相关报道28产气肠杆菌感染用药选择产气肠杆菌临床分布及耐药性检测_周蕾.201529脆弱拟杆菌感染相关报道30脆弱拟杆菌感染相关报道31一般处理抗感染胸腔闭式引流+胸腔灌洗+胸腔内内注药美罗培南+奥硝唑诊疗方案左氧氟沙星+甲硝唑+阿米卡星维持生命体征平稳、维持酸碱水电解质平衡32谢谢聆听！33
