1、危重患儿危重患儿的病情评的病情评估估 起病急，变化快，病死率高。无明确的主诉，检查不配合。需要仔细观察检查分析得到结论。儿科病人特点儿科病人特点评估评估目的目的护理护理要求要求将所有观察指将所有观察指标综合起来，标综合起来，结合病情做出结合病情做出正确判断，为正确判断，为医生提供诊断医生提供诊断及救治依据及救治依据敏锐、细致、敏锐、细致、系统、连贯、系统、连贯、动态、全面、动态、全面、综合分析、判综合分析、判断，有所侧重断，有所侧重等特点等特点危重患儿评估目的危重患儿评估目的 护理评估护理评估概念概念 护士用自己 的感官或传统的工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查护理评
2、估的重要性护理评估的重要性 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察及时识别病情的重要性及时识别病情的重要性早期治疗早期治疗为诊断和治疗赢得时间为诊断和治疗赢得时间预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化早期进行较容易的处理早期进行较容易的处理降低死亡率降低死亡率降低护理工作量降低护理工作量护理评估的内容护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急注意轻重缓急护理评估的方法护
3、理评估的方法直直接接评评估估护理护理评估评估间间接接评评估估护理评估的方法护理评估的方法直接评估法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料危重患儿病情评估方法危重患儿病情评估方法听诊听诊望诊望诊触诊触诊问诊问诊用听诊器听：用听诊器听：心率心率血压血压心脏杂音心脏杂音肺泡呼吸音肺泡呼吸音肠鸣音肠鸣音指、趾甲床颜色指、趾甲床颜色皮肤色泽皮肤色泽引流液引流液尿量及颜色面尿量及颜色面部表情部表情瞳孔变化瞳孔变化足背动脉搏动足背动脉搏动肢体温度肢体温度语音震颤语音震颤痰液震动位置痰液震动位置等。等。患儿不适感疼患儿不适感疼痛部位痛部位了解意识状态了解意识状态病史病史相
4、关因素等。相关因素等。循环系统循环系统危重患儿评分危重患儿评分检验结果检验结果呼吸系统呼吸系统神经系统神经系统点击输入标题信息点击输入标题信息危重患儿评估内容循环系统评估循环系统评估血压血压心律心律心率心率尿量尿量皮肤黏膜皮肤黏膜循环系统循环系统评估内容评估内容中心静脉压中心静脉压年龄年龄心率心率新生儿新生儿120-140次次/分分1岁110-130次/分2-3岁100-120次/分4-7岁80-100次/分8-14岁70-90次/分各年龄小儿心率参考值各年龄小儿心率参考值 婴幼儿每分钟小于婴幼儿每分钟小于 60 次或大于次或大于 200 次次 ，儿童每分钟小于，儿童每分钟小于 50 次或大次
5、或大于于 180 次次 属于脏器功能衰竭的一个评价指标属于脏器功能衰竭的一个评价指标。循环系统评估心率进食、哭闹、活动可影响小进食、哭闹、活动可影响小儿心率，安静时心率增快与儿心率，安静时心率增快与发热、心力衰竭、器质性心发热、心力衰竭、器质性心脏病、脑疝前期等因素有关。脏病、脑疝前期等因素有关。脉搏和心率、心律的监测与观察脉搏和心率、心律的监测与观察 速脉：见于发热、大出血等患者。速脉：见于发热、大出血等患者。缓脉：见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。缓脉：见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。间歇脉：在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延间歇脉：在正常均匀的脉搏中出现一
6、次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇。如每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称为二联律。如每隔两个长的间歇。如每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称为二联律。如每隔两个 正常正常 搏动出现一次期前收缩，称为三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒搏动出现一次期前收缩，称为三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。者。脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，快慢不一，强弱不等，极不规则。见脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，快慢不一，强弱不等，极不规则。见于心房纤颤患者。于心房纤颤患者。脉搏短绌的患者脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，
7、另一名护士听心率，同时测量同时测量1 1分钟。分钟。年龄年龄收缩压收缩压舒张压舒张压新生儿新生儿6070mmHg收缩压收缩压2/31岁岁7080mmHg2岁以上岁以上年龄年龄2+80mmHg收缩压高于此标准收缩压高于此标准20mmHg为高血压为高血压低于此标准低于此标准20mmHg为低血压为低血压各年龄小儿血压参考值各年龄小儿血压参考值 循环系统评估中心静脉压中心静脉压中心静脉压指血液经过指血液经过右心房及上右心房及上下腔静脉时下腔静脉时产生的压力。产生的压力。正常值为正常值为612cmH2O主要决定因素：主要决定因素：有效循环血量有效循环血量静脉血管张力静脉血管张力右室功能等右室功能等循环系
8、统评估中心静脉压血压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则血压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则指标指标 临床意义临床意义处理原则处理原则BP CVP 有效循环血量不足有效循环血量不足 补充血容量补充血容量BP CVP 外周阻力过大或循环外周阻力过大或循环负荷过重负荷过重 使用血管扩张使用血管扩张药药BP正常正常 CVP 容量负荷过重或右心容量负荷过重或右心衰竭衰竭 使用强心药与使用强心药与利尿剂利尿剂BP CVP正正常常 有效循环血量不足或有效循环血量不足或心排血量减少心排血量减少 使用强心药，使用强心药，升压药、输血升压药、输血BPCVP进进行性行性 心脏压塞或严重心功心脏压塞或严重心功能
9、不全能不全 使用强心药，使用强心药，手术手术循环系统评估-皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷提示休克湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发凝血机能障碍，提示发生了生了DICDIC循环系统评估循环系统评估尿量尿量尿量：是反映病人重要脏器血液灌注的指标。正常尿量：新生儿：每小时1-3ml/kg婴 儿：400-500ml/d幼 儿：500-600ml/d学龄前：600-800ml/d学龄期
10、：800-1400ml/d 若新生儿尿量每小时若新生儿尿量每小时1.0ml/kg1.0ml/kg为少尿，每小时为少尿，每小时0.5ml/kg0.5ml/kg为无为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml400ml，学龄前儿童少于，学龄前儿童少于300ml300ml，婴幼儿，婴幼儿少于少于200ml200ml时，即为少尿；每昼夜尿量少于时，即为少尿；每昼夜尿量少于303050ml50ml为无尿。为无尿。提示发生了提示发生了脱水、休克或者脱水、休克或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。呼吸系统评估皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷提示休克湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇
11、甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发凝血机能障碍，提示发生了生了DICDIC呼吸节律、频率、幅度、胸式呼吸或呼吸节律、频率、幅度、胸式呼吸或腹式呼吸、呼吸困难程度和性质，以腹式呼吸、呼吸困难程度和性质，以及体位改变对呼吸的影响，确定有无及体位改变对呼吸的影响，确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制呼吸道梗阻和呼吸抑制皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷提示休克湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，
12、溶血性或者阻塞性黄皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所疸所婴儿每分钟呼吸频率小于婴儿每分钟呼吸频率小于 15 次或大于次或大于 90 次，儿童小于每分钟次，儿童小于每分钟 10 次或大于每分钟次或大于每分钟 70 次，以上情况，属于脏器衰竭的表现。次，以上情况，属于脏器衰竭的表现。皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发凝血机能障碍，提示发生了生了DICDIC年龄年龄呼吸频率呼吸频率新生儿新生儿4050次次/分分 1岁岁3040次次/分分13岁岁2530次次/分分47岁岁2025次次/分分814岁岁1820次次/分分呼吸系统评估皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷
13、提示休克湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发凝血机能障碍，提示发生了生了DICDIC激动、哭闹、活动的时候呼吸会增快，激动、哭闹、活动的时候呼吸会增快，安静时呼吸增快与发热、贫血、呼吸安静时呼吸增快与发热、贫血、呼吸系统和循环系统疾病有关。系统和循环系统疾病有关。呼吸的监测与观察呼吸的监测与观察 呼吸增快：每分钟超过24次。见于高热、缺氧等患者。呼吸减慢：每分钟少于10次。见于颅内疾病、安眠药中毒等。潮
14、式呼吸（陈-施呼吸）：是呼吸中枢兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒等。间断呼吸（毕奥呼吸）：是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，见于呼吸中枢衰竭患者。深度呼吸（库斯莫呼吸）：多见于代谢性酸中毒患者。浮浅呼吸：浅表不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死患者。呼吸的监测与观察呼吸的监测与观察异常呼吸类型哮喘性呼吸：发生在哮喘、肺气肿及其他喉部以下有梗阻者，呼气期较吸气期延长，并带有哮鸣。紧促式呼吸：呼吸运动浅促而带有弹性，多见于胸膜炎、胸腔肿瘤、肋骨骨折、疼痛。深浅不规则呼吸：见于周围循环衰竭，脑膜炎。点头式呼吸：吸气时，下颏向上移动，而在呼气时下颏重
15、返原位，见于病情危重。陈施式呼吸：潮式呼吸见于左心衰，颅压增高，中毒库式呼吸：酸中毒、过度通气 吸气性呼吸困难：见于上呼吸道梗阻时气道阻塞-喉、气管、支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫）吸气时间延长，出现三凹征。呼吸的监测与观察呼吸的监测与观察呼气性呼吸困难：见于下呼吸道梗阻时。呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音，多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、弥漫性毛细支气管炎、混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸快而表浅。多见于肺部感染。呼吸的监测与观察颅内压颅内压 瞳孔瞳孔 意识意识点击输入标题信息点击输入标题信
16、息神经系统评估神经系统评估格拉斯哥昏迷评分表（格拉斯哥昏迷评分表（GlasgowGlasgow）正常人为15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。瞳瞳 孔孔 瞳孔缩小：瞳孔直径2mm。mm。双侧瞳孔散大：颅脑损伤 濒死状态，颠茄类药物中毒（阿托品）、一氧化碳、二氧化碳中毒等。单则瞳孔散大、固定：提示颅内病变（脑肿瘤、颅内出血）。两侧瞳孔大小不等：两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者颅内压增高的观察颅内压增高的观察 正常范围：正常范围：7070180mm180mmH H2 2o o 可疑高压：可疑高压：180200mmH180200mmH2 2o o 颅高压：
17、颅高压：200mm200mmH H2 2o o 临床表现：临床表现：头痛头痛 呕吐：喷射性呕吐：喷射性 视神经乳头水肿视神经乳头水肿 意识障碍意识障碍 脑疝脑疝 检验结果评估检验结果评估 评估内容评估内容血血 糖糖电解质电解质血生化血生化血气分析血气分析检验结果评估检验结果评估血糖血糖血糖监测血糖正常值血糖正常值血糖低血糖低血糖高血糖高空腹血糖空腹血糖3.96.1 mmol/L常见于常见于营养不良营养不良败血症败血症先心患儿先心患儿常见于常见于糖尿病糖尿病应激状态应激状态 检验结果评估检验结果评估电解质电解质电解质监测电解质监测低钾血症：低钾血症：血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L3.5m
18、mol/L。高钾血症：高钾血症：血清钾高于血清钾高于5.5mmol/L5.5mmol/L。检验结果评估检验结果评估-血气分析血气分析pHpH值值pHpH为氢离子浓度的负对数，正常人动脉血为氢离子浓度的负对数，正常人动脉血PHPH值为值为7.357.45。平均平均7.407.40，PH7.35PH7.45PH7.45为为碱血症。碱血症。动脉血动脉血COCO2 2分压分压uPaCOPaCO2 2反映血液中反映血液中COCO2 2浓度，是酸碱平衡呼吸性因素的重浓度，是酸碱平衡呼吸性因素的重要指标，是由肺部调节的。正常值要指标，是由肺部调节的。正常值3545mmHg，PaCO245mmHg，表示肺通气
19、不足，有，表示肺通气不足，有COCO2 2潴留，见于潴留，见于呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒。PaCOPaCO2 235mmHgPaO:8.0PaO2 25.3kpa5.3kpa(60mmHgPaO240mmHg)重度重度:PaO:PaO2 25.3KPa5.3KPa(40mmHg)PaO28.0KPa PaO28.0KPa时可称之为呼吸衰竭时可称之为呼吸衰竭检验结果评估-血气分析碳酸氢根碳酸氢根HCOHCO3 3-反映血液中碳酸氢成分，是由肾脏调节，反映血液中碳酸氢成分，是由肾脏调节，HCOHCO3 3-的改的改变产生代谢性酸碱失衡。变产生代谢性酸碱失衡。标准碳酸氢盐：是全血在标准条件下所测得的
20、血浆标准碳酸氢盐：是全血在标准条件下所测得的血浆HCOHCO3 3-的含量。排除了呼吸因素的影响，正常值的含量。排除了呼吸因素的影响，正常值2227mmol/L检验结果评估-血气分析跌倒风险评分跌倒风险评分压疮评分压疮评分误吸误吸/窒息风险窒息风险疼痛评分疼痛评分镇静评分镇静评分(RASS)危重患儿评分危重患儿评分点击输入标题信息点击输入标题信息G Gl lasgowasgow评分评分儿科常见急危重症的早期识别儿科常见急危重症的早期识别一、休克的识别一、休克的识别看：意识：烦躁、萎靡、淡漠看：意识：烦躁、萎靡、淡漠模糊、惊厥、昏迷模糊、惊厥、昏迷 肤色：发白、发灰、发花、发绀肤色：发白、发灰、
21、发花、发绀摸：肢体温度：发凉、厥冷摸：肢体温度：发凉、厥冷 脉脉 搏搏:细数、细弱细数、细弱 CRT:CRT:延长延长听：心率：增快听：心率：增快测：血压和脉压：脉压变小、血压下降测：血压和脉压：脉压变小、血压下降 尿尿 量：量：1ml/kg.h1ml/kg.h二、小儿呼吸心跳骤停的识别 突发面色青紫或苍白，意识丧失、抽搐，突发面色青紫或苍白，意识丧失、抽搐，.瞳孔散大，瞳孔散大，.呼吸停止，心跳停止或年长儿呼吸停止，心跳停止或年长儿心率心率30次次/分，新生儿小于分，新生儿小于80次次/分，脉搏消失，血压测不出。分，脉搏消失，血压测不出。三、重症肺炎合并心力衰竭的识别呼吸困难突然加重、呼吸明
22、显增快，超过呼吸困难突然加重、呼吸明显增快，超过60次次/分。不能以呼吸系统疾病解释。分。不能以呼吸系统疾病解释。烦躁突然不安，面色苍白或发绀、经吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解。烦躁突然不安，面色苍白或发绀、经吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解。心率突然加快，婴儿心率突然加快，婴儿160次次/分以上，新生儿分以上，新生儿180次次/分以上，不能用体温增高及呼吸困难缺氧分以上，不能用体温增高及呼吸困难缺氧来解释者来解释者心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等。心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等。肝脏在短时间内声速增大肝脏在短时间内声速增大1.5cm质地柔软。质地柔软。肺部罗音突然增多，可有颈静脉怒张，颜面四肢浮肿肺
23、部罗音突然增多，可有颈静脉怒张，颜面四肢浮肿,尿少。尿少。四、消化道出血的识别 病人出现精神萎靡；呼吸、心率加快，腹痛、呕血和便血，皮肤苍白、四肢冰冷、自述口渴等。五、小儿哮喘加重的识别呼吸困难加重、呼吸明显增快，紫绀，大汗淋漓，呼气性呼吸困难烦躁不安，有恐惧感面色苍白或发绀、语句不连贯六、小儿发生糖尿病酮症酸中毒的识别“三多三多”加重、食欲不振、恶心呕吐，时有腹痛。加重、食欲不振、恶心呕吐，时有腹痛。呼吸深大，有烂苹果味呼吸深大，有烂苹果味(丙酮味丙酮味)。体征：由于失水可见皮肤粘膜干燥、舌唇樱桃红色而干。体征：由于失水可见皮肤粘膜干燥、舌唇樱桃红色而干。严重者血压下降、四肢厥冷，反射迟钝，
24、甚而消失，终至昏迷。严重者血压下降、四肢厥冷，反射迟钝，甚而消失，终至昏迷。体温常因各种感染而升高或呈低温。体温常因各种感染而升高或呈低温。七、肾衰患儿的早期识别 发现患儿少尿或6h无尿八、小儿病毒性心肌炎并发心律失常的识别 心率过快、过慢。心悸、乏力、头昏。严重的可发生晕厥、休克、心力衰竭，婴儿可突然出现面色苍白、拒食、呕吐、嗜睡等九、重症病毒性脑炎的识别精神出现异常，过度兴奋或精神萎靡；频繁抽搐。如发现呼吸节律不规则、两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，小儿急腹症的识别小儿急腹症的识别一、阑尾炎 患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后
25、为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C反应蛋白明显升高。二、急性肠套叠 患儿阵发性哭闹，间歇安静。呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣。血便：起病68小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。三、小儿肠梗阻 腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性、阵发性加剧。呕吐：胃内容物胆汁粪渣。腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，地位梗阻，腹胀明显。肛门停止排气排便。腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音，早期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍
26、后可有腹肌紧张、压痛等。全面、整体的护理观察与评估全面、整体的护理观察与评估从头从头到脚到脚的观的观察察专科专科疾病疾病观察观察临床临床辅助辅助检查检查资料资料仪器仪器设备设备运作运作情况情况液体液体管理管理 危重患儿护理特点危重患儿护理特点病情病情重重病情病情复杂复杂多变多变疾病疾病种类种类多多监护监护仪器仪器多多抢救抢救频率频率高高管道管道路线路线多多记录记录内容内容多多治疗治疗护理护理任务任务重重必须必须仔细仔细观察观察要求要求知识知识全面全面技术技术要求要求高高各种各种急救急救药物药物器材器材齐全齐全了解了解位置位置作用作用维持维持功能功能记所记所做做做做需记需记真实真实全面全面单击此
27、处添加文字内容最基本的五项急救首要措施仰卧仰卧侧卧侧卧端坐位端坐位保持保持呼吸道呼吸道通畅通畅CPAP球囊加压球囊加压给氧给氧必须必须通畅通畅可靠可靠酌情酌情静脉静脉输液输液怎样去实现及时发现病情变化怎样去实现及时发现病情变化？学习学习 实践实践 培养培养敏锐的敏锐的观察能力观察能力扎实的扎实的理论基础理论基础丰富的丰富的临床经验临床经验以培养护士综合能力为主题的系列培训建立护理观察典型案例上报机制建立护理观察典型案例上报机制 举办举办“临床护理观察典型案例分享会临床护理观察典型案例分享会”进行优秀典型病案的评优、进行优秀典型病案的评优、表彰表彰 举办举办“勤观善思勤观善思 睿智护理睿智护理护
28、理观察月活动护理观察月活动”，进行护理观察优，进行护理观察优秀案例解析等系列培训秀案例解析等系列培训举办举办“院内重症监护技术培训班院内重症监护技术培训班”，每年一期，对临床护理骨干，每年一期，对临床护理骨干进行重症监护理论、技能系列培训进行重症监护理论、技能系列培训 组织组织“抢救仪器设备使用抢救仪器设备使用”专项培训专项培训开展危重症护理基础知识全院培训开展危重症护理基础知识全院培训危重患者护理能力的培养 护理观察护理观察都是在为患儿扫床、翻身、服药、输液等最都是在为患儿扫床、翻身、服药、输液等最平平凡的工作凡的工作中完成的，要中完成的，要勤于观察，善于思索，探于究竟勤于观察，善于思索，探于究竟。勤观善思，睿智护理，为患儿生命保驾护航！勤观善思，睿智护理，为患儿生命保驾护航！谢 谢Shandong Provincial Hospital
