1、内科病例分析 病例分析目的病例分析目的v诊断和诊断依据诊断和诊断依据v鉴别诊断鉴别诊断v进一步检查进一步检查v治疗原则治疗原则一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。的临床思维极为重要。v病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。组成。病例病例1 病史摘要病史摘要 男性，男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息岁，咳嗽、咳痰、喘息30余余年，活动后气促年，活动后气促10余年，下肢水肿余年，下肢水
2、肿1周。周。30年来年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟脏病、结核病、肝病等病
3、史，吸烟40余年，每日余年，每日20支。支。vv查体：查体：T37.5C，P110次次/分，分，R26次次/分，分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动
4、性浊音可疑阳性。双下睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（）。辅助检查：肢水肿（）。辅助检查：WBC5109，92%。一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v、诊断、诊断v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v3、慢性肺原性心脏病、慢性肺原性心脏病v4、心功能失代偿期、心功能失代偿期v、诊断依据、诊断依据v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热加重，伴发热v、长期大量吸烟史、长期大量吸烟史v、双肺干湿性罗音、双肺干湿性罗音v、中性粒细胞
5、比例增高、中性粒细胞比例增高v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v、活动后气促、活动后气促10年年v、体检肺气肿体征、体检肺气肿体征v3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期v、右心扩大体征、右心扩大体征v、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）肢水肿）v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1、支气管哮喘、支气管哮喘v2、冠心病、冠心病v3、心肌病、心肌病v4、心包积液、心包积液v三、进一步检查三、进一步检查v1、胸片、胸片v2、血气分析、血气分析v3、电解质、肝肾功能、电解质、
6、肝肾功能v4、痰培养药敏、痰培养药敏v5、心电图、心电图v6、超声心动图、超声心动图v四、治疗原则四、治疗原则v1、持续低流量吸氧、持续低流量吸氧v2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）抗生素）v3、化痰、平喘（支气管舒张剂）、化痰、平喘（支气管舒张剂）v4、控制右心衰（间断利尿）、控制右心衰（间断利尿）v5、支持对症治疗、支持对症治疗病例病例2v女性，女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。岁，反复发作性呼吸困难两年。v患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉随之出现呼吸困难，端坐
7、呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。为进一步诊治来诊。v查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。心脏检查无异常所见。v辅助检查：胸部正侧位辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异线检查未见明显异常；血常规常；血常规WBC5.6x109，N75%。v诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘 诊断依据：诊断依据：1反复反复 发
8、作病史；发作病史；2打喷嚏、流眼泪等打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现；过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。氨茶碱有效。v鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。气管肺癌、变态反应性肺浸润。v进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能吸功能 检查、超声心动图、特异性变应原检查。检查、超声心动图、特异性变应原检查。v治疗原则：治疗原则：1、脱离变应原、脱离变应原 2、药物治疗：缓解哮喘发作、药物治疗：缓解哮喘发作-支气管舒张药支气管舒张药（2受体激动
9、剂、抗胆碱药、茶碱类）；控受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控制哮喘发作制哮喘发作糖皮质激素等；其他药物。糖皮质激素等；其他药物。病例病例3v男性，男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高达达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在高，在38到到40之间波动。病后纳差，之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，
10、体重无变化。既往体睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。健，个人史、家族史无特殊。v体检：体检：T38.5,P100次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，心率可闻湿性罗音。心界不大，心率100次次/分，分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。律齐，无杂
11、音，腹软，肝脾未及。v化验：化验：WBC11.7 109/L,分叶分叶79%，嗜酸，嗜酸1%，淋巴，淋巴20%，Hb130g/L,plt210 109/L,尿常规尿常规(-)，便常规，便常规(-)v(一一)诊断诊断 左侧肺炎左侧肺炎(肺炎球菌性可能性肺炎球菌性可能性大大)v(二二)诊断依据诊断依据 1.发病急，寒战、高热、发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音可闻及湿性罗音 3.化验血化验血WBC数增高，数增高，伴中性粒细胞比例增高伴中性粒细胞比例增高v二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性其他类型肺炎：干酪性肺
12、炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等炎等 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3.肺癌肺癌 v三、进一步检查三、进一步检查 1.X线胸片线胸片 2.痰培养痰培养+药敏试验药敏试验 v四、治疗原则四、治疗原则 1.抗感染：抗生素抗感染：抗生素 2.对症治疗对症治疗 病例病例4v 男性，男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛岁，胸骨后压榨性疼痛4小小时。时。4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电
13、监护仪时，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。物过敏史，无烟酒嗜好。v查体：查体：T36.5C，P82次次/分，分，R19次次/分，分，BP90/60mmHg。神志清，。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次次/分，律不齐，可闻及早搏分，律不齐，可闻及早搏3-
14、5次次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。肝脾未及，双下肢不肿。v辅助检查：心电图：辅助检查：心电图：V1-6导联导联S-T段段弓背向上抬高弓背向上抬高0.3mV，有，有RonT室性早室性早搏，搏，CK及及CK-MB增高，肌钙蛋白增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值正常值3.5gv低低(白白)蛋白血症蛋白血症,血清白蛋白血清白蛋白30 g/Lv慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(可能性大可能性大)依据：依据：v患者起病缓慢，有水肿、蛋白尿、患者起病缓慢，有水肿、蛋白尿、血尿、高血压（或表现为肾病综合血尿、高血压（或表现为肾病综合征），目前
15、缺乏急性肾小球肾炎、征），目前缺乏急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎及其他引起肾病急进性肾小球肾炎及其他引起肾病综合征的继发因素，所以可诊为慢综合征的继发因素，所以可诊为慢性肾小肾炎性肾小肾炎(可能性大可能性大)。v2鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见疾病，如急性肾小球肾炎、系统性疾病疾病，如急性肾小球肾炎、系统性疾病（SLE）、代谢性疾病（糖尿病肾病）、药）、代谢性疾病（糖尿病肾病）、药物过敏、感染性疾病（乙肝）。物过敏、感染性疾病（乙肝）。v3进一步检查：双肾进一步检查：双肾B超，肾活检，抗核抗体谱，超，肾活检，抗核抗体谱，乙肝抗体，血清补体，血糖，血脂
16、，血蛋白电泳及乙肝抗体，血清补体，血糖，血脂，血蛋白电泳及免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素肾血流图免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素肾血流图GFR。v v4治疗原则：治疗原则：一般治疗：卧床休息、低盐优质一般治疗：卧床休息、低盐优质蛋白饮食；蛋白饮食；利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；降降压治疗；压治疗；合并症治疗：补充钙剂（及活性合并症治疗：补充钙剂（及活性VitD3），），降脂治疗；降脂治疗；免疫抑制治疗：根据病理类型采用免疫抑制治疗：根据病理类型采用糖皮质激素（及细胞毒类药物）。糖皮质激素（及细胞毒类药物）。病例病例1010v男性，男性，9 9岁，浮肿、血尿岁，浮肿、血尿
17、1010天，进行性天，进行性少尿少尿8 8天天 v患儿患儿1010天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。发红。8 8天前尿色变浅，但尿量进行性天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日减少，每日130-150ml130-150ml，化验血肌酐，化验血肌酐498.6umol/L498.6umol/L，拟诊为，拟诊为“肾实质性肾功肾实质性肾功能不全能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。压等处理，病情仍重。v3 3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-
18、400ml/300-400ml/日。患儿两月来有咽部日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患曾患“气管炎、咽炎气管炎、咽炎”，无肾病史。，无肾病史。v查体：查体：T36.9,P90次次/分，分，R24次次/分，分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I-II肿大，肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异未见脓性分泌物，粘膜无出
19、血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未，无压痛，脾未及，移动性浊音及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。凹性水肿。v化验：化验：Hb83g/L,RBC2.8Hb83g/L,RBC2.81012/L,1012/L,网织网织红红1.4%1.4%，WBC11.3WBC11.3109/L,109/L,分叶分叶82%82%，淋，淋巴巴16%16%，单核，单核2%2%，plt207plt207109/L109/L，ESR110mm/h,ESR110mm/h,尿蛋白尿蛋白(+)(+)，红细胞，红细胞10-10-12/12/高倍，白细胞高
20、倍，白细胞1-4/1-4/高倍，比重高倍，比重1.0101.010，2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.2g2.2g。血生化：。血生化：BUN36.7mmol/L,BUN36.7mmol/L,肌酐肌酐546.60umol/L,546.60umol/L,总总蛋白蛋白60.9g/L,60.9g/L,白蛋白白蛋白35.4g/L,35.4g/L,胆固醇胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L，补体，补体C3 0.48g/LC3 0.48g/L，抗，抗ASOASO：800IU/L.800IU/L.一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分)(一一)诊断诊断 1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾
21、炎 2.2.急性肾功能不全急性肾功能不全(二二)诊断依据诊断依据 1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白性水肿，尿蛋白(+)(+)，尿红细胞增多，血补体，尿红细胞增多，血补体(C3)(C3)减低，减低，ASOASO高高2.2.急性肾功能不全：尿少，血急性肾功能不全：尿少，血BUNBUN和肌酐明显升高和肌酐明显升高v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1.1.病毒性肾炎病毒性肾炎2.2.膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎3.3.急进性肾急进性肾炎炎4.IgA4.IgA
22、肾病肾病5.5.肾前性肾功能不全肾前性肾功能不全v三、进一步检查三、进一步检查v1.1.血气、血电解质血气、血电解质2.2.双肾超声双肾超声 3.X 3.X 线胸线胸片片4.4.必要时肾活检必要时肾活检v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.抗感染抗感染2.2.利尿利尿3.3.降压降压4.4.严格液体管严格液体管理，限制水量理，限制水量病例病例1111v女性，女性，6767岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月伴麻木一个月v十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml4000ml，伴尿量增多，主食
23、由，伴尿量增多，主食由6 6两两/日增至日增至1 1斤斤/日，日，体重在体重在6 6个月内下降个月内下降5kg5kg，门诊查血糖，门诊查血糖12.5mmol/L,12.5mmol/L,尿糖尿糖(+)(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜轻度白内障，视网膜有新生血管有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7 7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家年来有时血压偏高，无
24、药物过敏史，个人史和家族史无特殊。族史无特殊。v查体：查体：T36T36，P78P78次次/分，分，R18R18次次/分，分，Bp160/100mmHgBp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，射消失，BabinskiBabinski征征(-)(-)。v化验：血化验：血Hb123g/L,WBC6.5Hb123g/L,WBC6.51
25、09/L,109/L,N65%,L35%,plt235N65%,L35%,plt235109/L,109/L,尿蛋白尿蛋白(+),(+),尿糖尿糖(+)(+)，WBC0-3/WBC0-3/高倍，血糖高倍，血糖13mmol/L,13mmol/L,BUN7.0mmol/LBUN7.0mmol/Lv一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分)v(一一)诊断诊断 v1.21.2型糖尿病：白内障，糖尿病周围神型糖尿病：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病经病变，糖尿病肾病v2.2.高血压病（高血压病（2 2级，中危）级，中危）v(二二)诊断依据诊断依据 v1.21.2型糖尿病及并发症：型糖尿病及
26、并发症：有典型糖尿病症状：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L。糖尿病史糖尿病史1010年以上，年以上，有白内障。有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史糖尿病史1010余年以上，尿蛋白余年以上，尿蛋白(+)(+)v2.2.高血压病（高血压病（2 2级，中危）：血压高于正常，无脏级，中危）：血压高于正常，无脏器损害客观证据器损害客观证据v二、鉴别诊断
27、二、鉴别诊断(5(5分分)v1.1 1.1 型糖尿病型糖尿病2.2.肾性高血压肾性高血压3.3.肾病综合征肾病综合征v三、进一步检查三、进一步检查(4(4分分)v1.241.24小时尿糖、尿蛋白定量小时尿糖、尿蛋白定量2.2.糖化糖化血红蛋白及胰岛素和血红蛋白及胰岛素和C C肽释放试验肽释放试验v3.3.肝肾功能、血脂、动脉血气分析、电肝肾功能、血脂、动脉血气分析、电解质检查解质检查4.4.心、脑、肾、肝、神经科、心、脑、肾、肝、神经科、眼科检查眼科检查v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动糖药、适当运动v2.2.并发
28、症治疗：肾脏、神经、眼科等合并发症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理并症的处理v3.3.控制血压：降压药物，低盐饮食控制血压：降压药物，低盐饮食病例病例1212v女性，女性，3939岁，烦燥不安、畏热、消瘦岁，烦燥不安、畏热、消瘦2 2月余月余 v患者于患者于2 2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，
29、常需服用安眠药。成形大便每日增为服用安眠药。成形大便每日增为2 2次，小便无改变，次，小便无改变，近近2 2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。病史，家族中无精神病或高血压患者。v查体：查体：T37.2,P112T37.2,P112次次/分分,R20,R20次次/分，分，Bp Bp 130/70mmHg130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震可及、轻度肿大、均匀，未扪
30、及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心界不大，心颤和杂音，浅表淋巴结不大，心界不大，心率率112112次次/分，律齐，腹软，肝脾未及。分，律齐，腹软，肝脾未及。v辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常规、肝功、血沉正常。EKG窦性心动过速。v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v(一一)诊断诊断 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 v(二二)诊断依据诊断依据 v1.1.有怕热多汗，性情急躁有怕热多汗，性情急躁 2.2.食欲增食欲增加，体重下降加，体重下降 3.3.甲状腺肿大，突眼甲状腺肿大，突眼 4.4.脉率加快，脉压增大脉率加快，脉压增大 5.5.甲功异常甲功异常v二、鉴别诊断二、鉴别
31、诊断v1.1.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 2.2.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 3.3.淋淋巴细胞性甲状腺炎巴细胞性甲状腺炎 4.4.结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿 5.5.甲甲状腺自主高功能腺瘤状腺自主高功能腺瘤6.6.结核，恶性肿瘤结核，恶性肿瘤 v三、进一步检查三、进一步检查v1.1.甲状腺甲状腺B B 超，同位素扫描超，同位素扫描 2.TSH2.TSH受体抗受体抗体测定、体测定、TPOABTPOAB、TGABTGAB3.131 3.131 碘摄取率碘摄取率 v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.一般性治疗：低碘、低盐饮食一般性治疗：低碘、低盐饮食 2 2 内科药内科药物治疗：抗甲
32、亢药物，物治疗：抗甲亢药物，受体阻滞剂受体阻滞剂 2.2.必要时行甲状腺次全切除术必要时行甲状腺次全切除术病例病例13v男性，男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周重伴出血倾向一周v半月前无明显诱因发热半月前无明显诱因发热38.5，伴全身酸痛，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，当地血化验异轻度咳嗽，无痰，二便正常，当地血化验异常常(具体不详具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效。，给一般抗感冒药治疗无效。一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体食减少，睡眠差，体重无明显变化
33、。既往体健，无药敏史。健，无药敏史。v查体：查体：T38，P96次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次次/分，分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。肝脾未及。v化验：化验：Hb82g/L,网织红细胞网织红细胞0.5%,WBC：5.4109/L，涂片，涂片-原幼细胞原幼细胞20%，plt：29109/L,尿粪常规尿粪常规(-)。v
34、一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v(一一)诊断诊断 v1.急性白血病急性白血病 2.肺部感染肺部感染v(二二)诊断依据诊断依据 v1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：；化验：Hb和和plt减少，外周血片见到减少，外周血片见到20%的原幼细胞的原幼细胞v2.肺感染：咳嗽，发热肺感染：咳嗽，发热38；查体发现右下肺；查体发现右下肺湿罗音湿罗音v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1.白血病类型鉴别白血病类型鉴别2.骨髓增生异常骨髓增生异常综合征综合征 3.特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减
35、少性紫癜v三、进一步检查三、进一步检查v1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检髓活检2.进行进行MIC分型检查分型检查v3.胸片、痰细菌学检查胸片、痰细菌学检查 4.腹部腹部B超、超、肝肾功能肝肾功能,凝血功能凝血功能v四、治疗原则四、治疗原则v1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制支持对症治疗：包括抗生素控制感染感染v3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植有条件者完全缓解后进行骨髓移植病例病例14v女性女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，年余，加重伴心慌加重
36、伴心慌1个月来诊。个月来诊。1年前无明显诱因头年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近能照常上班，近1个月来加重伴活动后头晕个月来加重伴活动后头晕,心慌，曾到医院检查说血红蛋白低心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不具体不详详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天。天。病后进食正常，二便正常，无便血、黑便、病后进食正常，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，不挑食，无胃病史，无明显变化。既往体健，不挑食，无胃病史，
37、无药物过敏史。结婚半年，月经初潮无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，岁，7天天/27天，末次月经半月前，近天，末次月经半月前，近2年月经量年月经量多，半年来更明显。多，半年来更明显。v查体：查体：T 36，P 104次次/分，分，R18次次/分，分，Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大异常，肝脾不大。化验：化验：Hb 60g/L,RBC 3.0 x1012/L,MCV 70fl(82-95fl),MC
38、H 25pg(27-31pg),MCHC 291g/L(320-360g/L),WBC 6.5x109/L,分类分类:中性分叶中性分叶70%，淋巴，淋巴27%，单核，单核3%，plt 260 x109/L，网织红细胞，网织红细胞1.5%,尿蛋白尿蛋白(-)，镜检，镜检(-)，大便潜血，大便潜血(-)，血清铁血清铁3.6umol/L(6.6-28.3)。v(一一)诊断：诊断：1.缺铁性贫血月经过多缺铁性贫血月经过多所致所致2.月经过多原因待查月经过多原因待查v(二二)诊断依据：诊断依据：1.月经过多月经过多2.化验：化验：小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血3.血清铁低血清铁低 v二、鉴别诊断二
39、、鉴别诊断 1.慢性病贫血慢性病贫血 2.海洋性贫血海洋性贫血分分3.铁幼粒细胞贫血铁幼粒细胞贫血 v三、进一步检查三、进一步检查 1.骨髓检查骨髓检查+铁染色铁染色2.血清血清铁蛋白、总铁结合力铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括妇科检查：包括B超、超、必要时诊刮必要时诊刮 v四、治疗原则四、治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂补充铁剂 病例病例15v女性，女性，2121岁，学生，头晕、乏力、尿色岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重黄半月，加重1 1周。周。v半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，体温最高食减少，体温最高
40、37.8,37.8,不咳嗽，咽不咳嗽，咽不痛，不痛，1 1周来症状加重。当地化验肝功周来症状加重。当地化验肝功能正常，能正常，Hb85g/L,Hb85g/L,网织红细胞网织红细胞7%7%，胸，胸透未见异常透未见异常 。睡眠、大便正常，体重。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，时有口腔溃疡，无明显光过敏，月经正时有口腔溃疡，无明显光过敏，月经正常。常。v查体：查体：T37.6,T37.6,贫血貌，无皮疹及出血贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，咽不红，颊
41、粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下腹平软，肝肋下0.5cm0.5cm，质软无压痛，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。下肢不肿。v化验：化验：H82g/L,RBC2.70H82g/L,RBC2.701012/L,1012/L,网织网织红细胞红细胞7.5%,WBC3.87.5%,WBC3.8109/L,109/L,分类：中分类：中性分叶性分叶68%68%，嗜酸，嗜酸4%4%，淋巴，淋巴22%22%，单核，单核6%6%，plt124plt124109/L,109/L,尿蛋白尿蛋白(+)(+)，RBC3-8/RBC3-8/高高倍，尿胆红
42、素倍，尿胆红素(-)(-)，尿胆原阳性，尿隐，尿胆原阳性，尿隐血血(-)(-)，大便常规，大便常规(-)(-)，血总胆红素，血总胆红素36umol/L,36umol/L,直接胆红素直接胆红素4umol/L4umol/L，CoombsCoombs试验阳性，试验阳性，X X线胸片线胸片(-)(-)v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v(一一)诊断诊断 v1.1.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血v2.2.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)？v(二二)诊断依据诊断依据 v1.1.病史有贫血症状，尿色深黄；体病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验检巩膜可疑黄染，脾
43、大；化验HbHb降低，降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，CoombsCoombs试验阳性试验阳性vv2.SLE2.SLE的依据的依据年轻女性，低热，年轻女性，低热，关节痛，时有口腔溃疡；关节痛，时有口腔溃疡；查体：查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；自身免疫性溶血性贫血；自身免疫性溶血性贫血；肾肾脏病变脏病变二、鉴别诊断二、鉴别诊断 v1.1.原发性免疫性溶血性贫血原发性免疫性溶血性贫血2.2.药物性药物性及其他免疫性溶血性贫血及其他免疫性溶血性贫血 3.3.急性黄疸急性黄疸性肝炎性肝炎4.4.肾小球肾炎肾小球肾炎v三、进一
44、步检查三、进一步检查(4(4分分)v1.1.骨髓穿刺检查骨髓穿刺检查 2.242.24小时尿小时尿蛋白定量蛋白定量,必要时肾脏穿刺活检必要时肾脏穿刺活检v3.ANA 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查谱及其他免疫抗体检查4.4.血清免疫球蛋白，补体血清免疫球蛋白，补体C3 C3、C4 C4 检查检查v5.5.肝肾功能、腹部肝肾功能、腹部 B B超超v 6.6.胸部胸部X X线线v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.糖皮质激素糖皮质激素2.2.免疫抑制剂免疫抑制剂3.3.支持对症保护脏器治疗支持对症保护脏器治疗病例病例1616v女性，女性，55岁，主因岁，主因“多关节肿痛多关节肿痛4月余月余”于于2
45、004年年5月月28日入院。日入院。1月中旬出现右月中旬出现右手近端指间关节（手近端指间关节（PIP）(4、5)、掌指关、掌指关节节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵肿痛，晨僵10分钟。分钟。1月月下旬右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明下旬右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。效。3月双腕、右踝及右足跖趾关节月双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足肿痛，伴双肩、左足MTP、左手、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮疹、皮下结节、及颈部疼痛。无皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。光过敏、雷诺现象及口眼干。v既往：患既往：患“
46、白癜风白癜风”6年。年。PE：一般状：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿（未见异常。双腕关节肿（+），压痛），压痛(+)，背伸受限；右手背伸受限；右手PIP(4、5)、左手、左手PIP(3)关节肿（关节肿（+），压痛（），压痛（+）；右手）；右手MCP(1、2)关节压痛关节压痛(+)；右膝关节肿；右膝关节肿(+)，压痛，压痛(+)，伸屈受限；右踝关节肿，伸屈受限；右踝关节肿(+)，压，压痛痛(+)；右足；右足MTP关节关节(+)，压痛，压痛(+)。v辅查：血常规、肝肾
47、功正常；辅查：血常规、肝肾功正常；ESR 97mm/hr；CRP 13.8 mg/dl；血蛋白电；血蛋白电泳：泳：ALB 41.3%、1 4.5%、2 16%、12.2%、26%；RF 265.1u/ml。1、诊断、诊断:类风湿关节炎，类风湿关节炎，依据：依据：1）、老年女性，病程）、老年女性，病程4月；月；2）、存在多关节炎（）、存在多关节炎（3个以上关节个以上关节区关节肿痛）；区关节肿痛）；3）、手部关节炎；）、手部关节炎；4）、对称性关节炎；）、对称性关节炎；5）、炎性指）、炎性指标显著增高、标显著增高、RF增高；增高；2、鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱
48、炎、银屑病关节炎、痛风性关节炎、感染性银屑病关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎、其他结缔组织病关节炎、其他结缔组织病v3、进一步检查：、进一步检查：1）、血清学：）、血清学：AKA和和抗抗CCP抗体；抗体；ANA抗体谱；抗体谱；2）、影像）、影像学：双手和双足学：双手和双足X线片，胸部线片，胸部X线片；必线片；必要时查双手腕关节要时查双手腕关节MRI。4、RA的治疗原则：早期诊断，早期治的治疗原则：早期诊断，早期治疗（发病疗（发病3月内应用改善病情药物）。月内应用改善病情药物）。1）非甾体抗炎药；非甾体抗炎药；2）常用的改善病情药）常用的改善病情药物包括：甲氨蝶呤、来氟米特（爱诺物包括：甲氨蝶
49、呤、来氟米特（爱诺华）、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌华）、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、雷公藤等。呤、环孢素、雷公藤等。3）肿瘤坏死因子拮抗剂）肿瘤坏死因子拮抗剂病例病例1717 v女性，女性，3535岁，昏迷岁，昏迷1 1小时小时 v患者患者1个小时前因与家人口角，自服个小时前因与家人口角，自服药水药水1小瓶，并把药瓶打碎扔掉，家人小瓶，并把药瓶打碎扔掉，家人发现后发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊。病后大小便失禁，出汗多。急送来诊。病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、
50、糖尿病史，无药既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。特殊。v查体：查体：T36.5,P60T36.5,P60次次/分，分，R30R30次次/分分,Bp110/80mmHg,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率率6060次次/分，律
