1、|腹透最常见的急性并发症，也是造成腹透技术腹透最常见的急性并发症，也是造成腹透技术失败和患者死亡的主要原因之一失败和患者死亡的主要原因之一腹膜透析（腹透）相关感染并发症腹膜透析（腹透）相关感染并发症|包括包括腹透相关腹膜炎腹透相关腹膜炎出口处感染出口处感染隧道感染隧道感染导管相关感染导管相关感染|腹透相关腹膜炎的诊断和治疗腹透相关腹膜炎的诊断和治疗腹透相关腹膜炎的诊断腹透相关腹膜炎的诊断腹透相关腹膜炎的治疗腹透相关腹膜炎的治疗腹透相关腹膜炎的拔管与重置腹透相关腹膜炎的拔管与重置|腹透导管相关感染的诊断和治疗腹透导管相关感染的诊断和治疗|腹透相关感染并发症的预防腹透相关感染并发症的预防 定义定义
2、l PD患者在腹透治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、患者在腹透治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症引起的腹腔内急性感染性炎症 腹透患者具备以下腹透患者具备以下3项中的项中的2项或以上可诊断腹膜炎项或以上可诊断腹膜炎l 腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热l 透出液中白细胞计数透出液中白细胞计数100 106/L，中性粒细胞比例，中性粒细胞比例50%l 透出液中培养有病原微生物生长透出液中培养有病原微生物生长 腹水浑浊腹水浑浊腹痛腹痛l急性胆囊炎急性胆囊
3、炎l急性胰腺炎急性胰腺炎l急性阑尾炎急性阑尾炎l消化道溃疡消化道溃疡/穿孔穿孔l肠梗阻肠梗阻l肾绞痛肾绞痛l其他可能引起腹痛其他可能引起腹痛l 的疾病的疾病 腹水浑浊腹水浑浊l化学性腹膜炎化学性腹膜炎l嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多 性腹膜炎性腹膜炎l血性腹水血性腹水l腹腔内恶性肿瘤腹腔内恶性肿瘤l乳糜性腹水乳糜性腹水 诊断思路诊断思路考虑腹膜炎，需做以下检查考虑腹膜炎，需做以下检查透出液常规、涂透出液常规、涂片革兰染色和细片革兰染色和细菌培养菌培养检查出口和隧道有无感染，检查出口和隧道有无感染，如同时存在，进行出口处如同时存在，进行出口处涂片和细菌培养涂片和细菌培养鼻腔涂片鼻腔涂片询问有无
4、引起感询问有无引起感染的诱因：腹泻、染的诱因：腹泻、操作等操作等观察一次操作观察一次操作主要内容主要内容|腹透相关腹膜炎的诊断和治疗腹透相关腹膜炎的诊断和治疗腹透相关腹膜炎的诊断腹透相关腹膜炎的诊断腹透相关腹膜炎的治疗腹透相关腹膜炎的治疗腹透相关腹膜炎的拔管与重置腹透相关腹膜炎的拔管与重置|腹透导管相关感染的诊断和治疗腹透导管相关感染的诊断和治疗|腹透相关感染并发症的预防腹透相关感染并发症的预防 初始经验性抗生素选择初始经验性抗生素选择 常用经验性抗感染方案常用经验性抗感染方案 PD相关腹膜炎的初步处理流程相关腹膜炎的初步处理流程应覆盖应覆盖G+菌和菌和G-菌，并菌，并根据当地常见致病菌谱和根
5、据当地常见致病菌谱和药敏，结合患者既往腹膜药敏，结合患者既往腹膜炎病史选择药物炎病史选择药物G+菌：菌：第一代头孢或万古第一代头孢或万古G-菌：菌：氨基糖苷类或第三代头孢氨基糖苷类或第三代头孢第一代头孢第一代头孢+广谱抗广谱抗G-菌药物菌药物万古霉素万古霉素+广谱抗广谱抗G-菌药物菌药物 两种方案在多数情况下等效，但对于耐甲氧西林的金两种方案在多数情况下等效，但对于耐甲氧西林的金葡菌（葡菌（MRSA）所致腹透相关腹膜炎多见的中心，建）所致腹透相关腹膜炎多见的中心，建议使用后者议使用后者 间歇给药间歇给药持续给药持续给药氨基糖甙类氨基糖甙类 阿米卡星阿米卡星2mg/kgLD 25，MD12 庆大
6、霉素、奈替米星、妥布霉素庆大霉素、奈替米星、妥布霉素0.6mg/kgLD8，MD4头孢菌素类头孢菌素类 头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定15mg/kgLD500，MD125 头孢拉定头孢拉定1000-1500mgLD500，MD125 头孢吡肟头孢吡肟1000mgLD500，MD125 头孢唑肟头孢唑肟1000mgLD500，MD125青霉素类青霉素类 氨苄西林、苯唑西林氨苄西林、苯唑西林NDMD125 阿莫西林阿莫西林NDLD250-500，MD50 青霉素青霉素GNDLD5万万U，MD2.5万万U喹诺酮类喹诺酮类 环丙沙星环丙沙星NDLD50，MD25间歇给药间歇给
7、药持续给药持续给药其他其他 万古霉素万古霉素15-30mg/kg，1/5dLD1000，MD25 替考拉宁替考拉宁15mg/kg，1/5dLD400，MD20 氨曲南氨曲南NDLD1000，MD25 达托霉素达托霉素NDLD100，MD25 利奈唑胺利奈唑胺500mg静滴，静滴，2/d；同时；同时200-300mg口服口服1/d抗真菌药抗真菌药 两性霉素两性霉素BNA1.5 氟康唑氟康唑200mg，1/24-48h复合药复合药 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦2g，1/12hLD1000，MD100 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁1g，2/dLD250，MD50 奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达
8、福普汀25mg/L，隔袋添加，隔袋添加抗生素抗生素剂量剂量头孢唑啉头孢唑啉20mg/kg，1/d头孢吡肟头孢吡肟1g，1/d万古霉素万古霉素LD30mg/kg，MD15mg/kg，1/3-5d（添加于长留腹的腹膜透析液中）（添加于长留腹的腹膜透析液中）妥布霉素妥布霉素LD1.5mg/kg，MD0.5mg/kg，1/d（添加于长留腹的腹膜透析液中）（添加于长留腹的腹膜透析液中）氟康唑氟康唑200mg，1/24-48h 推荐腹腔内使用抗生素推荐腹腔内使用抗生素 可连续给药（每次可连续给药（每次PD液交换时均加药）液交换时均加药）或间歇给药（每天或每间隔若干天仅在一次或间歇给药（每天或每间隔若干天仅
9、在一次PD液交换时加药）液交换时加药）使用第一代头孢菌素时使用第一代头孢菌素时建议连续给药建议连续给药 CAPD者使用氨基糖苷类或万古时者使用氨基糖苷类或万古时建议间歇给药建议间歇给药 间歇给药时，加抗生素的间歇给药时，加抗生素的PD液至液至少留腹少留腹6小时小时 如有残肾功能如有残肾功能（尿量尿量 100ml/d）l在此基础上增在此基础上增加加25%的剂量的剂量APDl可延长单次循环可延长单次循环时间时间l或暂改为或暂改为CAPDl以满足对抗生素以满足对抗生素留腹时间的要求留腹时间的要求l氨基糖苷类可能氨基糖苷类可能有耳毒性并影响残有耳毒性并影响残肾，肾，但短期（但短期（2周）周）腹腔内使用
10、安腹腔内使用安全有效全有效l间歇给药方式间歇给药方式头孢、万古、氨基糖苷类可加入同一袋头孢、万古、氨基糖苷类可加入同一袋PD液中。而液中。而氨基糖苷类与青霉素类存在配伍禁忌氨基糖苷类与青霉素类存在配伍禁忌 同一袋同一袋PD液中加入两种抗生素时，应使用不同注射液中加入两种抗生素时，应使用不同注射器分别注入。器分别注入。PD液中加药前应消毒加药口液中加药前应消毒加药口5分钟以分钟以避免接触污染避免接触污染 透出液浑浊较重时，可在透出液浑浊较重时，可在PD液中添加肝素（液中添加肝素（500U/L）以避）以避免纤维素凝结阻塞腹透管，但已知存在配伍禁忌的抗生素免纤维素凝结阻塞腹透管，但已知存在配伍禁忌的
11、抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中和肝素不得加入同一袋透析液中 通常腹膜炎症状在通常腹膜炎症状在治疗开始后治疗开始后48小时小时内明显改善内明显改善对症状和透出液细对症状和透出液细胞计数改善不明显胞计数改善不明显者者 治疗过程中应及时复查透出液治疗过程中应及时复查透出液常规常规l及时获取培养和药敏结果及时获取培养和药敏结果l调整治疗方案调整治疗方案l重复培养重复培养l排除导管相关感染排除导管相关感染l 尽早开始经验性治疗尽早开始经验性治疗l 治疗方案应覆盖治疗方案应覆盖G+和和G-菌菌l排除导管相关感染排除导管相关感染G+菌：菌：第一代头孢或万古第一代头孢或万古G G-菌：菌：第三代头孢或第三
12、代头孢或氨基糖甙类氨基糖甙类0-6h等待培养和药敏结果等待培养和药敏结果决定下一步治疗方案决定下一步治疗方案6-8h获得培养和药敏结果后，应立即获得培养和药敏结果后，应立即据此调整抗生素使用据此调整抗生素使用抗感染疗程抗感染疗程至少需至少需2周，重症或特殊感染需周，重症或特殊感染需3周甚至周甚至更长更长不同致病原性腹膜炎在病因、抗不同致病原性腹膜炎在病因、抗生素选择、疗效及预后等方面各生素选择、疗效及预后等方面各具特点具特点 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌链球菌或肠球菌链球菌或肠球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌培养阴性的腹透相关腹膜炎培养阴性的腹透相关腹膜
13、炎假单胞菌假单胞菌其他单一革兰阴性菌其他单一革兰阴性菌多种致病菌混合感染多种致病菌混合感染真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎分支杆菌腹膜炎分支杆菌腹膜炎8.出口处感染（主要原因）出口处感染（主要原因）隧道感染（主要原因）隧道感染（主要原因）接触污染接触污染 透出液培养为金葡菌透出液培养为金葡菌根据药敏继用抗根据药敏继用抗G+药药停抗停抗G-药，排除导管相关感染药，排除导管相关感染如为如为MRSA+则用万古或替考拉宁则用万古或替考拉宁疗效欠佳加利福平口服疗效欠佳加利福平口服5-7d评估疗效，第评估疗效，第3-5d重复细胞计数分类和培养重复细胞计数分类和培养症状缓解，透出液变清：症状缓解，透出液变清：l 继
14、续抗感染治疗继续抗感染治疗l 排除出口处或隧道感染排除出口处或隧道感染症状无改善：症状无改善：l 重新培养并评估病情重新培养并评估病情使用合适的抗生素治疗使用合适的抗生素治疗5d症状仍症状仍无改善：无改善：l 拔管拔管无导管相关感染：无导管相关感染：l 抗感染疗程抗感染疗程21d伴导管相关感染：伴导管相关感染：l 拔管拔管l 至少至少3周后再重新周后再重新 PD1.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎7.培养阴性
15、的腹透相关腹膜炎培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染多种致病菌混合感染肠球菌肠球菌/链球菌链球菌+停经验性抗生素停经验性抗生素腹腔连续使用氨苄西林（腹腔连续使用氨苄西林（125mg/L）；如肠球菌再加氨基糖甙类）；如肠球菌再加氨基糖甙类氨苄西林耐药改用万古；氨苄西林耐药改用万古；耐万古时可用奎奴普丁耐万古时可用奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺达福普汀、达托霉素或利奈唑胺评估疗效，第评估疗效，第3-5d复查细胞计数分类和培养复查细胞计数分类和培养症状缓解，透出液变清：症状缓解，透出液变清：l 继续抗感染治疗继续抗感染治疗l 排除出口处或隧道感染排除出口处或隧道感染症状无改善：症状
16、无改善：l 重复培养并评估病情重复培养并评估病情合适抗生素治疗合适抗生素治疗5d症状仍无改善：症状仍无改善：l 拔管拔管无导管相关感染：无导管相关感染：l 链球菌疗程链球菌疗程14dl肠球菌疗程肠球菌疗程21d伴导管相关感染：伴导管相关感染：l 拔管拔管l 抗感染疗程抗感染疗程21d1.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相关腹膜炎培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染多种致病菌混合感染
17、 指葡萄球菌属中除金葡菌以外的葡萄球菌包括指葡萄球菌属中除金葡菌以外的葡萄球菌包括 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 溶血性葡萄球菌等溶血性葡萄球菌等 通常为皮肤正常菌群通常为皮肤正常菌群 由此导致的腹透相关腹膜炎主要由接触污染引起由此导致的腹透相关腹膜炎主要由接触污染引起 应仔细检查患者的操作以预防将来再发应仔细检查患者的操作以预防将来再发 通常症状较轻，治疗效果较好通常症状较轻，治疗效果较好 根据药敏结果使用敏感药物治疗根据药敏结果使用敏感药物治疗2周多可治愈周多可治愈 培养结果证实后可停用抗培养结果证实后可停用抗G-菌药物菌药物 MASA+葡萄球菌引起者需用万古治疗葡萄球菌引起者需用万古治疗 如
18、出现复发则提示腹透管内可能有生物膜形成，如出现复发则提示腹透管内可能有生物膜形成，推荐在抗感染治疗至透出液转清后更换腹透管推荐在抗感染治疗至透出液转清后更换腹透管 其他其他G+菌（包括菌（包括CoNS）继用继用G+菌敏感药，停抗菌敏感药，停抗G-菌药菌药评估疗果，第评估疗果，第3-5d重复细胞计数和培养重复细胞计数和培养症状缓解，透出液变清：症状缓解，透出液变清：l 继续治疗继续治疗l 排除导管相关感染排除导管相关感染症状无改善：症状无改善：l 重新培养重新培养+药敏并评估药敏并评估病情病情合适抗生素治疗合适抗生素治疗5d症状仍无改善：症状仍无改善：l 拔管拔管无导管相关感染：无导管相关感染：
19、l抗感染疗程抗感染疗程14d伴导管相关感染：伴导管相关感染：l 拔管拔管l 抗感染疗程抗感染疗程14-21d1.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相关腹膜炎培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染多种致病菌混合感染 多由出口处或隧道感染引起多由出口处或隧道感染引起 通常症状严重通常症状严重 需积极治疗需积极治疗 应根据药敏试应根据药敏试验结果联合使验结果联合使用两种敏感药用两种敏感药物进
20、行治疗物进行治疗当仅有腹膜炎时，可选当仅有腹膜炎时，可选择下列一种择下列一种+口服喹诺口服喹诺酮类药物治疗：酮类药物治疗：头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟妥布霉素妥布霉素哌拉西林哌拉西林疗程：疗程：3 3周周 假单胞菌属假单胞菌属+无导管相关感染无导管相关感染评估疗效，第评估疗效，第3-5d重复细胞计数分类和培养重复细胞计数分类和培养症状缓解，透出液变清：症状缓解，透出液变清：l 继续抗感染治疗继续抗感染治疗l 疗程至少疗程至少21d症状无改善：症状无改善：l 重新培养重新培养+药敏并评估药敏并评估病情病情伴导管相关感染或腹膜炎前有导管相关感染伴导管相关感染或腹膜炎前有导管相关感染联合使用联合
21、使用2种作用机制不同的假单胞菌属种作用机制不同的假单胞菌属敏感药物（口服喹诺酮类抗生素敏感药物（口服喹诺酮类抗生素+头孢他头孢他啶啶/头孢吡肟头孢吡肟/哌拉西林哌拉西林/妥布霉素等）妥布霉素等）拔除腹透导管拔除腹透导管继续口服或静脉抗生素治疗至少继续口服或静脉抗生素治疗至少2周周合适抗生素治疗合适抗生素治疗5d5d症状仍无症状仍无改善：改善：l 拔管拔管1.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相
22、关腹膜炎培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染多种致病菌混合感染透出液培养结果为单一透出液培养结果为单一G-菌菌其他单一其他单一G-菌菌评估治疗效果，第评估治疗效果，第3-5d重复细胞计数分类和培养重复细胞计数分类和培养症状缓解，透出液变清：症状缓解，透出液变清：l 继续抗感染治疗继续抗感染治疗l 疗程疗程14-21d嗜麦芽菌嗜麦芽菌调整使用敏感药物（以头孢菌素类如头孢调整使用敏感药物（以头孢菌素类如头孢他啶、头孢吡肟为佳他啶、头孢吡肟为佳）联合使用联合使用2 2种作用机制不同的敏种作用机制不同的敏感药物（首选口服复方新诺明）感药物（首选口服复方新诺明）合适抗生素治疗合适抗生素治疗5d
23、5d仍无改善：仍无改善：l 拔管拔管症状缓解，透出液变清：症状缓解，透出液变清：l 继续抗感染治疗继续抗感染治疗l 疗程疗程21-28d1.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相关腹膜炎培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染多种致病菌混合感染 多见于近期有抗生素治疗史患者多见于近期有抗生素治疗史患者 真菌性腹膜炎预后差，病死率高！真菌性腹膜炎预后差，病死率高！透出液涂片或培养结果证实后强
24、调立即拔管！透出液涂片或培养结果证实后强调立即拔管！并继用抗真菌药（如卡泊芬净、氟康唑等）并继用抗真菌药（如卡泊芬净、氟康唑等）疗程至少疗程至少1010天天 1.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相关腹膜炎培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染多种致病菌混合感染经验性抗感染治疗后如患者经验性抗感染治疗后如患者临床症状改善临床症状改善继用初始方案连续治疗继用初始方案连续治疗2 2周周如经
25、验性治疗用药如经验性治疗用药5 5天后临天后临床症状无明显改善床症状无明显改善拔管拔管 拔管后继续抗感染治疗至少拔管后继续抗感染治疗至少2 2周周 1.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相关腹膜炎培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染多种致病菌混合感染多种致病菌混合感染多种致病菌混合感染+多种多种G-菌混合感染或菌混合感染或G-菌与菌与G+菌菌混合感染：考虑来源于肠道混合感染：考虑来源
26、于肠道评估腹腔镜、剖腹探查等外科介入的评估腹腔镜、剖腹探查等外科介入的必要性，如发现腹腔脓肿等腹腔内脏必要性，如发现腹腔脓肿等腹腔内脏病变应及时拔管病变应及时拔管继续抗感染治疗继续抗感染治疗14d多种多种G+混合感染：考虑来源于接触感混合感染：考虑来源于接触感染或导管相关感染染或导管相关感染联合灭滴灵联合灭滴灵+氨苄西林氨苄西林/头孢他啶头孢他啶/氨基氨基糖甙类中一种糖甙类中一种根据药敏结果继续治疗根据药敏结果继续治疗伴导管相关感染：伴导管相关感染：l 拔除腹透导管拔除腹透导管不伴导管相关感染：不伴导管相关感染：l 继续抗感染治疗继续抗感染治疗l 疗程至少疗程至少21d评估疗效，第评估疗效，第
27、3-5d重复细胞计数分类和培养重复细胞计数分类和培养症状缓解，透出液变清：症状缓解，透出液变清：l 继续抗感染治疗继续抗感染治疗症状无改善：症状无改善：l 重新培养并评估病情重新培养并评估病情使用合适抗生素治疗使用合适抗生素治疗5d症状仍无症状仍无改善：改善：l 拔管拔管无导管相关感染：无导管相关感染：l 抗感染疗程抗感染疗程14-21d伴导管相关感染：伴导管相关感染：l 拔管拔管l 至少至少3周后再重新周后再重新 PD根据培养结果和药敏选用敏感药物，排除导管根据培养结果和药敏选用敏感药物，排除导管相关感染相关感染初始经验性治疗，初始经验性治疗，等待培养结果等待培养结果诊断明确诊断明确腹膜炎治
28、疗小结腹膜炎治疗小结主要内容主要内容 腹透相关腹膜炎的治疗原则腹透相关腹膜炎的治疗原则 挽救生命、保护腹膜挽救生命、保护腹膜 而非保留腹透管而非保留腹透管 抗感染疗效不佳时，为避免延长住院时间、进一步抗感染疗效不佳时，为避免延长住院时间、进一步损害腹膜功能、增加发生真菌性腹膜炎的风险及死亡应损害腹膜功能、增加发生真菌性腹膜炎的风险及死亡应尽早拔管尽早拔管 难治性腹膜炎难治性腹膜炎 复发性腹膜炎复发性腹膜炎 真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎 药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜炎致的腹膜炎 难治性出口感染或隧道感染等难治性出口感染或隧道感染等拔管后应行腹透
29、管残端培养和药敏以指导后续用药拔管后应行腹透管残端培养和药敏以指导后续用药 复发性腹膜炎复发性腹膜炎 应在应在透出透出液转清后再重液转清后再重新新置管，同时置管，同时继续继续抗感染治疗抗感染治疗 难治性腹膜炎难治性腹膜炎 至少应在拔管至少应在拔管23周后再重周后再重新新置管置管 真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎 可能需要更长的时间可能需要更长的时间或退出或退出PD 部分病例由于严重腹膜损伤、粘连而导致置管失败或无法继部分病例由于严重腹膜损伤、粘连而导致置管失败或无法继续有效续有效PD时，需改行时，需改行HD 主要内容主要内容 出口处感染和隧道感染统称为腹透导管相关感染出口处感染和隧道感染统称为腹透导管
30、相关感染 是导致腹透相关腹膜炎和拔管的主要原因之一是导致腹透相关腹膜炎和拔管的主要原因之一 l出口处周围未出口处周围未保持干燥、软保持干燥、软组织损伤以及组织损伤以及细菌定植细菌定植l金葡菌和铜绿金葡菌和铜绿假单胞菌是最假单胞菌是最常见且最严重常见且最严重的致病菌的致病菌l其他可能的致其他可能的致病原包括厌氧病原包括厌氧菌、链球菌、菌、链球菌、军团菌、类白军团菌、类白喉菌、酵母菌喉菌、酵母菌和真菌等和真菌等 导管出口处导管出口处l水肿水肿l疼痛疼痛l脓性分泌物脓性分泌物l红斑红斑l痂皮痂皮l肉芽组织等肉芽组织等l出口处出现出口处出现脓性分泌物脓性分泌物即可诊断即可诊断l出口处周围出口处周围皮肤
31、红斑既皮肤红斑既可能是感染可能是感染的早期表现，的早期表现，也可能仅为也可能仅为皮肤反应皮肤反应l出口评分系出口评分系统有助于鉴统有助于鉴别别发生出口处感发生出口处感染时应进行染时应进行l分泌物涂片分泌物涂片G G染色染色l分泌物微生分泌物微生物培养物培养+药敏药敏l微生物培养微生物培养方法应涵盖方法应涵盖需氧菌和厌需氧菌和厌氧菌氧菌 原因原因临床表现临床表现诊断诊断0分分1分分2分分肿胀肿胀无无仅限于出口，仅限于出口，0.5cm和（或）和（或）隧道隧道痂皮痂皮无无0.5cm红斑红斑无无0.5cm疼痛疼痛无无轻微轻微严重严重分泌物分泌物无无浆液性浆液性脓性脓性注：总分注：总分4分表示存在出口处
32、感染；只要出现脓性分泌物即可诊断。分表示存在出口处感染；只要出现脓性分泌物即可诊断。小于小于4分可能代表感染，也可能没有感染。分可能代表感染，也可能没有感染。发现出口处感染后可立即开始经验性抗感染治疗发现出口处感染后可立即开始经验性抗感染治疗 也可在完成分泌物培养及药敏后根据结果开始治也可在完成分泌物培养及药敏后根据结果开始治疗疗 加强局部护理加强局部护理 使用抗生素乳膏使用抗生素乳膏 感染严重者可将纱布用高渗盐水浸湿，缠绕感染严重者可将纱布用高渗盐水浸湿，缠绕在导管周围在导管周围1515分钟，每天分钟，每天1 12 2次次 应选择金葡菌敏感的抗生素应选择金葡菌敏感的抗生素 如既往有铜绿假单胞
33、菌性出口处感染史，如既往有铜绿假单胞菌性出口处感染史，抗生素要覆盖这种细菌抗生素要覆盖这种细菌 获得培养和药敏结果后调整抗生素获得培养和药敏结果后调整抗生素G+菌菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l 可选耐青霉胺或广谱口可选耐青霉胺或广谱口服青霉素服青霉素l 也可用一代头孢也可用一代头孢l MRSA+应用万古应用万古l 克林、多西环素和米诺环素克林、多西环素和米诺环素对部分社区获得的对部分社区获得的MRSA感染感染可能有效可能有效对严重、对严重、疗效欠佳者疗效欠佳者，可加利福平（，可加利福平（600mg/d）口服，）口服，疗程疗程1w 应联合应联合2 2种敏感抗生素长种敏感抗生素长程治疗程治疗 口服喹
34、诺酮类为首选口服喹诺酮类为首选 另可静脉使用头孢他啶、另可静脉使用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、亚头孢吡肟、哌拉西林、亚胺培南胺培南/西司他丁、美罗培西司他丁、美罗培南、氨基糖甙类等中的南、氨基糖甙类等中的1 1种种 疗程常需疗程常需3w3w 疗程：一般应持续至出口处完全恢复正常，至少疗程：一般应持续至出口处完全恢复正常，至少2 2周周 对铜绿假单胞菌导致的难治性出口处感染尤其强调对铜绿假单胞菌导致的难治性出口处感染尤其强调早期抗感染治疗应持续至出口处完全恢复正常，通早期抗感染治疗应持续至出口处完全恢复正常，通常需要常需要3 3周周 金葡菌和假单胞菌导致者易复发，需严密随访金葡菌和假单胞菌导致
35、者易复发，需严密随访 难治性感染，抗感染同时更换隧道和出口位置，重难治性感染，抗感染同时更换隧道和出口位置，重新置管新置管 指发生于腹透导指发生于腹透导管皮下隧道周围软管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，组织的感染性炎症，常伴出口处感染，常伴出口处感染，很少单独发生很少单独发生 临床表现隐匿，临床表现隐匿，可出现红斑、水可出现红斑、水肿或皮下隧道触肿或皮下隧道触痛等痛等 金葡菌和铜绿金葡菌和铜绿假单胞菌导致的假单胞菌导致的出口处感染常伴出口处感染常伴有同种细菌引起有同种细菌引起的隧道感染的隧道感染 隧道超声检查有隧道超声检查有助于评估隧道感染助于评估隧道感染范围和疗效，为选范围和疗效，为选择治疗
36、方案提供依择治疗方案提供依据据 大体表现大体表现超声表现超声表现抗生素抗生素剂量剂量阿莫西林阿莫西林250-500mg,2/d头孢氨苄头孢氨苄500mg,2/d或或3/d环丙沙星环丙沙星250mg,2/d克拉霉素克拉霉素首剂首剂500mg,之后之后250mg,1/d或或2/d红霉素红霉素500mg,4/d氟康唑氟康唑200mg,1/d2d;之后之后100mg,1/d异烟肼异烟肼200-300mg,1/d利奈唑胺利奈唑胺400-600mg,2/d甲硝唑甲硝唑400mg,3/d氧氟沙星氧氟沙星400mg,1/d1d;之后之后200mg,1/d吡嗪酰胺吡嗪酰胺25-35mg/kg,每周每周3次次利福平利福平体重体重100106/L导管相关腹膜炎导管相关腹膜炎腹膜炎与出口处或隧道感染同时发生，致病菌相同或培养阴腹膜炎与出口处或隧道感染同时发生，致病菌相同或培养阴性性腹膜炎相关的死亡腹膜炎相关的死亡患者因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或在腹患者因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或在腹膜炎发生膜炎发生2周内死亡周内死亡
