1、腰背痛康复新理念腰背痛康复新理念 SET技术恢复脊柱稳定性 上海同济大学附属同济医院 叶刚 一、脊柱稳定性与腰背痛一、脊柱稳定性与腰背痛 慢性腰背痛、腰腿痛是临床的常见病多慢性腰背痛、腰腿痛是临床的常见病多发病。发病。严重者常影响患者生活、工作严重者常影响患者生活、工作 其中绝大多数不需手术治疗其中绝大多数不需手术治疗 而仅用药物治疗疗效不佳而仅用药物治疗疗效不佳 腰背痛的定义腰背痛的定义 主要指：机械、生物力学损伤有关的腰背痛（大多数）?腰背臀软组织痛?椎间盘突出症?腰椎退行性疾病 排除：腰背痛极端情况?脊柱真性滑脱、椎管严重狭窄、肿瘤、结核、炎症、风湿类疾病（强直性脊柱炎）心理疾病等 既往
2、腰背痛的康复治疗原则既往腰背痛的康复治疗原则?健康教育?加强脊柱外在稳定性：支具?恢复脊柱序列：牵引、正脊、推拿、麦肯基技术?缓解疼痛：物理治疗、按摩、针灸、服药、注射、微创治疗、开放手术?传统躯干肌力训练：腹肌和腰背伸肌?但没有真正重视通过自然恢复脊柱的内但没有真正重视通过自然恢复脊柱的内在稳定性来处理腰背痛问题在稳定性来处理腰背痛问题 现代康复医学对运动系统疾病的观点现代康复医学对运动系统疾病的观点?运动系统疾病会导致运动系统生物力学 模式异常?当运动中人体存在生物力学的异常和不平衡，就会发生应力分布的异常，导致组织的反复微型创伤，最终产生疼痛 运动的本质 运动是在保持运动是在保持关节关节
3、稳定稳定的前提下合理的前提下合理分布应力应力，在中枢，在中枢系统的复杂而精确的的控制控制下，通过肌下，通过肌肉协同工作做功，达到肢体及躯干的活动 人体正常运动的实现有赖于?运动感觉系统运动感觉系统?中枢系统的三级控制?反馈与前馈?整体肌与局部稳定肌 运动感觉系统 在功能性运动中，与保持关节稳定有关的感觉、运动和中枢整合控制的相关组织构成的体系 丘脑 脑干 大脑皮层运动控制区 基底神经节 小脑 肌肉收缩 与 肢体运动 肌肉感受器 脊髓 中枢神经系统的三级控制 本体感觉 通过肌肉校正全身的平衡、通过肌肉校正全身的平衡、稳定局部的关节稳定局部的关节 来源于机械感受器:-肌肉 -肌腱 -韧带 -关节囊
4、 -皮肤-视觉视觉-前庭器官前庭器官 运动的反馈和前馈运动的反馈和前馈?反馈 腘绳肌对ACL的保护?前馈 上肢运动前腹横肌的提前收缩 浅表肌骶棘肌和深层肌如：腹横肌和多裂肌（受意识控制）整体原动肌管力量，局部稳定肌管关节稳定（潜意识)整体原动肌和局部稳定肌的协调 稳定状态 不稳定状态 局部稳定肌失衡局部稳定肌失衡_腰背疼痛腰背疼痛 脊柱稳定性的三亚系模型脊柱稳定性的三亚系模型 Panjabi 1992年 提出“三亚系模型”?被动亚系：韧带和骨骼?主动亚系：相关肌肉?神经控制亚系（反馈和控制）通常某一因素的不足可以由其它要素加以代偿。?而各个亚系之间的功能无法代偿的时候，往往会造成脊柱稳定性破坏
5、，形成下腰背痛 被动亚系 主动亚系 神经控制亚系 多裂肌多裂肌Multifidus?位于背部肌肉深层；起于髂嵴、骶骨和脊椎横突，止于上23位棘突中线，纵贯脊柱；有单一节段独立的的神经支配；型纤维为主。?是维持脊柱形态和稳定性的最为重要肌肉 腰椎的稳定机制腰椎的稳定机制 Global muscles Local muscles?腹直肌?腹内外斜肌?竖脊肌?腰方肌?腹横肌?多裂肌?腰大肌 膈肌膈肌 The Pelvic floor 研究表明研究表明?神经控制亚系接受来自主动亚系和被动亚系的反馈信息，并能够预测即将发生的肢体运动，然后启动相关肌肉活动来保持肌肉稳定性，如在上肢运动发生之前多裂肌和腹横
6、肌活动先行启动。而 LBP患者这些肌肉的启动时间相对较晚，表现出明显的神经控制功能障碍?LBP患者腰部脊柱稳定性的神经控制功能较差且在初期损伤后的功能恢复不能自动进行，需要采用特殊的方法加以训练和唤醒 稳定肌与运动肌比较稳定肌与运动肌比较?位于背部深层?腱膜状（aponeurotic）?慢肌、白肌为主?耐力活动时激活?选择性弱化?募集较差，可以被抑制?在3040MVC条件下激活?位于背部浅层?梭状（fusiform）?快肌、红肌为主?爆发性活动时激活?优先募集?缩短和紧张?在大于40MVC条件下激活 稳定肌稳定肌 运动肌运动肌 脊柱稳定性脊柱稳定性?Write等（1987）最先提出脊柱稳定性的
7、概念，认为在生理条件下脊柱各结构能够维持其与椎体之间的正常位置关系，不会引起脊髓或者脊神经根的压迫和损害，称为“临床稳定”,而当脊柱丧失这一功能时，叫作“临床不稳定”（clinical instability）医学领域对脊柱稳定性的理解医学领域对脊柱稳定性的理解 目前包含两个层面的意义?一是从力学上特指运动节段刚度下降，活动度增加，与稳定的脊柱相比，在同样负荷作用下容易发生更大的位移；?二是从医学角度特指脊柱过度活动可以导致疼痛、潜在的脊柱变形和神经组织受压损伤。?前者时后者的基础，后者是前者的反映 从生物力学的视角看腰背痛的病理过程从生物力学的视角看腰背痛的病理过程?脊柱稳定性的逐渐丧失?是
8、一个渐变的过程?我们应提前给予干预，不让其发展到椎管狭窄、脊柱滑脱 脊柱运动控制功能障碍 疼痛 Repeated microtrauma?二、慢性腰背痛原因二、慢性腰背痛原因 腰背痛原因?长时间外在负荷的影响、不正确的姿势、长时间外在负荷的影响、不正确的姿势、过度负重?椎间盘的退变椎间盘的退变?肌肉功能的紊乱 肌肉功能紊乱的表现肌肉功能紊乱的表现?内层肌肉：萎缩、功能失调、肌肉失活、小关节紊乱的原因？?外层肌肉:过度工作，可出现痉挛、劳损、短缩 为什么“腰肌劳损”？腰椎不稳腰椎不稳 椎体运动失控 骨关节炎、增生 Low Back Pain Lumbar Stabilization 内固定 腰椎
9、支具 康复训练 腰椎融合 腰椎稳定性训练手段腰椎稳定性训练手段 徒手练习 器械练习 平衡练习 健身球练习 悬吊练习 全身震动 运动控制 肌力训练 基于不稳定支撑界面的本体感受性反射控制功能训练 基于不稳定和稳定支撑界面的肌肉耐力和肌肉力量训练 疼痛的评估及原因分析?疼痛的时间（急、慢）?疼痛与体位的关系：站、坐、卧、蹲、骑车（病变部位）?疼痛的性质：乳酸堆积、肌肉痉挛、机械伤害，etc?有无神经根刺激症状?有无脊柱结构性改变椎管狭窄、脊柱滑脱症状、小关节严重退变?S-E-T（sling exercise therapy）?由挪威的医生和PT师与其他国家的康复工作者共同研究与开发?14年的经验?
10、基于科学理论和具体研究?一种全新的治疗和训练体系 S-E-T的背景 悬吊体系要点?強调以闭链的动作来诱发及加强local local muscle group的肌力，增强脊柱的稳定性来缓解腰痛?这套系统在国內叫泰洛比悬荡系統（Terapi master)，悬吊运动系统悬吊运动系统?利用吊带悬吊要活动的肢体或躯干，减少肢体在活动中因摩擦力产生阻力，吊带上连以绳索，固定在肢体上方，使用者可以轻松的做出想要的动作。?借改变悬吊点、运用弹性绳、增减重量砝码、增减悬吊度、及改变悬吊肢体躯干位置等技巧，基于肌肉适能训练的方式及原则，可衍伸更多巧妙变化，来协助肢体活动、提升关节稳定性、肌肉适能训练、心肺耐力
11、训练及神经肌肉控制训练等。开链运动是指肢体远端不固定且不承受身体重量所进行的运动(远端肢体在固定的近端肢体基础上移动),什么叫开链运动？什么叫闭链运动？什么叫闭链运动？?闭链运动则为肢体远端固定并承受身体重量所进行的运动(近端肢体在固定的远端肢体基础上移动)“?前者使得原动肌和协同肌兴奋,但拮抗肌不同时收缩;而后者则使原动肌!协同肌和拮抗肌同时兴奋,?所以非常适于进行康复及体育训练 借助于借助于S-E-T?(Sling Exercise Therapy)系统的训练，进行高水平的系统的训练，进行高水平的神经肌肉刺激，恢复中枢神经系统对下神经肌肉刺激，恢复中枢神经系统对下位的控制，使失活的深层肌肉
12、恢复功能位的控制，使失活的深层肌肉恢复功能（唤醒）（唤醒）SET技术?诊断?处理?传统治疗?专项治疗?稳定性训练?运动感觉训练?力量训练 -闭链训练 -开链训练?耐力训练?家庭训练/团体训练?随访 弱链测试弱链测试评估疼痛部位评估疼痛部位 功能性运动中协同运动的肌肉群中，某块肌肉太薄弱以致于不能与其他肌肉一同工作 弱链测试弱链测试 在闭链运动中测试 阳性表现为:?疼痛?不能正确完成动作?左右侧表现不一致 Kirkesola 2000 弱链测试?在患者可以完成动作的水平上开始?缓慢增加负荷直到患者在完成动作时出现问题.?在丧失稳定性的测试水平上作标记 负荷的调整负荷的调整?增加力矩：支点的调整和
13、负荷的增加?增加时间：?改变支撑面的稳定性：?改变动作的对称性：?增加额外的动作：训练内容训练内容?关节活动度?力量训练?肌肉耐力?稳定性?运动感觉训练 使用SET技术强化弱链 从被确定的弱链水平开始训练 Approach 1:?负荷大、次数负荷大、次数 少少(4-5)?组间休息30秒.?每组都尽量加大负荷?如果可能，尽量重复训练 :1).负荷可以不断增加 2)无痛.3)动作完成正确.?反复、多次的测试.Approach 2:?长时间保持同一姿势长时间保持同一姿势?尤其适用于颈腰椎.?注意调整脊柱前凸.?患者感觉疲劳或需要休息时停止.?记录时间?重复治疗:1)不断增加持续的时间.2)无痛 3)
14、动作完成正确 SETSET技术可治疗的腰背痛技术可治疗的腰背痛?慢性机械性腰背痛、腰臀痛?腰椎盘突出症（无根性症状）?腰椎管狭窄症（轻中度）?腰椎滑脱（假性）?腰椎骨折（恢复期）?頸腰痛 SETSET训练要点训练要点?低负荷与渐进抗阻训练（支撑带、弹力绳）?无痛原则?非对称、不稳定原则?振动原则?离心收缩与姿势控制?闭链训练与开链训练相结合原则 （可获得神经肌肉控制的最大恢复）肌肉训练原则肌肉训练原则 分阶段进行?早期：小负荷?腰椎管狭窄和腰椎滑脱患者先进性腹肌训练?肌肉训练会增加椎间盘的压力，治疗中原则上避免神经根性症状（神经阻滞）?颈胸腰椎和骨盆互为影响：骨盆稳定性训练?闭链训练和综合性训练?注意牵伸短缩的组织：体检中一定要检查组织短缩情况（银针、手法先处理挛缩、痉挛）腰椎节段稳定性康复训练阶段腰椎节段稳定性康复训练阶段 内层运动控制 学习节段 内外层连接控制 训练节段 功能能力 训练节段 学习和掌握独立控制腰椎稳定肌活动能力 训练和建立稳定肌与运动肌协同活动能力 训练和改善腰椎节段稳定性控制功能
