1、一、目的n通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心健康成长。二、管理对象n辖区内06岁（7岁以下）健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。三、管理内容营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血 重要性：20122020年中国儿童发展纲要目标2011版规范要求蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良超重和肥胖超重和肥胖 维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血 1评估及分度（1）评估指标 1）血红蛋白（Hb）降低：6月龄6岁110 g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4。2）外周血
2、红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV)80 fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）310 g/L。3）有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。n（2）贫血程度判断：Hb值：90109g/L为轻度，6089 g/L为中度，60 g/L为重度。2查找病因n（1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，n未及时添加富含铁的食物 n不合理的饮食搭配和胃肠疾病 n生长发育过快，对铁的需要量增大。n长期慢性失血，导致铁丢失过多。3干预（1）铁剂治疗 1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁
3、12 mg/kg，餐间服用，分23次口服，每日总剂量不超过30 mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每1 mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。（右旋糖酐铁口服液（片剂）副作用：口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法补充元素铁12 mg(kg次)，每周l2次或每日1次，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。2）疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。3）疗效标准：补充铁剂2周后Hb值
4、开始上升，4周后Hb值应上升1020 g/L及以上。（2）其他治疗 1）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。2）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。（3）管理 1）随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后24周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。2）转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。3）结案：治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。4预防（1）饮食调整及铁剂补充 1）孕妇：应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始
5、，按元素铁60 mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400 g/d）及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎23分钟，可增加婴儿铁储备。2）婴儿：早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁，剂量为每日2 mg/kg元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁，剂量为每日1 mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。3）幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。（2）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。1评估及分类 蛋白质-能量营养不良分别以体
6、重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良（PEM）食物供给不足食物供给不足（社会经济、政治、自然灾害等）（社会经济、政治、自然灾害等）、喂养不当喂养不当（如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行（如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等）食物转换、偏食和挑食等）等等营养素丢失、能量消耗增加、食物摄营养素丢失、能量消耗增加、食物摄入减少（入减少（与慢性疾病如反复呼吸道感染和腹泻、与慢性疾病如反复呼吸道感染和腹泻、消化道畸形、内分泌疾病、遗传代谢
7、病、肺纤维囊消化道畸形、内分泌疾病、遗传代谢病、肺纤维囊性变，慢性肾功能衰竭、儿童期恶性肿瘤、先天性性变，慢性肾功能衰竭、儿童期恶性肿瘤、先天性心脏病和神经肌肉病变有关心脏病和神经肌肉病变有关）PEM的原因的原因早产、低出生体重儿或小于胎龄儿早产、低出生体重儿或小于胎龄儿 临床表现临床表现体重不增体重不增 体重下降体重下降 身长不增或增长缓慢身长不增或增长缓慢皮肤、肌肉、精神、反应、体皮肤、肌肉、精神、反应、体温改变，肝脾肿大，腹泻便秘温改变，肝脾肿大，腹泻便秘交替，部分小儿浮肿交替，部分小儿浮肿并发症并发症营养性贫血营养性贫血多种微量营养素多种微量营养素缺乏：缺乏：VA,锌锌反复感染反复感染
8、自发性低血糖等自发性低血糖等临床分型临床分型消瘦型：消瘦型：能量供应不足为主能量供应不足为主浮肿型：浮肿型：蛋白质供应不足为主蛋白质供应不足为主混合型：混合型：介于两者间介于两者间蛋白质蛋白质-能量营养不良评估及分类能量营养不良评估及分类指标指标测量值标准差法测量值标准差法评价评价体重体重/年龄年龄M-3SDM-3SDM-2SDM-2SD中度低体重中度低体重M-3SDM-3SD重度低体重重度低体重身长（身高）身长（身高）/年龄年龄M-3SDM-3SDM-2SDM-2SD中度生长迟缓中度生长迟缓M-3SDM-3SD重度生长迟缓重度生长迟缓体重体重/身长（身高）身长（身高）M-3SDM-3SDM-
9、2SDM-2SD中度消瘦中度消瘦M-3SDM-3SD重度消瘦重度消瘦中国卫生部中国卫生部儿童营养性疾病管理技术规范儿童营养性疾病管理技术规范PEMPEM的诊断的诊断PEM的预防的预防PEM是可预防疾病，针对病因是关键是可预防疾病，针对病因是关键措施：措施：提高经济水平提高经济水平科学喂养科学喂养定期生长监测定期生长监测预防疾病等预防疾病等指导早产指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化
10、指导；对存在喂养或进食针对原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。治，使儿童体格生长恢复正常速度。对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。育的慢性疾病儿童应及时治疗。管理管理随访：随访：每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。恢复正常生长。转诊：转诊：重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2 2次次治疗体重增长不良、或营养改善
11、治疗体重增长不良、或营养改善3 36 6个月后但身长或身高个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院行会诊或治疗。转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。结案：结案：一般情况好，体重一般情况好，体重/年龄或身年龄或身长（身高）长（身高）/年龄或体重年龄或体重/身长（身高）身长（身高）M2SD即
12、可结案。即可结案。1评估与分度 （1）超重：体重/身长（身高）M1SD，或体质指数/年龄（BMI/年龄）M1SD。（2）肥胖：体重/身长（身高）M2SD，或BMI/年龄M2SD。超重和肥胖超重和肥胖 评估和分度类型指标标准差法 百分位法 超重BMI+1SD P85W/H+1SD P85肥胖BMI+2SD P97W/H+2SD P97 成人慢性病？成人慢性病？冠心病脑血管意外高血压病糖尿病高脂血症单纯性肥胖症二、危害儿童期的危害？n易患呼吸道、皮肤感染、佝偻病n内分泌：血糖n有氧能力损伤：运动下降，易疲劳n生殖系统：性发育紊乱n心理损害n心血管损伤：血脂、心、血压三、原因n过度喂养和进食，膳食结
13、构不合理n运动量不足及行为偏差。n内分泌、遗传代谢性疾病n遗传因素过度喂养和进食的根源n祖辈总有不亏待子孙的情结n家长总认为孩子吃得太少n一哭就喂食、夜间进食多n高能量密度食物：加糖、盐、油n外出就餐机会增加n吃零食四、医学评价1、病史：询问、鉴别病理性肥胖2、评估：体格、高危因素、膳食3、表现或体征：三大特征4、检查：合并症？五、干预（1）婴儿期（2）幼儿期（3）学龄前期（1）婴儿期n孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免出生体重过重或过低n6个月内纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁n监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养（1）婴儿期n避免低出生
14、体重儿过度追赶生长：奶粉、药物、态度n控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施（2）幼儿期n每月测1次体重，每3个月测量1次身长，监测体格生长情况n避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度n不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施（2）幼儿期n采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯n养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体（3）学龄前期n每季度进行1次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯n开展有关超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视
15、或电子媒体六、管理n所有肥胖儿：采用生长监测图监测【体重/身长或BMI】n高危肥胖儿：监测密度加强，每月监测体重，酌情进行相关辅助检查n空腹血糖、胰岛素、糖耐量检查n血压n血脂n肝肾功n肝脏B超n肥胖基因筛查n遗传和神经内分泌疾病的鉴别检查检查检查相关辅助检查n肥胖儿童干预：根据年龄段进行相应的干预。n转诊：对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。儿童肥胖的治疗治疗方案：n运动:基础n行为矫正:关键n饮食调整:贯彻始终n以家庭日常生活为干预场所n家长、老师、肥胖儿和医务人员共同参与n疗程至少1年 1 1评估与分期评估与分期
16、（1 1）早期：）早期：多见于多见于6 6月龄内，特别是月龄内，特别是3 3月龄内月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。骼病变。维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 血钙、血磷正常或稍低，碱性血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（磷酸酶（AKPAKP）正常或稍高，血）正常或稍高，血25-25-(OH)D(OH)D降低。骨降低。骨X X线片无异常或长骨线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。干骺端临时钙化带模糊。（2 2）活动期）活动期 1 1）骨骼体征：）骨骼体征：小于小于6 6月龄婴儿可有颅骨
17、软化；月龄婴儿可有颅骨软化；大于大于6 6月龄婴儿可见方颅、手（足）月龄婴儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O O型腿、型腿、X X形腿等。形腿等。2 2）血生化：）血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血血AKPAKP增高，血增高，血25-(OH)D25-(OH)D显著降低。显著降低。3 3）骨）骨X X线片：线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽盘加宽2 mm2 mm。（3 3）恢复期）恢复期 1 1）症状
18、体征：）症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。疗后逐渐减轻或消失。2 2）血生化：）血生化：血钙、血磷、血钙、血磷、AKPAKP、25-(OH)D25-(OH)D逐渐恢逐渐恢复正常。复正常。3 3）骨）骨X X线片：线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘宽、密度增加，骨骺软骨盘2 mm2 mm。（4 4）后遗症期：）后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。的骨骼畸形。2.2.查找病因查找病因（1 1）围生期储存不足：）围生期储存不足：孕妇和乳母维生素孕妇
19、和乳母维生素D D（VitDVitD）不足、早产、）不足、早产、双胎或多胎。双胎或多胎。（2 2）日光照射不足：）日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾尘埃）、冬季、高纬度（黄河以染（如烟雾尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。北）地区。（3 3）生长过快：）生长过快：生长发育速度过快的婴幼儿，生长发育速度过快的婴幼儿，VitDVitD相相对不足。对不足。（4 4）疾病：）疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病肝肾疾病。（1 1）VitDVitD治疗：治疗：活动期佝偻病儿童建议口服活动期佝偻病儿童建议
20、口服VitDVitD治疗，剂量治疗，剂量为为 800 IU/d800 IU/d（20 20 g/dg/d）连服）连服3 34 4个月或个月或200020004000 IU/4000 IU/（5050100 100 g/dg/d）连服）连服1 1个月，个月，之后改为之后改为400 IU/d400 IU/d（10 10 g/dg/d）。）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注大剂量突击疗法，一次性肌注VitDVitD 15 153030万万IUIU（3.753.757.5 mg7.5 mg）。若治疗后上述指征）。若治疗后上述指征改善，改善，
21、1 13 3个月后口服个月后口服VitDVitD 400IU/d 400IU/d（10 10 g/dg/d）维持。大剂量治疗中应监测血生化）维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。指标，避免高钙血症、高钙尿症。（2 2）其他治疗）其他治疗 1 1）户外活动：）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活在日光充足、温度适宜时每天活动动1 12 2小时，充分暴露皮肤。小时，充分暴露皮肤。2 2）钙剂补充：）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂
22、。钙摄入不足者，可适当补充钙剂。3 3）加强营养：应注意多种营养素的补充。）加强营养：应注意多种营养素的补充。（3 3）管理）管理 1 1）随访：活动期佝偻病每月复查）随访：活动期佝偻病每月复查1 1次，次，恢复期佝偻病恢复期佝偻病2 2个月复查个月复查1 1次，至痊愈。次，至痊愈。2 2）转诊：若活动期佝偻病经）转诊：若活动期佝偻病经VITDVITD治治疗疗1 1个月后症状、体征、实验室检查无改个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非善，应考虑其他非VITDVITD缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 （如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗低血磷抗Vit
23、DVitD性佝偻病、范可尼综合征）、性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。3 3）结案：）结案：活动期佝偻病症状消失活动期佝偻病症状消失1 13 3个月，体征减个月，体征减轻或恢复正常后观察轻或恢复正常后观察 2 23 3个月无变化者，即个月无变化者，即可结案。可结案。4 4预防预防（1 1）母亲：）母亲：孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。的食物。妊娠
24、后期为冬春季的妇女宜适当补充妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitDVitD 400 4001000IU/d1000IU/d（101025g/d25g/d），以预防先天性佝偻病的），以预防先天性佝偻病的发生。使用发生。使用VitADVitAD制剂应避免制剂应避免VitAVitA中毒，中毒，VitAVitA摄入量摄入量1 1万万IU/dIU/d。（2 2）婴幼儿）婴幼儿1 1）户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日）户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日光照射，每日1 12 h2 h，尽量暴露身体部位。，尽量暴露身体部位。2 2）VitDVitD补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生补充
25、：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充后数天开始补充VitDVitD 400 IU/d 400 IU/d（10 10 g/dg/d）3 3）高危人群补充：）高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充早产儿、双胎儿生后即应补充VitDVitD 800IU/d800IU/d（20g/d20g/d），），3 3个月后改为个月后改为400I 400I U/dU/d（10 10 g/dg/d）。有条件可监测血生化指）。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。标，根据结果适当调整剂量。四、工作要求1登记管理（表表1 ）2专案管理（表2-4）3.会诊与转诊 应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科
26、门诊进行会诊，并进行追踪随访，记录转归。五、考核指标（一）蛋白质（一）蛋白质-能量营养不良能量营养不良 儿童中重度营养不良专案管理率=（辖区内中重度营养不良儿童专案管理人数/辖区内中重度营养不良儿童人数）100%（二）营养性缺铁性贫血（二）营养性缺铁性贫血 1轻度贫血儿童登记管理率=（辖区内轻度贫血儿童登记管理人数/辖区内轻度贫血儿童人数）100%2中重度贫血儿童专案管理率=（辖区内中重度贫血儿童专案管理人数/辖区内中重度贫血儿童人数）100%（三）维生素（三）维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 活动期佝偻病儿童专案管理率=（辖区内活动期佝偻病儿童专案管理人数/辖区内活动期佝偻病儿童人数）100%（四）肥胖（四）肥胖 06岁肥胖儿童登记管理率=（辖区内06岁肥胖儿童登记管理人数/辖区内06岁肥胖儿童人数）100%
