1、.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Heart Disease l .2 定义定义l冠脉粥样斑块形成或痉挛致心肌缺血冠脉粥样斑块形成或痉挛致心肌缺血,缺缺氧氧,这样的心脏病即为冠心病这样的心脏病即为冠心病.l影响因素：危险因素、地区差异、经济水平等影响因素：危险因素、地区差异、经济水平等.3 分型分型 (Classification)隐匿型隐匿型（latent）冠心病无症状,心电图可有异常,表现为ST段压低,T波:低平,倒置心绞痛型心绞痛型(angina)发作性胸骨后痛,为心肌一过性缺血引起心肌梗死型心肌梗死型(myocardiac infarction)
2、冠脉闭塞心肌急性缺血坏死缺血性心肌病缺血性心肌病型型(heart failure)表现为心脏扩大,心衰和arrhythmia,为长期心肌缺血,心肌纤维化起引.临床与扩张型心肌病相似.猝死型猝死型(sudden death)心肌缺血致心电紊乱,引起严重arrhythmia(ventricular),发生心脏骤停而猝然死亡.4 心绞痛（心绞痛（Angina Pectoric，AP）冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧，以阵发性冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧，以阵发性胸痛为临床特征的综合征。胸痛为临床特征的综合征。病因病因：冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛或
3、血管痉挛 少数：少数：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全(Aortic stenosis AS,insufficiency AI)肥厚型心肌病肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy)先天性冠脉畸形先天性冠脉畸形(Congenital coronary anomaly)梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎(syphilitic aortic insufficiency).5l 发发 病病 机机 制制 与与 病病 理理 生生 理理(Pathologic mechanism and pathophysiology)l心肌暂时性缺血缺氧心肌暂时性缺血缺氧：血氧供需矛盾心
4、肌代谢的改变l狭窄或痉挛，一支或多支血管病变；狭窄或痉挛，一支或多支血管病变；l侧枝循环的建立，冠脉储备能力的改变侧枝循环的建立，冠脉储备能力的改变l冠脉小动脉病变（冠脉小动脉病变（X综合征：胸痛，心电图异常，造影无综合征：胸痛，心电图异常，造影无改变）改变）l交感神经激活：心率加快，耗氧增加交感神经激活：心率加快，耗氧增加l血红蛋白和氧的离解异常血红蛋白和氧的离解异常诱因：高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等诱因：高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等.6临床表现临床表现：胸痛为主要临床表现胸痛为主要临床表现(Chest pain)特点特点(Characteristics of a
5、ngina)l1.部位部位(region)：胸骨上段或中段后、心尖区、其他部位：胸骨上段或中段后、心尖区、其他部位l2.性质性质(character):压迫压迫,压榨感压榨感,不为针刺样不为针刺样.l3.持续时间持续时间(duration);3至至5分钟分钟l4.诱因诱因(inducing factors);劳动或情绪激动劳动或情绪激动l5.缓解方式缓解方式(relieved by rest or nitroglycerin):停止原诱发活停止原诱发活动即缓解动即缓解.含服硝酸甘油含服硝酸甘油体征：多缺如体征：多缺如(rare)心率快心率快,血压高血压高,焦虑焦虑,出汗出汗,有时出现第三有时出
6、现第三或第四奔马律或第四奔马律.7 心绞痛的分型心绞痛的分型 劳累性心绞痛劳累性心绞痛(Effort angina)心肌需氧增加为主心肌需氧增加为主l稳定型稳定型（stable angina pectoris）l初发型（初发型（recent onset AP）l恶化型（恶化型（accelerated AP）自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主(Spontaneous angina)l变异型（变异型（prizemans AP）l卧位型（卧位型（angina decubitus）l梗死后（梗死后（postinfarction AP）急性冠
7、脉功能不全（急性冠脉功能不全（acute coronary insufficiency）混合性混合性(Mixed angina)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）：）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容.8实验室与其他检查实验室与其他检查(Laboratory test)一一.心电图心电图(Electrocardiogram ECK)静息静息ECK：典型发作心肌缺血，：典型发作心肌缺血，ST段压低，段压低，T波倒波倒置置l心电图负荷试验心电图负荷试验(exercise test)平板、踏
8、车平板、踏车l动态心电图（动态心电图（Holter）二二.反射性核素检查（反射性核素检查（SPECT）及药物负荷）及药物负荷SPECT三三.X线检查、冠脉造影线检查、冠脉造影四四.血管内超声、超音速血管内超声、超音速CT.9 诊诊 断断 (Diagnosis)病史、典型临床症状病史、典型临床症状实验室检查：心肌缺血、血管病变（直接或间接依据）实验室检查：心肌缺血、血管病变（直接或间接依据）危险因素危险因素 鉴别诊断：鉴别诊断：Differential diagnosis排除其他原因所致心绞痛排除其他原因所致心绞痛胸痛的鉴别胸痛的鉴别.10 防防 治治 (Prevention and thera
9、py)一般治疗：休息，危险因素控制，防止诱因一般治疗：休息，危险因素控制，防止诱因药物治疗：三大类一线药物药物治疗：三大类一线药物(first line drugs)一、硝酸酯类一、硝酸酯类(Nitrates)：NO作用、扩冠、减少静脉回流，降低心肌负荷，减少心肌耗氧作用、扩冠、减少静脉回流，降低心肌负荷，减少心肌耗氧 硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)0.5mg，含服，发作时服用，含服，发作时服用 二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯(Isosorbide dinitrate)10mg，Tid 控释片：易顺脉片；异舒吉（静滴）喷雾剂控释片：易顺脉片；异舒吉（静滴）喷雾剂 单硝酸异山梨
10、醇酯单硝酸异山梨醇酯 （鲁南欣康）（鲁南欣康）20mg，Bid.11二二.-阻滞剂阻滞剂(B-Blockers)减少心肌耗氧，减慢心率，降压减少心肌耗氧，减慢心率，降压阿替洛尔（阿替洛尔（Atenolol）（氨酰心安）（氨酰心安）25mg Bid美托洛尔（美托洛尔（Metoprolol）（倍他洛克）（倍他洛克）25mg Bid比索洛尔（比索洛尔（Bisoprolol）（博苏）（博苏）5mg qd （长效）（长效）禁忌症禁忌症(Contraindication)：低血压、哮喘、高度：低血压、哮喘、高度AVB注意事项注意事项(Notes)：小剂量开始；停药时逐步减量：小剂量开始；停药时逐步减量.1
11、2三三.钙拮抗剂钙拮抗剂（Calcium antagonist，CA）抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯吡啶（硝苯吡啶（Nifedipine）10mg Tid长效长效 络合喜络合喜（Amlodipine，氨氯地平），氨氯地平）5mg Qd 硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg Qd非二氢吡啶类非二氢吡啶类 维拉帕米（维拉帕米（Verapamil，异搏定），异搏定）40mg Tid 地尔硫唑（地尔硫唑（Diltiazem）30mg Tid 减慢心率减慢心率以冠脉痉挛为主的心绞痛（变异型），以
12、冠脉痉挛为主的心绞痛（变异型），CA为首选药为首选药.13四四.其他药物其他药物万爽力（万爽力（Vasorel；即曲美他嗪，；即曲美他嗪，Trimetazidine）改善心肌代谢，扩冠改善心肌代谢，扩冠 20mg Tid中药：丹参制品（复方丹参滴丸等）中药：丹参制品（复方丹参滴丸等）五五.有创治疗有创治疗(Invasive treatment)冠脉搭桥术（冠脉搭桥术（CABG）球囊扩张术（球囊扩张术（PTCA）支架术等支架术等(Stent implanted).14.15.16斑块破裂血栓形成斑块破裂血栓形成.17.18防防 治治 (Prevention and therapy)一般治疗：休息
13、，一般治疗：休息，监护，危险因素控制监护，危险因素控制药物治疗：三大类一线药物药物治疗：三大类一线药物+抗栓治疗抗栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术 .19 抗栓治疗抗栓治疗抗血小板药抗血小板药(Antiplatelet agents)阿斯匹林阿斯匹林:通过抑制血小板内的环氧化酶，使血栓素合成减 少,50300mg/日日氯比格雷氯比格雷(clopidogrel,波立维波立维):抑制ADP诱导的血小板聚集 75mg日日血小板血小板b/a拮抗剂拮抗剂:PTCA术应用防止再狭窄术应用防止再狭窄抗凝药抗凝药(Anticoagulation therapy)(Anticoagulation therapy)肝素肝素 (heparin)(heparin)，50 50 100mg/100mg/日日低分子肝素（速避凝）低分子肝素（速避凝）(LMWH)(LMWH)，0.4ml,bid 0.4ml,bid 皮下注射皮下注射 .20
