1、 通解通解第五十三课：阳明病篇第五十三课：阳明病篇阳明瘀热证阳明瘀热证桃核承气汤证桃核承气汤证阳明瘀热证候 瘀热证=阳明病（里热证）+瘀血证 瘀血证？望诊：望诊：1、面色：2、体征：3、舌象：问诊：问诊：1、漱口；2、腹不满而难忍；3、神志改变：4、疼痛：5、肿块：6、出血：脉诊：脉诊：弦、紧、涩 迟沉少阴病，八九日，一身、手、足尽热者，以热在膀少阴病，八九日，一身、手、足尽热者，以热在膀胱，必便血也。（宋胱，必便血也。（宋293）描述描述“少阴病少阴病”传阳明瘀热证，传阳明瘀热证，病机：病机：“热在膀胱热在膀胱”，临床：临床：“一身、手、足尽热一身、手、足尽热”、“便血便血”！此条为此条为“
2、瘀热瘀热”纲领纲领“少阴病少阴病”体质：营血体质：营血“八九日八九日”：是时间举例：是时间举例 出现出现“一身、手、足尽热一身、手、足尽热”如何传变？如何传变？强调强调“尽尽”？“尽尽”“都都”意思！意思！1、提示：、提示：高热高热 2、此时不一样！、此时不一样！非寒病！非寒病！阳热？阳热？假设：假设：发热排除寒病排除寒病 A、少阴病：低热，持续 B、太阳伤寒：高热，“热深厥亦深”与本条“手、足尽热”相反相反 考虑：阳明病！考虑：阳明病！阳明发热是怎样？伤寒论第182条：阳明病总纲（补充）：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出，不恶寒反恶热也。汗自出，不
3、恶寒反恶热也。”手脚温手脚温没有“手、足尽热”作用：作用：突出营血“手、足尽热手、足尽热”可能：可能：一“小建中汤”类方；一是阳明病瘀热证 目前：阳明病瘀热证候！目前：阳明病瘀热证候！病机病机“以热在膀胱以热在膀胱”！营血营血“热热”代代“热邪热邪”，“膀胱膀胱”“血室血室”（三焦论）（三焦论）热在阳明，寒在太阴！热在阳明，寒在太阴！（瘀血证）（瘀血证）本质：本质：热入血室热入血室热、瘀、热、瘀、“血血”！瘀血与邪热胶着瘀血与邪热胶着 “必便血也必便血也”！太阳病，不解，热结膀胱，其人太阳病，不解，热结膀胱，其人如狂。血自下，下者愈。其外不如狂。血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外
4、。解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（宋之，宜桃核承气汤。（宋106）描述“太阳病，不解”传变“热结膀胱”之后转归：“血自下，下者愈血自下，下者愈”、“其外其外不解者不解者”、“桃核承气汤桃核承气汤”！“太阳病，不解，热结膀胱，其太阳病，不解，热结膀胱，其人如狂。人如狂。”由“太阳病”传变瘀热证瘀热证，病机：“热结膀胱热结膀胱”，临床：“其人如狂其人如狂”！初病“太阳病”出现“热结膀胱”状态？A、由表入里：、由表入里：里正亏损；B、从寒变热：、从寒变热：里存热邪！里亏？里热？“不解不解”：说明：之前“解”表 提示：“太阳病”误
5、治！A、发汗过度引邪入里 B、，体质偏热阳明病！结果：结果：“热结膀胱”！“热结膀胱热结膀胱”：“热热”：一“发热”！二“热邪”“膀胱膀胱”下焦、少腹部“血室血室”表明：营血“结结”？热邪和营血胶着 热蒸灼阴血，形成瘀血（血热互结）（血热互结）“热结膀胱热结膀胱”的依据？的依据？“其人如狂其人如狂”神志改变神志改变:瘀热蒸熏，影响清窍。“如狂如狂”:烦躁坐立不安，粗暴秽语。如何变化？如何变化？三种转归一、一、“血自下，下者愈。血自下，下者愈。”“血自下血自下”下血“离经之血易为瘀离经之血易为瘀”，“瘀血内阻，血不循经瘀血内阻，血不循经”“下者愈下者愈”“阴阳和则愈”阴阳协调，瘀热排出 一过性一
6、过性二、二、“其外不解者，尚未可攻，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。当先解其外。”“热入血室”病的初证。依据：“其人如狂”而“其外不解者”，太阳阳明合病 表里双解：厚朴七物汤。表里双解：厚朴七物汤。三、三、“外解已，但，少腹急结者，外解已，但，少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。乃可攻之，宜桃核承气汤。”阳明病瘀热证候。“外解已外解已”：一、没有表病；二、经初证表里双解，瘀热仍在！“但但”：提示：目前没有“太阳病”！“少腹急结少腹急结”：“急结急结”拘挛，疼痛。“乃可攻之乃可攻之”：“攻攻”：广雅：广雅：“攻，治也。攻，治也。”热邪明显热邪明显桃核承气汤桃核承气汤桃核承气汤方证讲解桃核承气汤
7、方证讲解桃仁桃仁五十个五十个，去皮尖，去皮尖 大黄大黄四两四两 桂枝桂枝二两，二两，去皮 甘草甘草二两，二两，炙炙芒消芒消二两二两右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火。芒消，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服。先食温服五合，日三服。当微利。当微利。一、药证讲解 1、桃仁、桃仁五十个，五十个，去皮尖去皮尖（约15克）性味：性味：苦、微辛，微温。苦、微辛，微温。神农本草经：主瘀血、血闭、瘕、邪神农本草经：主瘀血、血闭、瘕、邪气，杀小虫。气，杀小虫。名医别录：主咳逆上气，清心下坚，名医别录：主咳逆上气，清心下坚，除卒暴击血，破症瘕，通
8、月水，止痛。除卒暴击血，破症瘕，通月水，止痛。主营血，主寒病主营血，主寒病 降泄水饮、分消、润肠2、芒消、芒消二两二两性味：性味：苦、辛、咸，寒。苦、辛、咸，寒。神农本草经：治五脏积热，胃胀闭，涤神农本草经：治五脏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。名医别录：主五脏积聚，久热胃闭，除名医别录：主五脏积聚，久热胃闭，除邪气，破留血，腹中痰实结搏，通经脉，利邪气，破留血，腹中痰实结搏，通经脉，利大小便及月水，破五淋，推陈致新。大小便及月水，破五淋，推陈致新。“消石消石”阳明病大实证阳明病大实证“推陈致新推陈致新”！二、煎服法：右五味，以水七升，煮取二升半，去
9、滓，右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火。内芒消，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服。先食温服五合，日三服。当微利。当微利。三、方证标准（以内热为主，兼有瘀血证）（以内热为主，兼有瘀血证）1、特征症状（瘀血证）、特征症状（瘀血证）（1）腹痛胁痛，或者拘急，绵绵作痛，痛有定处，或者癥病。（2）月经病：妇女经闭，或者痛经，带有血块。（3）精神亢奋烦躁或惊狂不安，胡言乱语，或哭或笑，程度上“其人如狂”。（4）血症：尿血、便血、呕血、胃出血、咳血、内脏出血、牙齿出血、鼻出血、口唇干裂出血、眼底出血等符合阳明瘀热证的出血。2、主要症状（阳明病）、主要症状（阳明病）烦躁身热有汗，烦渴，畏热喜凉，口干口苦，面色潮红烘热，小便黄。3、舌苔脉象：、舌苔脉象：舌质暗淡或紫，舌苔薄白或黄而干燥少津液，脉沉涩而数，或滑数。4、可伴随症状：觉得体内尤其上冲感，或者头晕头痛。便秘或者干燥。或外伤、手术病史！
