安全工作领导小组部门： 姓 名性别党政职务联系电话组 长副组长成 员安全员义务消防队 姓 名性别出生年月联系电话队 长副队长成 员填表人签字： 部门负责人签字： 年 月 日 年 月 日房间安全责任人部门： 目前在用房间数：房间号安全责任人联系电话备注注：人员如有变动，请及时到综合处备案。本表可复印。填表人签字： 部门负责人签字： 年 月 日 年 月 日安全检查记录表 部 门检查时间年 月 日检查项目或部位参加检查人员检查记录：检查结论和意见（如存在问题、整改措施、整改负责人等）：填表人（安全员）签字： 安全工作领导小组组长签字：年 月 日 年 月 日4 / 4
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