1、泌尿系结石诊疗泌尿系结石诊疗荆门第二人民医院泌尿外科荆门第二人民医院泌尿外科刘波刘波 邓全红邓全红2016-06-23泌尿外科最常见病急诊多治疗手段多样、武器优良一、按部位分类肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石分类分类二、按成分分类草酸钙类磷酸钙类尿酸类（多见于男性病人）磷酸铵镁（多见于女性病人）胱氨酸（多见于儿童）分类分类尿结石成分及特性尿结石成分及特性 草酸钙结石 磷酸钙结石 尿酸结石 磷酸铵镁结石 胱氨酸结石质地 硬 易碎 硬 易碎 坚 表面 粗糙 粗糙 光滑 粗糙 光滑蜡样 性状 桑葚样 鹿角形 颗粒状 不规则或鹿角形 圆形或鹿角形 颜色 棕褐色 灰白、黄色 黄色 灰色 淡黄色 平片 易
2、显影 多层现象 不显影 半显影 不显影 尿石症的形成机制尿石症的形成机制 尿中成石物质浓度过高所致尿液过饱和是结石形成过程中最重要的驱动力。结石形成大致经过以下几个步骤：1.晶核形成：一般由外来颗粒诱发晶核形成，多为上皮细胞碎片、各种管型、红细胞、基质或其他结晶等。2.结晶生长，3.结晶聚集，4.结晶滞留。非钙结石的形成过程中，一般单纯尿液过饱和是成石的充分条件，但含钙结石还取决于尿饱和度与结晶抑制因子（枸橼酸盐、焦磷酸盐、Mg等）之间的平衡。结晶抑制因子主要是通过两种作用抑制结石形成：1.直接抑制：结晶抑制因子吸附在晶体表面的生长点，阻止结晶的成核、生长和聚集；2.间接抑制：通过络合某些成石
3、物质，形成可溶性络合物，降低成石物质的尿饱和浓度。尿石症的形成机制尿石症的形成机制尿石症的病因尿石症的病因内在因素代谢异常1.草酸钙结石：（高钙尿：肠道吸收钙的能力异常增加；肾小管对钙重吸收功能受损；甲状旁腺功能亢进；高草酸尿：高尿酸尿：低枸橼酸尿）；2.磷酸钙结石：主要发生于肾小管性酸中毒，海绵肾等；3.尿酸结石4.胱氨酸结石局部因素1.尿路感染2.尿路梗阻：常见的原因有肾盂输尿管连接处狭窄和前列腺增生症等3.尿路异物尿石症的病因尿石症的病因外部因素1.气候2.饮食：水分；蛋白质：大量食入动物蛋白可致高钙尿及高尿酸尿；钠；钙；镁；维生素等3.药物：糖皮质激素；维生素；磺胺类药物4.三聚氰胺尿
4、石症的病因尿石症的病因 病理生理病理生理损伤梗阻感染恶变肾积水肾功能改变结石治疗结石治疗治疗原则一、去除病因，防止结石复发；二、清除结石，保护肾脏功能。一、药物疗法：（溶石疗法；防石疗法；排石疗法）二、外科疗法：三、饮食疗法：（水化疗法；食物疗法）治疗原则和顺序治疗原则和顺序(1)一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石；(2)双侧输尿管结石客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧，条件允许可同时取石；(3)双侧输尿管结石，若总肾功能正常，首先处理分肾功能较差一侧；总肾功能较差，应先治疗肾功能较好一侧；饮食疗法：水化疗法：大量饮水是防治各种成分尿路结石简单而有效的方法。
5、食物疗法：含钙结石多强调低钙饮食，但摄钙不足也可增加尿酸钙结石生成的风险，饮食中应限制草酸的摄入，例如菠菜、茶、巧克力、草莓、麦麸、坚果等富含草酸的食物；尿酸结石应采取低嘌呤饮食，忌食动物内脏，限食肉类、鱼虾类等富含嘌呤的高蛋白饮食；胱氨酸结石主要是限食蛋、奶、肉、花生和小麦等富含蛋氨酸的食物。结石治疗结石治疗 输尿管分为三段：上段起自肾盂输尿管连接处。下至骶髂关节上缘；中段自骶髂关节上缘至其下缘；下段自骶髂关节下缘至膀胱。肾和输尿管结石肾和输尿管结石肾和输尿管结石肾和输尿管结石临床表现疼痛：肾绞痛是因结石引起急性梗阻后过度牵张集尿系统所致；钝痛则是由于肾包膜膨胀或尿外渗引起。血尿：排石感染体
6、征患侧肾区可有叩击痛；肾绞痛发作期间，应仔细检查腹部，已排除其他各种急腹症。肾和输尿管结石肾和输尿管结石实验室检查1.尿液检查：RBC是诊断结石的重要依据；WBC常提示炎症，持续酸性尿提示尿酸结石；持续碱性尿提示磷酸铵镁结石。2.血液检查：肾绞痛发作时，WBC可轻微升高，通常为机体的应激反应，13*109/L表示存在尿路感染；Ca升高，P降低，PTH升高，提示甲状旁腺功能亢进；Cl升高，K和CO2结合力降低提示肾小管酸中毒；UA升高见于痛风并发尿酸结石。影像学检查 是确诊结石的主要检查方法。1.B超：肾结石的重要筛查手段。2.KUB+IVU：了解分肾功能及其他各种潜在的泌尿系异常。3.泌尿系C
7、T诊断及鉴别诊断1.急性胆绞痛2.急性阑尾炎3.肾盂肾炎4.肾结核5.肾输尿管癌6.海绵肾7.腹腔内淋巴结钙化8.肾盂血块9.卵巢破裂10.宫外孕肾和输尿管结石肾和输尿管结石治疗：1.ESWL：是直径2cm肾结石的首选外科治疗方法。绝对禁忌症：妊娠妇女；相对禁忌症：结石元端尿路狭窄，凝血功能障碍，少尿性器质性肾衰，急性尿路感染，严重心律失常，结石体积过大窭。2.PCNL：可单独使用，亦可与ESWL联合使用。3.开放手术：主要用于以下情况：结石远端存在尿路狭窄需在取石的同时行尿路成形者；经ESWL和PCNL失败者；体积过大或数目过多的复杂性肾结石；结石导致肾脏功能丧失被迫行肾切除者。肾和输尿管结
8、石肾和输尿管结石输尿管结石输尿管结石治疗：1.ESWL：是首选外科治疗方法。2.URS：是输尿管中、下段结石的一线选择，3.输尿管软镜钬激光碎石术：4.输尿管切开取石术：只适用于ESWL和URS治疗失败；结石合并远端输尿管梗阻（狭窄、瓣膜和息肉等）膀胱结石膀胱结石病因：1.原发性膀胱结石：多为男童发病，与低蛋白、低磷酸盐饮食有关；少数发生在成人，可能与机体脱水和钙代谢异常有关2.继发性膀胱结石：主要与尿道狭窄、前列腺增生症、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱内异物和感染。上尿路结石。临床表现 下腹部疼痛、排尿困难和血尿。疼痛在排尿时尤为明显，并向会阴部和阴茎头放射，常伴有终末血尿。若排尿时结石落于膀
9、胱颈会引起尿流突然中断，若结石持续嵌顿于膀胱颈，可发生急性尿潴留。体征 下腹部可有轻压痛，结石较大或腹壁较薄弱时，可于膀胱区触及结石。膀胱结石膀胱结石诊断及鉴别诊断1.膀胱异物2.前列腺增生症3.后尿道瓣膜4.尿道结石膀胱结石膀胱结石治疗1.经尿道取石术 适用于直径4cm的单纯膀胱结石。2.体外冲击波碎石术3.开放式手术 适用于直径4cm或较硬结石及有膀胱镜检查禁忌症的病人。膀胱结石膀胱结石尿道结石尿道结石临床表现 会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，不能完全排空膀胱内尿液，甚至发生急性尿潴留，有时表现为点滴状排尿和血尿。体征 男性前尿道结石在阴茎和会阴部大多可扪及，后尿道结石可经直肠触到。女性尿道结石可经阴道前壁触及。金属尿道探子检查可感觉到与结石的摩擦感。诊断及鉴别诊断1.尿道狭窄2.非特异性尿道炎3.尿道痉挛4.尿道异物尿道结石尿道结石治疗1.经尿道口直接取出：适用于大部分前尿道结石，必要时切开尿道外口。2.将结石推入膀胱后取出：适用于后尿道结石及无法由尿道口取出的前尿道结石
