1、 膀胱癌诊断治疗指南膀胱癌诊断治疗指南张名浩张名浩2014版版目录1.膀胱癌的流行病学膀胱癌的流行病学2.膀胱癌的诊断膀胱癌的诊断3.膀胱癌的诊断和治疗策略膀胱癌的诊断和治疗策略4.非肌层浸润性膀胱癌的诊疗及随访非肌层浸润性膀胱癌的诊疗及随访5.肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访6.膀胱非尿路上皮肿瘤膀胱非尿路上皮肿瘤7.膀胱癌患者的生活质量与预后膀胱癌患者的生活质量与预后膀胱癌的流行病学及病因学n流行病学流行病学：发病率低于西方国家；男性发病是女性的3.3倍；城市是农村发病率的2.4倍，无论男女，各年龄别发病率均为城市是农村的2倍以上。而对分期相同的膀胱癌，女性的预后比
2、男性差，性激素可能是导致这一结果的重要原因，有研究认为女性分娩对膀胱癌可能存在一定保护作用；可发生于任何年龄，45岁前处于低水平，自45岁开始逐年升高；年龄死亡率在60岁之前处于低水平，之后逐年增高，85岁以上死亡率最高；我国膀胱癌发病无论性别、地区，其发病率呈现逐年增长的趋势；种族对膀胱癌发病的影响迄今还没确定，美国黑人膀胱癌发病率为白人的一半，但其总体生存率却更差；大部分国家以移行细胞癌为主，占膀胱癌的90%以上，而非洲国家以血吸虫感染所致的鳞状细胞癌为主，在埃及，鳞状细胞癌占膀胱癌的75%n删除了自然病程部分n膀胱癌的危险因素膀胱癌的危险因素：n既有内在因素，又有外在因素，吸烟和长期接触
3、工业化学产品是明显的两大致病因素；吸烟是目前最为肯定的危险因素，约有30-50%的膀胱癌由吸烟引起，可使危险率增加2-4倍，危险率与吸烟强度和时间成正比；约20%膀胱癌由职业因素引起；有学者研究认为商业人士和行政人员、男性的电工和电子工业工人有患膀胱癌的倾向；清洁工和助理职业对患膀胱癌有保护作用n其他可能的致病因素：慢性感染、应用环磷酰胺、滥用含有非那西丁的止痛药（10年以上）、近期及远期的盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发；遗传，如患遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发病率也明显增高；有研究显示，饮酒的膀胱癌发病率是不饮酒的2.53倍；大量摄入脂肪、胆固醇、油煎
4、食物和红肉；一项新加坡的队列研究报告显示摄入较多的豆类食品可能增加膀胱癌的危险；有研究认为苏打水也是膀胱癌的饮料类危险因素。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与之关系密切，其主要见于鳞状细胞癌和腺癌n正常膀胱细胞恶变开始于细胞DNA的改变，芳香胺类化合物是主要的化学致癌物，其广泛存在于烟草和各种化学工业中，致癌物质进入尿液中来诱导膀胱上皮细胞恶变，基因上有两种改变：原癌基因突突变为癌基因；编码调节细胞生长、DNA修复或凋亡的蛋白抑制基因失活n尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素，风险累计达15-5
5、0%膀胱癌的诊断1.临床表现临床表现2.影像学检查影像学检查3.尿细胞学及肿瘤标记物检查尿细胞学及肿瘤标记物检查4.内镜检查内镜检查5.膀胱癌的组织病理学膀胱癌的组织病理学临床表现n间歇性全程无痛血尿是最常见的症状；血尿的程度与肿瘤恶性程度并不一致；血尿分为肉眼和镜下两种，肉眼血尿的膀胱癌发病率为17-18.9%，镜下血尿为4.8-6%n也有以尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激症和盆腔疼痛起病，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而Ta、T1期肿瘤常无此症状n其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。也有表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状n体检触及盆腔包块是
6、局部进展性肿瘤的证据；体检在Ta、T1期中的作用不大影像学检查n超声检查超声检查：作为一线检查方法，可通过三种途径（经腹、直肠、尿道）进行，经腹诊断膀胱癌的敏感性为63-98%，特异性为99%，并可以同时检查肾、输尿管、和腹部其他脏器；经直肠可清楚显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺；经尿道需要在麻醉下进行，影像清晰，分期准确性较高。和其他影像学检查一样，超声检查无法诊断膀胱原位癌n彩色多普勒超声检查可以显示肿瘤基底部血流信号n泌尿系统平片和静脉尿路造影泌尿系统平片和静脉尿路造影：为常规检查以期发现并存的上尿路肿瘤。对于T1高级别肿瘤（该肿瘤可致上尿路肿瘤发生率增加7%）、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并
7、发肾盂、输尿管肿瘤以及肾积水征象时仍有其应用价值n计算机断层成像计算机断层成像：CT在诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌浸润范围（特别是显示膀胱外肿瘤浸润）方面有一定价值。如果膀胱镜发现肿瘤为广基无蒂、恶性度高、有肌层浸润的可能时可行CT检查，以了解肿瘤的浸润范围n近年来，64-128排螺旋CT分辨率大大提高，可以发现1-5mm肿瘤，但是原位癌仍不易被发现；不能很好的了解输尿管情况；不能准确区分非肌层浸润膀胱癌（Ta、T1）和T2期膀胱癌；不能区分肿大淋巴结是转移还是炎症。诊断准确率为54.9%，39%分期偏低，6.1%偏高。nCTU（CT尿道成像）可替代传统IVU检查，可提供更多的检查信息，而缺点是更
8、多的射线暴露量nCT仿真膀胱镜是膀胱镜禁忌患者的替代和补充方法。准确率为88%，对5mm的肿块能准确识别，并可以显示小于2mm的黏膜异常nCT对肿瘤术前分期准确率为87.7%，轴位图像能较好显示浸润深度。螺旋CT多平面（MPR）可更直观观察肿瘤起源、向周围侵犯情况及其与输尿管的关系。三维重建和CT仿真膀胱镜能清楚显示肿瘤大体形态及其与输尿管开口的关系n磁共振成像磁共振成像：T1加权像尿液呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。T1加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况；T2加权像尿液为高信号，正常逼尿肌呈低信号
9、，而大多数膀胱肿瘤为中等信号。因此MRI有助于肿瘤分期。动态增强MRI在显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层浸润深度方面准确性高于CT或非增强MRI。n在分期方面，MRI优于CT，准确性分别为78-90%和67-85%。应用增强MRI可发现正常大小淋巴结有无转移征象。应用超顺磁性的氧化铁纳米颗粒作为增强剂可鉴别淋巴结有无转移：良性增大的淋巴结可吞噬铁剂，在T2加权像上信号强度降低，而淋巴结转移则无此征象，敏感性58.3%，特异性83%，准确率76.4%。假阴性的淋巴结多为直径小于5mm者，对术前预判淋巴结清扫范围有一定参考价值n对造影剂过敏的和肾功能不全的患者可行MRU（磁共振水成像），有助于了解
10、上尿路情况nMRI仿真膀胱镜的敏感性和特异性较高n在检查有无骨转移时MRI敏感性远高于CT，甚至高于核素骨扫描n骨扫描骨扫描：主要用于检查有无骨转移病灶以明确肿瘤分期，在浸润性肿瘤患者出现骨痛或碱性磷酸酶增高时，或拟行根治性膀胱切除的患者怀疑有骨转移是可使用n胸部检查胸部检查：术前应常规作胸部X线检查，了解有无肺部转移，其最敏感的检查方法是胸部CTnPET-CT：一般不作为常规诊断方法，因示踪剂氟脱氧葡萄糖FDG经肾脏排泌入膀胱显影会影响对已经摄取示踪剂肿瘤的判断。但也有报道采用排空膀胱并用50-100ml生理盐水冲洗后显像或者利尿后延迟显像的方法可以减少膀胱示踪剂的影响。现已有使用新型示踪剂
11、的报道，可以有效的避免干扰；PET-CT在诊断淋巴结转移的准确率优于CT和MRI，因此PET-CT在术前淋巴结转移以及软组织肿块的鉴别尤其是术后随访方面有一定优势，可选择使用尿细胞学及肿瘤标志物检查n尿细胞学尿细胞学：是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿标本的采集一般是自然排尿或经膀胱冲洗，后者能得到更多的癌细胞，提高诊断率；尿标本尽量采用新鲜尿液，但晨起第一次尿由于细胞溶解比率高而不适合进行尿细胞学的检查。阳性意味着泌尿道的任何部分包括肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。其敏感性为13-75%，特异性为85-100%，敏感性与恶性分级密切相关，阴性不能排除低级别尿路上皮
12、癌的存在；分级高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特异性均高；检查结果可受多种因素影响 流式细胞分析技术也可应用于尿细胞学检查，其原理是应用DNA特异性荧光剂将尿液中脱落的细胞染色质染色，来观察细胞处于几倍体状态，来判断细胞恶性程度。其检查结果也受肿瘤分级影响。但其仍不能替代细胞病理学n尿膀胱癌标记物尿膀胱癌标记物：标记物有很多，但到目前为止仍没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查而对膀胱癌的诊断、治疗、术后随诊和预后等方面做出足够的判断内镜检查n膀胱镜检查和活检膀胱镜检查和活检：是最可靠的诊断方法。通过它可以明确肿瘤数目、大小、形态、部位以及周围膀胱黏膜的异常情况，同时也可对可疑病变进行活
13、检以明确病理诊断，建议使用软性膀胱镜检查n不建议对非肌层浸润性膀胱癌的正常黏膜进行常规的随机活检和选择性活检因为发现原位癌的可能性很低（2%），特别是对低危的膀胱癌。但当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时，建议行选择性活检；在尿细胞学检查阳性，而膀胱黏膜表现正常时，应考虑行随机活检；如果肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，或尿细胞学阳性或前列腺部尿道黏膜表现异常，并发前列腺尿道癌的危险性增加，建议行前列腺部尿道活检n荧光膀胱镜荧光膀胱镜：是通过向膀胱内灌注光敏剂（5-氨基酮戊酸等），产生的荧光物质能高选择的积累在新生的膀胱黏膜组织中，在激光激发下病灶部位显示为红色荧光，
14、正常黏膜为蓝色荧光，检出率比普通膀胱镜提高14-25%。研究发现，吡柔比星也可作为一种荧光染色剂，在荧光下可提高对膀胱内微小病变和扁平病变尤其是原位癌的检出率n在荧光膀胱镜引导下进行膀胱肿瘤电切术，能否降低肿瘤的术后复发率仍未有定论，对肿瘤的进展率和患者生存率的影响还有待于进一步的临床观察n缺点是特异性相对不高，炎症、近期膀胱肿瘤电切术和膀胱灌注治疗会导致假阳性结果n窄谱光成像膀胱镜窄谱光成像膀胱镜：是通过滤光器过滤掉普通内镜氙气灯光源所发出红、蓝、绿中的宽带光谱，选择415、540nm的窄带光。其显示黏膜表面微细结构和黏膜下血管较传统的白光模式内镜清楚，立体感更强，有助于微小病变的早期发现与
15、诊断n在NBI指示下进行膀胱肿瘤电切术与白光下电切术相比，能够降低至少10%的术后1年复发率n诊断性经尿道电切术诊断性经尿道电切术：如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变，可以省略膀胱镜检查，直接行诊断性TUR，这样可以达到两个目的：一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期n方法：肿瘤1cm，可将肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理；肿瘤大，则行分步骤切除，先将肿瘤的突起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域，分别送病理检查。手术中尽量减少对标本的破坏膀胱癌的组织病理学n膀胱癌的组织学类型膀胱癌的组织学类型：被覆尿路的上皮统称为尿路上皮或移行
16、上皮。膀胱癌包括尿路上皮（移行细胞）癌、鳞癌、腺癌，还有较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌；膀胱尿路上皮癌最常见，占90%以上；鳞癌占3-7%；腺癌2%，腺癌最常见于膀胱外翻的患者n膀胱癌的组织学分级膀胱癌的组织学分级：与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。分级（grade）代表着恶性程度。建议用WHO2004分级法，低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤的定义为尿路上皮乳头状肿瘤，其细胞形态正常，无恶性肿瘤的细胞学特征，不属于完全良性，仍有复发可能乳头状瘤乳头状瘤低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤乳头状尿路上皮癌，低级别乳头状尿路上皮癌，低级别乳头状尿路上皮癌，高级别乳头
17、状尿路上皮癌，高级别WHO2004膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统n膀胱癌的分期膀胱癌的分期：是指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的指标之一。采用2009年第七版TNM分期法n分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）和肌层浸润性膀胱癌（T2以上）；原位癌Tis虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，向肌层浸润性进展的几率较高，属于高度恶性的肿瘤TisTaT1T2aT2bT3aT3bT4aT4bN1N2N3非肌层浸润性膀胱癌的治疗和随访1.非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级2.手术治疗手术治疗3.术后辅助治疗术后辅
18、助治疗4.膀胱原位癌的治疗膀胱原位癌的治疗5.随访随访n非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级非肌层浸润性膀胱癌的危险度分级：n既往称为表浅性膀胱癌，占初发膀胱肿瘤的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。Ta和T1相比，T1期肿瘤容易发生扩散，因为固有层内血管和淋巴管丰富n影响NMIBC复发和进展的危险因素有：肿瘤数量、大小、分期、分级，复发的频率以及是否存在原位癌。与复发相关的主要危险因素为肿瘤的数量（8个）和复发的频率（1次/年）；与进展相关的主要危险因素为肿瘤的分期（T1）、分级（G3或高级别尿路上皮癌）和存在CISn根据复发风险及预后的不同，NMIBC分为以下三组：低危NMI
19、BC原发、单发、TaG1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm、没有CIS；（必须同时具备以上条件）中危NMIBC位于低、高危之间高危NMIBC以下任何一项：T1期肿瘤；G3；CIS；同时满足：多发、复发和直径3的TaG1G2n手术治疗手术治疗：1.经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术2.经尿道激光手术经尿道激光手术3.其他治疗选择其他治疗选择n经尿道膀肿瘤切除术经尿道膀肿瘤切除术：n既是NMIBC的重要诊断方法，又是治疗手段。有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤；二是切除组织进行病理分级和分期。TURBT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层，切除后建议进行基底部组织活检，便于病理分期和
20、下一步治疗n一些学者建议，对非肌层浸润性膀胱癌在首次电切术后短期内进行二次TUR，特别是T1期膀胱癌，可以降低术后肿瘤复发率和进展率，还可获得更准确的病理分期，文献报道，二次TUR可以使T1期膀胱癌患者术后的肿瘤复发率由63.24%降到25.68%，肿瘤进展率由11.76%降到4.05%首次首次TURBT不充分不充分首次电切标本中没有肌层组织，首次电切标本中没有肌层组织，TaG1肿瘤和单纯原位癌除外肿瘤和单纯原位癌除外T1期肿瘤期肿瘤G3肿瘤，单纯原位癌除外肿瘤，单纯原位癌除外符合以下情况者建议行二次TUR：方案：大多数推荐术后方案：大多数推荐术后2-6周行二次电切，手术中对原肿瘤部位需要再次
21、切除周行二次电切，手术中对原肿瘤部位需要再次切除n经尿道激光手术经尿道激光手术：其疗效及复发率与经尿道手术相近。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。2m连续激光的能量被组织中的水分完全吸收而达到汽化切割作用，可用于准确的汽化切割膀胱壁各层，不影响肿瘤病理分期。钬激光及绿激光已应用于临床n其他治疗选择其他治疗选择：1.光动力学治疗光动力学治疗：是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗、TURBT术后复发和BCG灌注治疗失败患者；常用光敏剂为5-氨基乙酰丙酸、氨基酮戊
22、酸乙酯等2.膀胱部分切除术膀胱部分切除术：除了极少数患者如孤立的、低级别的膀胱憩室内肿瘤外，其余不宜选用3.根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术：对于BCG治疗失败的患者，强烈推荐根治性膀胱切除术。有专家认为，以下一些高危情况可行即刻根治性膀胱切除术：多发复发高级别肿瘤；高级别T1期肿瘤；高级别肿瘤合并有CISn术后辅助治疗术后辅助治疗：推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗n膀胱灌注化疗膀胱灌注化疗：n 灌注时机及方案灌注时机及方案n 术后即刻灌注化疗术后即刻灌注化疗：能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率，其原理是化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细
23、胞和创面残留的肿瘤细胞，为了预防种植应在术后24小时内完成灌注。推荐术后尽早灌注化疗，如能在手术室或复苏室内完成效果最佳。所以NMIBC均推荐行此方法，但当存在TURBT术中膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿时不建议使用。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注化疗后，复发几率很低，不推荐维持膀胱灌注化疗；中、高危NMIBC则需要后续膀胱灌注化疗或免疫治疗n 术后早期和维持膀胱灌注化疗术后早期和维持膀胱灌注化疗：应用于中、高危患者；维持灌注化疗能降低肿瘤的复发率，但不能预防肿瘤进展。目前没有证据表明任何一种术后维持膀胱灌注化疗方案优于其他，但均不推荐1年以上的膀胱灌注化疗。建议灌注方案：早期灌注（诱导灌注）
24、：术后4-8周，每周1次；之后维持灌注：每月1次，维持6-12个月n 灌注药物的选择灌注药物的选择：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羟喜树碱、丝裂霉素，吉西他滨也可应用。对化疗效果影响最大的是药物浓度；化疗药物经导尿管注入膀胱，保留0.5-2小时；膀胱灌注前应避免大量饮水；副作用主要是化学性膀胱炎和血尿，严重程度与灌注剂量和频率有关，多数副作用在停药后可自行改善n免疫治疗免疫治疗：是通过灌注免疫来诱导机体局部免疫反应，使膀胱壁内和尿液中细胞因子表达增加、粒细胞和单核细胞聚集，以预防肿瘤复发、控制肿瘤进展。主要包括BCG等nBCG:绝对适应证包括高危NMIBC和CIS，相对适应证实中危，而低危不推
25、荐。TURP+BCG能预防NMIBC术后复发，并明显降低中、高危肿瘤进展的风险。对于高危NMIBC推荐BCG免疫治疗；对于中危NMIBC可选择化疗或免疫治疗n由于术后膀胱有开放创面，即刻膀胱灌注易引起严重的副作用，因此禁止术后即刻灌注，通常在术后2周时开始。一般采用6周灌注 诱导免疫应答，再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应。维持1年以上灌注方能得到临床获益，肿瘤进展的概率降低37%，nBCG灌注治疗的标准剂量为81-150mg，治疗高危NMIBC和膀胱多发肿瘤时推荐采用标准剂量；对于中危NMIBC建议使用1/3标准剂量nBCG的副作用主要包括膀胱刺激症状、血尿和全身流感样症状，少见结核性败
26、血症、前列腺炎、附睾睾丸炎、肝炎等；全身BCG反应和过敏反应罕见；有证据表明联合灌注纤溶酶原抑制剂、干扰素能减少BCG用量、减少副作用而不影响疗效膀胱原位癌的治疗nCIS虽属于NMIBC，但分化差，属于高度恶性肿瘤，发生肌层浸润的概率明显高于Ta、T1期膀胱癌；CIS极少单独存在，常与Ta、T1或肌层浸润性膀胱癌同时存在，并且是预后不佳（复发、进展）的危险因素。n治疗方案包括TURBT术+术后辅助膀胱灌注治疗和根治性膀胱切除术。BCG灌注完全缓解率达72-93%，明显高于膀胱灌注化（48%），并明显降低复发率和进展率；因此术后辅助治疗推荐BCG灌注免疫治疗nBCG治疗期间，每3-4月需定期复查
27、膀胱镜和尿脱落细胞学检查，若治疗9个月时未达到完全缓解、或发生肿瘤复发、进展，推荐行根治性膀胱切除术。约63%的患者会累及膀胱外（前列腺部尿道和上尿路），应进行相应治疗随访nNMIBC膀胱镜仍然是金标准，如发现异常均应行活检和病理检查。n推荐NMIBC患者在术后3个月进行第一次膀胱镜检查，但如果存在手术切除不完全、肿瘤发展迅速可适当提前。n高危患者推荐前2年每3个月进行一次膀胱镜检查，第3年开始每6个月一次，第5年开始每年1次直至终身n低危患者如第一次膀胱镜检查阴性，建议术后1年时行第二次膀胱镜检查，之后每年1次直至第5年n中危患者介于两者之间肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访1.根治性膀胱切除术根
28、治性膀胱切除术2.尿流改道术尿流改道术3.保留膀胱的综合治疗保留膀胱的综合治疗4.化疗化疗5.膀胱癌的放疗膀胱癌的放疗6.不能根治的膀胱癌的治疗不能根治的膀胱癌的治疗7.随访随访根治性膀胱切除术1.手术指征2.手术范围3.手术方式4.并发症和生存率根治性膀胱切除术同时性盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准根治性膀胱切除术同时性盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高生存率、避免复发和远处转移的有效治疗方法治疗，是提高生存率、避免复发和远处转移的有效治疗方法n手术指征手术指征：T2-T4a,N0-X,M0浸润性膀胱癌；高危NMIBCT1G3；BCG治疗无效的Tis；反复复发的
29、NMIBC；TUR和膀胱灌注治疗无法控制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌等。挽救性膀胱切除术的指征包括：非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发n手术范围手术范围：经典为：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫，部分阴道前壁、附件。如果肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈或男性前列腺部，或术中冰冻发现切缘阳性，则需行全尿道切除。对于性功能要求高的年轻患者应保留神经血管束。对于选择原位新膀胱作为尿流改道方式的患者，尽可能保留支配尿道的自主神经可以改善术后尿控。术中以保持肿瘤根治效果为前提。淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后提供重要信息。MIBC出现
30、淋巴结转移的风险达24%以上，并且与肿瘤浸润深度有关。目前分为标准和扩大淋巴结清扫两种，标准淋巴结清扫的范围是髂总血管分叉处（近端），生殖股神经（外侧），旋髂静脉和Cloquet淋巴结远端，髂内血管后侧，包括闭孔、两侧坐骨前和骶骨前淋巴结。扩大式在标准式的基础上向上扩展至主动脉分叉处，甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平，包括髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉周围淋巴脂肪组织；淋巴结清除术应与根治性膀胱全切同时进行，应清除双侧的淋巴脂肪组织。n近年来研究发现92%的膀胱淋巴引流位于输尿管跨越血管平面以下，因此对于大部分患者，推荐行标准盆腔淋巴结清扫。对于术前或术中怀疑淋巴结转移者应考虑扩大淋巴结清扫术
31、n手术方式手术方式：开放和腹腔镜，腹腔镜又包括常规和机器人辅助两种，单孔腹腔镜手术也得到证实n并发症和生存率并发症和生存率：属于高风险手术，围手术期并发症为28-64%，死亡率为2.5-2.7%，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。5年总体生存率和无复发生率分别为66%和68%，10年为43%和60%尿流改道术n对于神经衰弱、精神病、预期寿命短、肝或肾功能受损的患者不宜采用复杂性尿流改道术n目前有以下几种尿流改道术式：1.原位新膀胱术2.回肠通道术3.输尿管皮肤造口术4.其他尿流改道方法n原位新膀胱术原位新膀胱术：可用于男女患者，首选末段回肠去管化制作的回肠新膀胱；
32、有报道显示去带乙状结肠新膀胱疗效较好。有经验的中心术后1年日间控尿率可达87-96%，夜间控尿率可达72-95%。缺点是可能出现尿失禁和排尿困难，需长期导尿或间歇导尿，尿道肿瘤复发。术后可出现尿失禁、输尿管肠管吻合口狭窄、尿潴留、代谢性疾病、维生素B12缺乏病。n采用该术式应满足：1.尿道完整无损和外括约肌功能良好；2.术中尿道切缘肿瘤阴性；3.肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄；4.肠道无明显病变n禁忌证：术前发现肿瘤侵犯尿道；膀胱多发原位癌；盆腔淋巴结转移；估计肿瘤不能根治；术后盆腔局部复发可能性大；高剂量术前放疗；复杂的尿道狭窄以及生活不能自理者；女性患者肿瘤侵犯膀胱颈、阴道前壁；存
33、在膈肌裂孔疝、腹壁疝、盆底肌松弛、子宫脱垂等影响腹压的病变时应慎重n需要密切随访n回肠通道术回肠通道术：是不可控尿流改道的首选术式。主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋；术后早期并发症可达48%包括尿路感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄。主要的远期并发症是造口相关并发症、上尿路的功能和形态学上的改变。回肠通道术的晚期并发症要少于可控贮尿囊或原位新膀胱。禁忌症：短肠综合征、小肠炎、性疾病、回肠受到广泛射线照射。对于无法采用回肠的患者，也可采用结肠通道。横结肠膀胱术对于进行过盆腔放疗或输尿管过短的患者可选用n输尿管皮肤造口术输尿管皮肤造口术：适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱切除、肠道
34、疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。其出现造口狭窄和逆行泌尿系感染的风险比回肠通道术高n其他尿流改道方法其他尿流改道方法：经皮可控逆流改道术：由于并发症发生率高已被淘汰；利用肛门控尿术：现已很少应用保留膀胱的综合治疗n适用于：对于不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术的肌层浸润性膀胱癌患者n手术方式：一种TURBT和膀胱部分切除术。大部分可经TURBT切除肿瘤。只有当肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区、有严重尿道狭窄和无法承受截石位、术前影像学检查提示上尿路积水以及盆腔淋巴结肿大的患者需要进行部分切除术。手术应最大限度切除肿瘤n目前保留膀胱的治疗方法有
35、以下几种：1.单纯TURBT：不建议采用2.TURBT联合外放射治疗：5年存活率30-60%3.TURBT联合化疗4.TURBT联合放、化疗：与根治性膀胱切除术相媲美；如果联合治疗不敏感则推荐早期行根治性膀胱切除术5.膀胱部分切除术联合化疗化疗n尿路上皮癌细胞已被证明对铂类、吉西他滨、阿霉素及紫杉醇等化疗药物敏感，转移性膀胱尿路上皮癌患者对铂类药物的联合化疗反应率可达50%左右。化疗是肌层浸润性膀胱癌在根治性膀胱切除术之外重要的辅助治疗手段，包括新辅助化疗和辅助化疗n新辅助化疗：适用于可手术的T2-T4a期患者。其可明显提高肿瘤完全反应率并延长患者的总体生存期。一般推荐的适应症为体力状态评分0
36、-1分，血清肌酐清除率50ml/min。肾功能不全者可以将卡铂替代顺铂，疗程一般推荐2-3个疗程n辅助化疗：对于患者生存期不如前者 n化疗方案化疗方案：尿路上皮癌对于多种化疗药物敏感，但单药治疗的反应率均不高，目前临床中多采用含铂类的联合化疗方案nGC（吉西他滨和顺铂）：最常用的标准一线治疗方案。吉西他滨1000-1200mg/m2 第1、8天静滴，顺铂70mg/m2 第2天静滴，每3周为一周期。也有28天方案（增加第15天静滴吉西他滨）nMVAC（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）：是传统的标准化疗方案。目前临床上更推荐改良的强化治疗DD-MVAC，甲氨蝶呤30mg/m2 第2、15、22天静
37、滴，长春碱3mg/m2 阿霉素30mg/m2 顺铂70mg/m2 第2天静滴，每2周重复。化疗期间常规预防性应用粒系生长因子nCMV:甲氨蝶呤30mg/m2长春碱4mg/m2第1、8天静滴，顺铂100mg/m2第2天静滴，每3周为一周期。其可降低死亡风险16%，因此作为新辅助化疗的一线方案膀胱癌的放疗及不能根治的膀胱癌的治疗n膀胱癌的放疗：1.根治性2.辅助性3.姑息性n不能根治的膀胱癌的治疗1.姑息性膀胱切除2.对症治疗随访n随访包括肿瘤复发和尿流改道相关的并发症npT1体格检查、血液生化检查、胸部X线和B超（肝肾、腹膜后）/年npT2体格检查、血液生化检查、胸部X线和B超（肝肾、腹膜后）/
38、6个月npT3体格检查、血液生化检查、胸部X线和B超（肝肾、腹膜后）/3个月，盆腔CT/6个月膀胱非尿路上皮肿瘤1.鳞状细胞癌鳞状细胞癌2.腺癌腺癌3.未分化癌（小细胞癌）未分化癌（小细胞癌）4.混合细胞癌混合细胞癌5.肉瘤肉瘤6.其他其他鳞状细胞癌n分为非血吸虫性和血吸虫性。诊断靠膀胱镜活检；单纯SCC选择根治性膀胱切除术，高分级、分期肿瘤术前放疗有助于预防盆腔复发。5年生存率约为50%。血吸虫病性SCC的预后相对较好n非血吸虫性非血吸虫性：病因为细菌感染、异物、慢性下尿路梗阻或膀胱结石等引起的慢性炎症，以及黏膜白斑、长期留置导尿管。好发于膀胱三角区和侧壁，主要是溃疡和浸润。血尿是主要的临床
39、表现，93%伴有泌尿系感染。单纯放疗效果差，根治性膀胱切除术前放疗效果好。是一种化疗抵抗的肿瘤n血吸虫性血吸虫性：病因为血吸虫存在导致的细菌和病毒感染有关，而非寄生虫本身；维生素A缺乏也可能是一病因。发病上比前者总体上低10-20岁。主要症状是尿频、尿痛和血尿。多发生在膀胱后壁的上半部或顶部。确诊依靠膀胱镜活检及麻醉下双合诊。治疗为根治性膀胱切除，术前放疗可改善高分期、分级患者的预后腺癌n分为三种类型分为三种类型：原发性非脐尿管腺癌、脐尿管腺癌和转移性腺癌。诊断主要依靠膀胱镜活检。当脐尿管腺癌未侵及膀胱黏膜时，膀胱镜可无异常n非脐尿管腺癌非脐尿管腺癌：可能与移行上皮化生引起。长期的慢性刺激、血
40、吸虫感染、梗阻及膀胱外翻为常见原因。主要症状有血尿、尿痛、膀胱刺激症状、粘液尿。发生于膀胱三角区及侧壁，病变发展较快，多为肌层浸润性。伴有腺性膀胱炎常见。就诊时大多数已属晚期，宜行根治性膀胱切除术；术后辅以放射治疗可以提高肿瘤无复发生存率。对于进展期或已有转移的患者一般采用5-氟尿嘧啶为主的化疗n脐尿管腺癌脐尿管腺癌：可能与脐尿管上皮增生及其内覆移行上皮腺性化生有关，占膀胱腺癌的1/3。只发生在膀胱顶部前壁；肿瘤集中于膀胱壁，即肌间或更深层，而非黏膜层，可见脐尿管残留。Sheldon分期：I期，肿瘤局限于脐尿管黏膜；II期，局部突破黏膜但局限在脐尿管；III期，局部累及膀胱壁a、腹壁b、腹膜c
41、及其他邻近脏器d；IV期，局部淋巴结转移a，远处转移b。Mayoclinic分期：I期，肿瘤局限在脐尿管黏膜；II期，局部累及脐尿管或膀胱肌层；III期局部淋巴结转移；IV期，远处淋巴结或脏器转移。治疗以手术为主，放化疗效果不佳。现多采用扩大性膀胱部分切除术，切除范围为膀胱顶、脐尿管和脐、部分腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜及弓状线。常见转移部位为骨、肺、肝和盆腔淋巴结n转移性腺癌转移性腺癌：为最常见的膀胱腺癌。治疗上以处理原发病为主的综合治疗未分化癌（小细胞癌）n少见，组织学上类似肺小细胞癌。好发于膀胱两侧壁和膀胱底部。瘤体直径往往较大，平均5cm。主要通过淋巴转移，侵袭性强，转移部位依次为淋巴结、
42、肝脏、骨、肺和脑。就诊时往往有深肌层浸润。CT示：膀胱小细胞癌广基、无蒂、息肉样改变，向膀胱壁内浸润明显，在未发现膀胱邻近器官或淋巴结转移时往往已侵犯膀胱全层n病理学特征病理学特征：零散的、相互孤立、圆形、大小均匀的小细胞；细胞学上相邻的肿瘤细胞缺乏巢状或腺状结构是膀胱小细胞癌最重要的特征n治疗治疗：化疗方案做辅助化疗或者新辅助化疗，并联合局部治疗（手术或放疗）。新辅助化疗有助于提高生存率。手术应选择根治性膀胱切除术，T3、T4期考虑术后辅助化疗，化疗一般选用顺铂和依托泊苷混合细胞癌（尿路上皮肿瘤的变异）n指原发于膀胱的两种不同类型恶性肿瘤同时出现或并存。以鳞癌、腺癌或小细胞癌，与尿路上皮癌共
43、生n病程进展快、恶性程度高，预后极差，建议行根治性膀胱切除术肉瘤n原发肉瘤较罕见，膀胱肉瘤是指膀胱恶性软组织非上皮肿瘤。一半为平滑肌肉瘤，好发于中老年；临床表现主要为肉眼血尿，少数患者表现为尿频，尿痛，排尿困难或下腹包块。可发生在膀胱任何部位，以顶部和侧壁为多，肿瘤较大，无包膜，多数侵及膀胱深层或全层，质硬，伴粘液，出血，局部坏死和溃疡。n20%为横纹肌肉瘤，好发于儿童和青少年。其余为血管肉瘤、骨源性肉瘤、粘液脂肪肉瘤、纤维肉瘤等n具有高侵袭生物行为，就诊时多数侵及肌层或膀胱外，一旦确诊需行根治性膀胱切除术其他n恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤：以肉眼血尿就诊，发现时体积较大，侵及膀胱全层
44、。确诊后行根治性膀胱切除术，极易发生局部复发和远处转移。术后生存期短，多死于广泛转移，放化疗不明显n原发神经外胚层瘤原发神经外胚层瘤：极罕见，表现为尿频、尿痛、血尿、急迫性尿失禁，严重时出现下肢淋巴水肿。高度恶性，生长极快，就诊时往往侵犯膀胱外。预后极差n恶性外周神经鞘瘤恶性外周神经鞘瘤：极罕见，可能起源于膀胱自主神经丛神经鞘。高度恶性，生长极快，在初次手术后2个月后复发或转移，预后极差n血管外皮细胞瘤血管外皮细胞瘤：极罕见，表现为慢性增大的无痛性肿块，肿瘤有假性包膜，瘤中常伴出血和坏死区，可发生进行性排尿梗阻症状，伴腹股沟疼痛，已发生急性尿潴留。尽管表现为良性肿瘤发展过程，但50%患者最终发
45、生转移n黑色素瘤黑色素瘤：原发极罕见，细胞起源难以确定，尿道发生率高于膀胱。多数激发于皮肤黑色素瘤转移。治疗为根治性膀胱切除术，但预后较差n淋巴瘤淋巴瘤：膀胱淋巴瘤是系统性淋巴瘤的一部分转移灶。原发性膀胱淋巴瘤极罕见，病理以弥漫大B细胞淋巴瘤和黏膜相关淋巴组织结节外周淋巴瘤为常见类型。以女性患者多见。多数原发性肿瘤较局限，分级较低，局部放疗作为推荐治疗，预后较好。系统性淋巴瘤依赖于全身系统性的治疗n副节瘤和嗜铬细胞瘤副节瘤和嗜铬细胞瘤：可能起源于膀胱逼尿肌的交感神经丛，表现为排尿时阵发性高血压，头晕，视物模糊，大汗。如考虑为该病，行膀胱镜检查前应给予a受体阻滞剂。同位素间位碘苄胍扫描特异性为95%。标准的治疗是膀胱部分切除合并盆腔淋巴结切除n膀胱假性瘤膀胱假性瘤：极罕见，低度恶性，起源不明，肿瘤局部切除后复发和转移极罕见。可行TUR手术或膀胱部分切除术n其他良性膀胱肿瘤其他良性膀胱肿瘤：膀胱海绵状血管瘤、膀胱壁纤维瘤、膀胱平滑肌瘤。均可进行局部切除或膀胱部分切除
