1、安全生产事故案例分析一、危险有害因素辨识和控制措施案例分析1、了结危险有害因素分类：1）危险有害因素产生：存在能量有害物质；失控（设备故障；人员失误；管理缺陷；环境因素）2）危险有害因素类别：（一）、按导致事故的直接原因分（GB/T138161992分为6类）：（1）物理性危险、有害因素（设备设施缺陷；防护缺陷；电；噪声；振动；电磁辐射；运动物；明火；能造成灼伤的高温物质；能造成灼伤的低温物质；粉尘与气溶胶；作业环境不良；信号缺陷；标志缺陷；其他物理性危险、有害因素等15种）；（2）化学性危险、有害因素（易燃易爆物质；自燃性物质；有毒物质；腐蚀性物质；其他化学性危险、有害因素等5种）；（3）生
2、物性危险、有害因素（致病微生物；传染病媒介物；致害动物；致害植物；其他生物性危险、有害因素等5种）；（4）心理、生理性危险、有害因素（负荷超限；健康状况异常；从事禁忌作业；心理异常；辨识功能缺陷；其他心理、生理性危险、有害因素等6种）；（5）行为性危险、有害因素（指挥失误；操作失误；监护失误；其他错误；其它行为性危险、有害因素等5类）；（6）其它危险、有害因素； （二）、参照事故类别分类（GB64411986分为20类）（1）物体打击；（2）车辆伤害；（3）机械伤害；（4）起重伤害；（5）触电；（6）淹溺；（7）灼烫；（8）火灾；（9）高出坠落；（10）坍塌；（11）冒顶、片帮；（12）透水；
3、（13）放炮；（14）火药爆炸；（15）瓦斯爆炸；（16）锅炉爆炸；（17）容器爆炸；（18）其他爆炸（19）中毒和窒息；（20）其它伤害。2、掌握各类危险有害因素辨识的方法：（一）、危险有害因素辨识的主要内容：1、厂址；2、总平面布置；3、道路及运输4、建（构）筑物；5、工艺过程；6、生产设备、装置；7、作业环境；8、安全管理措施；（二）重大危险源辨识：标准GB182182000。爆炸物质26种、易燃物质34种（闪点60、活性物质21种、有毒物质61种。共142种物质。（三）危险有害因素辨识的方法：1直观经验分析法：对照、经验法（事故统计类推）：对照法律法规、标准分析。类比方法（检查表）：利
4、用相同、相似工程系统或作业条件分析。2系统安全分析法：事件树分析（ETA）（归纳推理）事故是典型设备故障或工艺异常引发的结果。（称初始事件）事件树各分支代表初始事件一旦发生后其可能发展的途径。故障树分析（FTA）（演绎推理）调查事故，设定可能发生的事故，确定丁上事件，一级一级找出直接原因事件，画出故障树。故障模式及影响分析（FMEA）辨识单一设备和系统的故障模式及每种故障模式对系统和装置的影响。3、熟悉针对各类危险有害因素的相应控制措施：应 急 预 案一、事故应急救援基础：1、应急预案的法律要求：(熟悉)1)、对生产经营单位的要求：、生产经营单位对重大危险源应制定应急救援预案；、危险化学品单位
5、应制定应急预案，应急预案应当报设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理部门备案。、特种设备使用单位应当制定设备事故应急救援预案；、用人单位应建立健全职业病危害应急救援预案；、高毒物品作业单位，应制定事故应急救援预案，并报当地卫生行政部门、安监部门和公安部门备案。、消防重点单位应制定灭火和应急疏散预案。2)、县级以上各级人民政府应当组织有关部门制定本行政区域内的特大事故应急救援预案；3)、县级以上地方人民政府负责危险化学品安全监督管理部门会同同级有关部门制定危险化学品事故应急救援预案，报本级人民政府批准后实施。4)、国家突发事件总体预案分四类：自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件。
6、根据事件的性质、严重程度、可控性和影响范围分为四级：特大、重大、较大、一般。2、事故预案管理过程：1、动态过程;预防、准备、相应和恢复4个阶段。2、应急救援体系：组织体制、运作机制、法制基础、保障系统。二、事故应急救援预案：1、文件体系（结构）：总预案；称序文件；指导书；应急行动记录。是一个4级文件体系。2、编制方法（过程）：（1）成立有各有关部门组成的预案编制小组，指定负责人；（2）危险分析与应急能力评估。（3）编制应急预案。（4）应急预案评审与发布（5）应急预案的实施3）、主要内容：（1）总则（2）组织指挥体系与职责（3）预警和预防机制（4）应急响应（5）后期处置（6）保障措施（7）附则（
7、8）附录3重大事故应急预案核心要素及编制要求：（1）核心内容：、对紧急情况或事故灾害及其后果的预测、辨识和评估； 、规定应急救援各方组织的详细职责； 、应急救援行动的指挥与协调； 、应急救援中可用的人员设备设施物资经费保障和其他资源； 、在紧急情况或事故灾害发生时保护生命财产和环境安全的措施； 、现场恢复； 、其它（如应急培训和演练、法律法规的要求等）（2）编制过程的6个一级要素：方针与原则；应急策划；应急准备；应急响应；现场恢复；4策划应急预案时应考虑的因素：应急策划包括3个二级要素：危险分析；资源分析；法律法规要求。三、预案演练、评审与改进：1、演练类型：桌面演练、功能演练、全面演练。2、
8、演练的任务；对应急预案的完整性和周密性进行评估，暴露缺陷，发现不足，改善协调，明确职责、提高水平和反应能力。3、演练实施过程：策划小组（参演人员不参加策划小组）演练准备；演练实施；演练总结3个过程。四、评审方法：1、评价人员访谈参演人员；2、汇报与协商 3、编写书面评价报告4、演练参与人员自我评价； 5、举行公开会议；6、通报不足项； 7、编写演练总结报告；8、评价和报告补救措施； 9、追踪整改项的纠正。改进:将演练过程发现的问题分为：不足项、整改项、改进项。不足项：在规定时间内予以纠正。（可能是：职责、资源、警报、通报、通讯等）整改项：下次演练前予以纠正。2个以上整改项；多次演练发现整改项可
9、列为不足项。改进项:视情况，不必一定要求予以纠正。事故报告、调查、分析和处理一、事故报告：1、10人以上事故，用传真和电话同时，6小时内报国家局。2、39人各类事故，用传真，12小时内报国家局。3、12人各类事故，用传真，24小时内逐级报告至省安监局。4、12人煤矿事故，用传真，24小时内逐级报告至国家局二、事故调查：1事故调查的原则、程序原则：工矿商贸事故：1）轻伤、重伤事故，单位组织事故调查组，安全、生产、技术、工会代表参加。2）死亡事故，县安监部门组织事故调查组，安监部门负责人任组长，其他部门任副组长。 3）重大事故，市安监部门组织事故调查组，安监部门负责人任组长，市监察部们、工会组织、
10、县人民政府负责人任副组长。4）特大事故，省安监部门组织事故调查组，安监部门负责人任组长，监察部们、工会组织、市人民政府负责人任副组长。煤矿事故：1）特别重大事故，国家煤矿安全监察局组织事故调查组，负责人任组长，监察部、总工会、省人民政府负责人任副组长。2）特大事故，省煤矿安全监察局组织事故调查组，负责人任组长，监察部门、工会、市人民政府负责人任副组长。3）重大、死亡事故，煤矿安全监察分局组织事故调查组，负责人任组长，有关地方政府或其他部们负责人任副组长。2、事故调查组组成：安监部门、公安部门、监察部们、其他有关部门、工会组织和有关专家。3、事故调查组职责：查明事故经过、人员伤亡和直接经济损失情
11、况； 查明事故原因和性质； 确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议； 防止事故发生的措施建议； 提出事故调查报告；4事故调查取证的一般原则：现场处理；物证收集；事故事实材料收集；证人材料收集；现场摄影及绘图。事故调查应收集的情况：1、事故发生前设备、设施等的性能和质量情况。2、使用的材料，必要时进行物理和化学性能实验分析。3、有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的材料及执行情况。4、关于工作环境方面的状况。5、个人防护措施状况。6、出事前受害者和肇事者的健康状况。7、企业对职工的安全培训情况。8、其他可能与事故致因有关的细节或因素。事故结案归档材料包括：1、职工伤亡事故登记表
12、。2、职工死亡、重伤事故调查及批复书。3、现场调查记录、图样、照片。4、技术鉴定和实验报告。5、物证、人证材料。6、直接和间接经济损伤材料。7、事故责任者的自述材料。8、医疗部门对伤亡人员的诊断书。9、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料。10、处分决定和受处分人员的检查材料。11、有关事故的通报、简报及文件。12、注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。三、事故调查处理案例分析事故处理的原则：实事求是、尊重科学；四不放过；公开、公正；分级管辖；事故处理的依据：特别重大事故调查程序（国务院令34号）； 企业职工伤亡事故报告和处理规定（国务院令75号）掌握事故的调查处理方法和技术：1）、事故调
13、查的程序：、成立事故调查组；、事故的现场处理；、物证搜集；、事故事实材料的搜集；、证人材料搜集；、现场摄影；、事故图绘制；、事故原因分析；、调查报告编写；、事故调查结案归档；2）、事故调查报告的内容：、背景信息：、事故单位基本情况；、事故发生的时间和地点；、事故涉及到的人员及其他情况；、职工伤亡事故登记表；、操作人员及证人；、事故应急救援情况；、事故描述：、事故发生的顺序；、破坏的程度；、人员伤亡及经济损失；、事故的类型；、事故的性质；、承载物或能量；、事故原因：直接原因:机械、物质或环境的不安全状态；见企业伤亡事故分类附录A6。 人的不安全行为；见企业伤亡事故分类附录A7。间接原因：技术和设
14、计上有缺陷；教育培训不够，未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；劳动组织不合理；对现场缺乏指导或指导错误；没有安全操作规程或不健全；没有或不认真实施事故防范措施，对石鼓隐患整改不力；其他。、事故教训及预防同类事故重复发生的建议预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划。、对事故责任人的处理建议。、事故调查组的成员名单。、其它需要说明的事项。3）事故调查的技术方法：1、故障树分析（FTA）（演绎推理）调查事故，设定可能发生的事故，确定丁上事件，一级一级找出直接原因事件，画出故障树。2、故障模式及影响分析（FMEA）辨识单一设备和系统的故障模式及每种故障模式对系统和装置的影响
15、3、变更分析方法：遵循原则：1、确定问题，及发生了什么。2、相关标准规范的确立。3、辩明发生了什么变更，变更时间程度等。4、影响变更的因素。5、辨明变更的特点。6、发生变更的可能原因。7、选择最可能的原因。8、找出相关变更带来的危险因素的防范措施。2、掌握事故预防措施的制定：预防事故发生的安全措施一、技术对策措施防火、防爆对策措施的原则防止可燃可爆系统的形成取代或控制用量。加强密闭。通风排风。惰性化。消除、控制引燃能源避免明火和高温表面；避免摩擦和撞击；防止电气火化。有效监控、及时处理。在可燃气体、整齐可能泄漏的区域设置监测报警仪。耐燃结构和抗爆结构隔离和间距（包括防油堤、防爆墙等设施及保持防
16、火、防爆间距。）泄压（包括容器、厂房的泄压、泄爆设计）。2.防触电安全对策措施接零、接地保护系统漏电保护，在电源中性点直接接地的TN、TT保护系统中，在规定的设备、场所范围内必须安装漏电保护器和实现漏电保护器的分级保护。绝缘。根据环境条件选用加强绝缘和双重绝缘的电动工具、设备和导线；采用绝缘防护用品和不导电环境电气隔离；安全电压；屏护和安全距离；连锁保护3.电气防火、防爆对策措施危险环境的划分；爆炸危险环境中电气设备的选用；防爆电气线路消除和减少爆炸性混合物。消除引燃源，即保持电气设备和电气线路的安全运行，包括电流、电压、温度等参数不超过允许范围，绝缘良好、连接和接触良好等。爆炸危险环境接地和
17、接零。4.机械伤害防护措施采用本质安全技术；限制机械应力；材料和物质的安全性；履行安全人机工程学原则；设计控制系统的安全原则防止气动和液压系统的危险；采用机械化和自动化技术采用安全装置和防护装置5.起重作业的安全对策措施吊装作业人员必须持有2种作业证，吊装质量大于10吨的物体应办理吊装安全作业证。吊装质量40吨的物体应编制吊装施工方案。吊装作业前，应预先在吊装现场设置安全警戒标志并设专人监护，非施工人员禁止入内。吊装作业中，夜间应有足够的照明，室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及六级以上大风时，应停止作业。吊装作业人员必须配戴安全帽。吊装作业前，应对起重吊装设备、钢丝绳、吊钩等机具进行检查。吊装作业
18、时，必须按规定负荷进行吊装。任何人不得随同吊装重物或吊装机械升降。特殊情况下必须随之升降的，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥员批准。6.预防中毒的对策措施尽可能以无毒、低毒的工艺和物料代替有毒、高毒的工艺和物料。生产装置应密闭化、管道化，尽可能实现负压生产，防止有毒物质泄漏、外溢。生产过程机械化、程序化和自动控制，可是作业人员不接触和少接触有毒物质通风净化应急处理，对有毒物质可能造成重大事故的设备和工作场所，必须设置可靠的事故处理装置和应急防护设施预防中毒和职业危害事故的管理措施1、工作场所设立职业卫生管理制度、操作规程。2、工作场所设置设置机械通风设施。3、工人应配备适当的个人防护用品。
19、4、应按规定进行职业病危害项目申报。5、应对工人进行职业健康监护。6、加强安全培训。7、车间使用的各种化学品，要有安全标签和安全技术说明书。7.防高处坠落、物体打击对策措施可能发生高处坠落危险的工作场所，应设置便于操作、巡检和维修作业的扶梯、工作平台、防护栏干、湖蓝、安全改版扽甘泉设施；梯子、平台、和易滑倒的地面应有防滑措施。设施安全网、安全距离、安全信号和标志、安全屏护、和配戴个体防护用品高处作业应遵守“十不登高”。防止施工中高处坠落事故的措施：1、脚手架搭设符合标准；2、临边作业时设置防护栏杆；架设安全网，装设安全门。3、施工现场的洞口设置围栏和盖板，架网防护。4、高处作业人员定期体检。5
20、、高处作业人员正确穿戴工作服和工作鞋。6、6级以上强风或大雨、雪、雾天不得从事高处作业。7、无法架设防护设施时，采用安全带。8.民用爆炸器材和烟花爆竹发生爆炸的防护措施生产、储存爆炸物品的工厂、仓库应建在远离城市的独立地带，禁止设立在城市市区和其它居民聚集的地方级风景名胜区。厂区建筑与周围的水利设施、交通枢纽、桥梁、隧道、高压输电线路、通讯线路、输油管道等重要设施的安全距离，必须符合国家有关规定。生产爆炸物品的工厂在总体规划和设计时，应严格按照生产性质及功能进行分区、布置，并使各分区与外部目标、各区之间保持必要的外部距离。主厂区内应根据工艺流程、生产特性，在选定的区域范围内，充分利用有练拳的自
21、然地形，按危险与非危险分开原则，加以趣话、布置。生产工艺方面尽量采用新技术、机械化、自动化、连续化、遥控化、做到人机隔离远距离操作，并减少厂房的村要量和操作人员。危险品生产厂房何苦放在平面上宜布置成简单的矩形，不宜设计成形体复杂的形状。选用合适的防爆电气设备采取防雷电措施采用防静电措施在生产工房，须广泛采用自动快速灭火装置。安装火灾报警系统。9、扑救高层建筑火灾的措施：1、利用内部固定消防设施，立足自救。2、适应立体作战需要，部署消防力量。3、火场侦察 4、扑救路线选择。 5、供水措施6、高层建筑建筑的灭火战术。7、防排烟措施。10、火灾初期阶段，应采取的疏散措施：1、有组织的疏散人员。 2、
22、正确通报，防止混乱。3、疏散引导。 4、制止脱险者重返火场。11、危险化学品运输车辆安全要求：1、用于危险化学品运输车辆应符合要求，禁止使用电瓶车、翻斗车、铲车、自行车等运输爆炸品，禁止使用叉车、翻斗车、铲车等运输易燃、易爆液化气体等危险化学品。2、根据危险化学品特性，在车辆上配置相应的安全防护器材、消防器材等。3、运输易燃、易爆物品的车辆，其排气管应装阻火器。4、车厢应有防止摩擦打火的措施。5、槽、罐应具有足够的强度和齐全的安全设施及附件。6、运输车辆应有防止电火花和导除静电设施。7、运输车辆应按规定设置危险物品标志。8、车辆的技术状况必须处于良好状态。12、危险化学品公路运输安全要求：1、
23、危险化学品运输单位应有相应资质。2、运输工具、车辆必须符合要求，并设置明显的标志。3、托运剧毒化学品应向公安部门申办剧毒化学品公路运输通行证。4、驾驶员、装卸员、押运员等应经过相应培训，持证上岗。5、必须配备押运人员，运输车辆随时处于押运人的监管下。6、不得超装、超载。7、必须配备必要的应急处理器材和防护用品，有关人员须了解所承运的化学危险品的特性及应急措施。8、按规定时间、路线行使。9、严禁超速行驶，与其他车辆保持足够的安全距离。10、中途停车住宿或无法正常运输，应向当地公安部门报告，剧毒化学品运输途中出现意外，应立即向公安部门报告，并采取一切可能的警示措施。13、当部分危险化学品发生火灾后
24、，灭火时的一般注意事项：1、正确选择灭火剂并充分发挥其效能。2、主要责任保护重点部位。3、防止复燃复爆。4、防止高温危害。5、防止毒物危害。 二、安全管理对策措施1、建立制度，包括建立健全安全生产责任制度等各项制度。2、完善机构和人员配置3、进行安全培训、教育和考核。4、保证安全投入和完善的安全设施5、实施监督和日常检查一、人机系统常见的事故及其原因：1）、事故：、卷入和挤压；、碰撞和撞击；、接触伤害；按GB64411986划分事故类型：机械伤害、物体打击；、机械伤害；、触电；、灼烫；、其他伤害；2）、原因： 直接： 、机械设备存在先天性潜在缺陷；、设备磨损或恶化；、人的不安全行为；间接： 、
25、领导不重视安全投入； 、工人缺乏或不懂安全操作技术知识；二、机械设备可靠性设计要点： 1、确定零件合理的安全系数； 2、储备设计；3、耐环境设计；4、简单化和标准化设计；5、提高结合部的可靠性；6、结构安全设计；7、齐全的安全装置；8、人机界面设计；四、取得人机系统最佳效果：人适机，机宜人。“人适机”：对人教育培训，适应机的要求。“机宜人”：设计制造的机械尽量满足使用者的要求。五、机械伤害防护措施、采用本质安全技术；、限制机械应力；、材料和物质的安全性；、履行安全人机工程学原则；、设计控制系统的安全原则、防止气动和液压系统的危险；、采用机械化和自动化技术、采用安全装置和防护装置建筑施工行业伤亡
26、事故事故的主要类型：1、高处坠落； 2、物体打击； 3、触电事故； 4机械伤害； 5、坍塌；危险有害因素类别：（一）、按导致事故的直接原因分（GB/T138161992分为6类）：1物理性危险、有害因素、设备设施缺陷；、防护缺陷；、电；、噪声；、振动；、电磁辐射（电离辐射、非电离辐射）；、运动物；、明火；、能造成灼伤的高温物质(高温气体、液体、固体、其他)；、能造成灼伤的低温物质；、粉尘与气溶胶（不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶）；、作业环境不良；、信号缺陷；、标志缺陷；、其他物理性危险、有害因素等15种；（2）化学性危险、有害因素易燃易爆物质；自燃性物质；有毒物质；腐蚀性物质；其他化学性危险
27、、有害因素等5种（3）生物性危险、有害因素致病微生物；传染病媒介物；致害动物；致害植物；其他生物性危险、有害因素等5种（4）心理、生理性危险、有害因素负荷超限（听力、体力、视力、其它负荷超限）；健康状况异常；从事禁忌作业；心理异常（情绪异常、冒险心里、过渡紧张、其它）；辨识功能缺陷（感知延迟、辨识错误、其它）；其他心理、生理性危险、有害因素等6种；（5）行为性危险、有害因素指挥错误；操作失误；监护失误；其他错误；其它行为性危险、有害因素等5类；（6）其它危险、有害因素； （二）、参照事故类别分类（GB64411986分为20类）（1）物体打击；（2）车辆伤害；（3）机械伤害；（4）起重伤害；（
28、5）触电；（6）淹溺；（7）灼烫；（8）火灾；（9）高出坠落；（10）坍塌；（11）冒顶、片帮；（12）透水；（13）放炮；（14）火药爆炸；（15）瓦斯爆炸；（16）锅炉爆炸；（17）容器爆炸；（18）其他爆炸（19）中毒和窒息；（20）其它伤害。常用安全评价方法1、安全检查表法：查找系统中设备、设施、管理和组织、措施中的危险因素。避免遗漏。2、危险指数分析法：对工艺的现状进行比较，确定危险特性重要性大小及是否需进一步研究。3、预先危险分析法：在设计、施工和生产前分析。研究危险因素变为危险状态的条件和危险状态变为事故的条件，进行危险分级，列出轻、重、缓、急，制定预防对策。4故障假设分析法：是
29、对工艺过程和操作过程创造性分析法，以表格形式，提出问题，回答可能的后果、降低或消除危险的安全措施。5、危险和可操作性研究：定性的安全评价方法，关键词为引导，找出工艺或操作步骤偏差。分析原因及可采取的措施。一般按分析准备、完成分析和编制分析结果报告3个步骤来完成，此法不能由某人单独完成，由专业的熟悉的人员组成小组完成。6、故障类型和影响分析：分析目的是辨识单一设备和系统故障模式及每种故障对系统装置的影响。绘图找故障，选出对系统造成影响的故障，理出造成故障的原因。7、故障树分析（事故树分析）：以系统可能发生的事故为顶上事件，根据经验和案例统计分析，找出事故发生的原因。8、事故树分析：以典型设备故障
30、或工艺异常，找出引发的事故。同一事件，不同分支，产生不同的事故后果。9、作业条件危险评价法：以作业的环境条件为基础，作业的环境条件危险性作为因变量，其他作为自变量。职业健康安全管理体系一、运行模式：方针、组织、计划与实施、评价、改进措施。1、方针：必须保证实施与实现的可能性和必要性。内容包括：1）承诺遵守安全法律法规； 2）承诺持续改进、预防事故、保护员工健康。2、组织： 1、）机构与职责；2）、培训、意识与能力；3）、协商与交流；4）、文件化；5）、文件与资料控制；6）、记录与记录管理。3、计划与实施：1）初始评审；（危害辨识、风险评价和风险控制、策划，法律法规及其他要求。）2）目标；3）管理方案；4）运行控制；5）应急预案与响应。4、检查与评价：1绩效测量与检测；2事故事件不符合及其对职业安全绩效的影响。3审核；4管理评审。5、改进措施：1纠正与预防；2持续改进。二、初始评审包括：1法律法规确认；2危险辨识和风险评价；3消除危害和控制风险的措施；4规定、程序对体系的有效性和适用性；5分析事故以及员工健康等资料；6对组织、资源、职责进行评价。三、体系策划包括：1方针；2目标；3职能分配和机构指责；4确定文件结构和层次文件清单；5准备必要的资源。四、文件结构：手册、程序文件、作业指导书。
