1、安全生产特种作业（电工）申请表申请表编号： 不填 姓名 性别 出生年月电子版文化程度身份证号工作单位联系电话联系地址邮政编码申请许可类别电气试验（ ） 继电保护（ ） 电力 电缆（ ） 高压（ ）健康状况 良好（ ） 其他（ ） 特种作业（电工）考试考试时间不填考试地点不填准考证号不填考试成绩理论不填实操不填申请人简历申请人签字年 月 日受理人不填受理时间不填审核意见不填备 注不填填 表 说 明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表
2、示。二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“（ ）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（ ）”内划“”即可。三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响特种作业（电工）的严重疾病或伤残在良好后划“”，否则应在其他后划“”，并在“ ”上注明严重疾病或伤残的名称。器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻疹、精神病、迟钝以及影响肢体活动的精神系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请特种作业（电工）许可证。四、申请人简历由初中开始填写。五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。1、身份证复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两张；（到学校统一照相）3、特种作业（电工）考试合格通知书；（不用提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。2 / 2
