1、血液透析血管通路建立与并发症处理2010203概况三点击此处输入相关文本内容整体概况概况一点击此处输入相关文本内容概况二点击此处输入相关文本内容没有通路 就没有透析（透析患者的致命环节）Advances in Chronic Kidney Disease 2009;16(5):321-8理想血管通路的标准u 血流量充分，对心功能影响小：u 临时性中心静脉插管血流量不低于200mL/min，u 隧道式涤纶套导管至少达250mL/min，u 避免分流量大于心排出量的20%u 手术成功率高u 足够的血管穿刺部位u 长期通畅率高u 对病人日常生活影响小临时性 中心静脉插管带涤纶套隧道导管 经皮下隧道留
2、置的涤纶套导管永久性内瘘 自体动静脉内瘘 移植血管内瘘血液透析血管通路的分类临时性中心静脉置管临时性中心静脉插管的适应症u急性肾衰竭u慢性肾衰竭内瘘成熟前u长期血液透析患者血管通路失功u血管通路感染、堵塞u腹膜透析患者需暂停腹膜透析而行血液透析时u药物毒物中毒抢救u自身免疫系统疾病短期血液净化治疗u人工肝需要血液净化治疗u顽固性心衰需要单纯超滤2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版临时性中心静脉置管 能提供恒定有效血流量 便于床旁建立且操作简单 能保证即刻使用及易于护理 对心血管系统影响较小颈内静脉置管穿刺点穿刺途径 前位路径 中央路径 后侧路径中央路径 自胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁
3、骨形成的三角顶点，沿同侧乳头方向向后向下进针B超引导下中心静脉置管u 优点：成功率高，可克服血管变异带来的 穿刺失败，并发症少l 缺点：需要B B超设备，操作相对复杂 目前推荐使用B B超做中心静脉置管股静脉置管体位 仰卧位，大腿外旋并3030O O外转，膝盖稍弯曲穿刺点：腹股沟中点，股动脉搏动最强点内侧0.5cm-1cm0.5cm-1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm2cm-3cm；在髂前上棘与耻骨联合间作一连线，其中点有股动脉穿过，于此中点下2cm-3cm2cm-3cm处的内侧0.5cm-0.5cm-1cm1cm穿刺方向：向脐或剑突的方向 临时性中心静脉导管的特点临时中心静脉导管留置并发症远
4、期并发症感染导管血栓形成中心静脉狭窄局部出血及血肿心律失常 动脉损伤血气胸空气栓塞穿破中心静脉和心腔心包填塞损伤臂丛、气管和喉返神经近期并发症临时中心静脉导管血栓的处理u合理使用肝素封管，建议使用肝素浓度10mg/ml10mg/ml的普通肝素溶液封管u少数高凝患者采用更高浓度的肝素溶液或纯肝素溶液u严重活动性出血或有肝素诱导的血小板抗体等不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液或10%10%盐水封管u溶栓无效，视导管动静脉腔血栓情况，可通过导丝原位更换导管。若动静脉双腔均有血栓形成，则拔除导管，另选部位重新置管2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版临时中心静脉导管相关感染的处理u严格无菌
5、操作技术，每次血液透析更换插管处敷料u无隧道无涤纶套导管出口感染原则上拔管，u导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版长期血管通路 自体动静脉内瘘 80%80%移植物AVF 10%AVF 10%带隧道带涤纶套导管 10%50%50%中国专家共识 Chin J Blood Purif,August,2014,Vol,Chin J Blood Purif,August,2014,Vol,8,No.13 8,No.13 自体动静脉内瘘优先建立自体动静脉内瘘的适应症和禁忌症血液透析血管通路技术及临床应用第二版u慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗u糖尿
6、病肾病少尿或无尿，需长期行单纯超滤治疗u顽固性心衰，需长期行单纯超滤治疗u腹透失败，改血液透析u肾移植失败，改血液透析uAllenAllen试验阳性u术区部位皮肤感染、大面积烧伤u明显出凝血功能障碍u有心衰、心律失常等基础心脏病u意识障碍不能配合手术者适应症禁忌症建立自体动静脉内瘘的血管条件Nephrol Dial Transplant 2007;22(suppl 2):ii88-117 制作自体动静脉 内瘘选择血管的原则 先远端后近端 先非惯用手，后惯用手u前臂桡动脉-头静脉内瘘最常用u其次为尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）u肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中
7、静脉-肱动脉或其分支的桡动脉或尺动脉u下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘 内瘘血管选择标准 动脉血管直径2.0mm2.0mm 静脉血管直径2.5mm2.5mm血液净化标准操作规程 2010版 自体动静脉内瘘血管吻合方式端端吻合端侧吻合侧侧吻合自体动静脉内瘘常见并发症u血栓u感染u血管狭窄u血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤u心力衰竭u肿胀手综合征u窃血综合征 自体动静脉内瘘失功能的干预时机u流量不足，未能满足处方透析血流量（证据/建议）u明显的静脉狭窄血流动力学变化（证据）u动脉瘤形成-自体动静脉内瘘动脉瘤形成出现以下情况需修复(建议):):A.A.内瘘表皮皮肤
8、损伤；B.B.内瘘破裂危险；C.C.有效穿刺部分非常有限时2006 K/DOQI 指南-血管通路u吻合的血管扭曲成角u包扎压迫u术中血管内膜牵拉过度u吻合口过小u血压控制过低u脱水过度或高凝状态u感染发热自体动静脉内瘘血栓形成原因自体动静脉内瘘障碍干预的方法u经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty,PTA)u开放手术Int J of Vascular Medicine 2014,369687,6自体动静脉内瘘狭窄和血栓的治疗PTA后PTA前u当AVFAVF狭窄50%50%管腔时，可用PTAPTA或手术修复PTA后PTAPTA前PTAPTA
9、后有多处狭窄或单处面积大者 手术治疗单纯一处狭窄者 气囊导管扩张 (PTA)(PTA)双上肢血管条件差 人造血管搭桥近心端血管狭窄及干预措施血管造影及球囊扩张肿胀手综合征自体动静脉内瘘动脉瘤形成u动脉瘤系瘘管过度扩张，明显突出皮肤所致，容易破裂出血u形成原因：过早使用瘘管；定点穿刺；穿刺技术差，反复血肿形成；瘘管近心端狭窄或硬化动脉瘤分类 真性动脉瘤（true aneurysms）内瘘吻合口静脉侧或瘘体静脉在内瘘术后数月或数年发生扩张，伴有搏动。它的壁含血管壁全层。假性动脉瘤（pseudoaneurysms）自体或人造血管内瘘由于穿刺出血，形成血肿，血肿壁机化后，血肿与内瘘相通，伴有搏动，称为
10、假性动脉瘤，它的壁是血肿壁。u小于3cm3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。u大于3cm3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法动脉瘤的处理2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版移植血管内瘘分类生物材料u自体血管：大隐静脉u同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉u异种血管：牛颈动脉、肠系膜静脉合成材料u涤纶(tery(terylene)lene)u聚四氟乙烯（PTFEPTFE）u聚氨酯（polyupolyuretharethanene）移植血管定位及吻合方式u动静脉内瘘无法建立时，合成移植物血管是次选、较好的血管通路类型 (证
11、据)u多聚四氟乙烯 (PTFE)(PTFE)人工血管优于其他合成材料 （证据/建议）u各种结构和性质的人造血管间未有显著差异（建议）u袢型、直型或曲型等三种移植方式间无优劣差异证据（建议）2006 K/DOQI 指南-血管通路直型袢型移植血管常见手术部位 桡动脉、尺动脉、肱动脉 头静脉、贵要静脉、肘正中静脉 肱动脉 头静脉及贵要静脉近端、腋静脉 股浅动脉（股动脉）大隐静脉或股静脉 肱动脉 颈内静脉前臂上臂下肢其他移植血管内瘘并发症u移植物血管狭窄u假性动脉瘤u感染u血清肿u缺血综合征u肿胀手综合征u高输出量心力衰竭移植血管狭窄的处理不伴血栓形成的狭窄伴有血栓形成的狭窄处理时机：狭窄超过内瘘内径
12、的50%并且出现以下异常如体格检查异常：移植物内瘘血流量减少(600ml/min)；移植物内瘘静脉压升高等。处理方法：PTA 或外科手术(移植物补片血管成形、移植物搭桥)处理时机：应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘；处理方法：采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术或外科手术取栓并纠正血管狭窄2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版移植血管假性动脉瘤处理处理指征：直径大于正常移植物2 2倍或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显(如疼痛或强搏动感)、继发感染等处理方法：保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等2014年中国
13、血液透析用血管通路专家共识第一版移植血管感染的处理u抗感染：最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素u手术切开引流u动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版移植血管血清肿的处理定义：无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。好发部位：吻合口处理意见：保守治疗(局部持续加压包扎等)不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版经
14、皮下隧道留置涤纶套导管u永久性动静脉内瘘尚处于成熟期u肾移植前过渡期u生命期有限的尿毒症患者u不能建立自体动静脉内瘘而又不能行肾移植的患者u患有严重动脉血管病的患者u低血压而不能维持瘘管流量者u反复心衰发作，制作内瘘可能加重心衰或诱发心衰的患者经皮下隧道留置涤纶套导管的适应症u右侧颈内静脉是首选置管部位，也可在右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉、或者经腰部通路到下腔静脉 等处置管u锁骨下静脉仅仅在颈静脉无法使用时才选用u尽可能不在造瘘肢体同一侧置管 （证据/建议）经皮下隧道留置的涤纶套导管置管位置2006 K/DOQI血管通路指南颈内、锁骨下置管理想位置-右心房内上1/3，股
15、经脉置管理想位置-下腔静脉上端导管尖端位置经皮下隧道留置的涤纶套导管深度导管位置需经X X线证实经皮下隧道留置的涤纶套导管置管即刻并发症u心律失常u误穿动脉u血胸u气胸u空气栓塞u中心静脉或心房穿孔u心包填塞u臂丛、气管、喉神经误伤经皮下隧道留置的涤纶套导管置管远期并发症血栓形成和血管狭窄导管相关感染纤维蛋白鞘形成u尿激酶导管内溶栓：导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，建议采用至少5000IU/ml5000IU/ml的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内保持252530min30minu尿激酶持续滴注：反复发生血栓和流量不畅通，建议方案为尿激酶250002500050000IU/48ml50000I
16、U/48ml生理盐水浓度以2 24ml/h4ml/h流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h6h以上带涤纶套导管血栓形成的处理2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版导管血栓尿激酶溶栓导管造影拍片失败导管移位调整导管位置纤维蛋白鞘剥离器剥离腔内血栓血栓摘除术连续6h6h导管内尿激酶滴注导管位置异常引导钢丝更换导管带涤纶套导管血栓形成的处理流程u导管细菌定植u导管出口感染u导管隧道感染u导管相关性菌血症（CRBSICRBSI）u导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等经皮下隧道留置的涤纶套导管置管感染感染分类2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版50提问与回答用思想传递正能量51添加标题添加标题添加标题添加标题此处结束语点击此处添加段落文本 .您的内容打在这里，或通过复制您的文本后在此框中选择粘贴并选择只保留文字52感谢聆听The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film讲师：XXXX日期：20XX.X月
