1、胃、十二指肠疾病【大纲】1.胃、十二指肠溃疡的外科治疗（1）适应证（2）手术主要方法（3）术后并发症2.胃、十二指肠溃疡并发症（顺序微调）（1）溃疡病大出血的临床表现、鉴别诊断、手术指征（2）急性穿孔的临床表现、诊断、治疗原则（3）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗3.胃肿瘤（1）良性肿瘤的临床表现、鉴别诊断（2）恶性肿瘤的临床表现、诊断与治疗4.急性胃扩张（1）病因（2）临床表现及处理5.十二指肠血管压迫综合征（1）临床表现（2）诊断（3）治疗一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗（一）适应证1.病史多年，症状渐重。2.内科治疗无效，或愈合后复发，或经X线钡餐检查溃疡龛影较大，球部变形较严重，穿透
2、到十二指肠壁外或球后溃疡。3.过去有穿孔或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性。GU手术适应证比DU要宽些。（二）手术主要方法及术后并发症1.手术方法（1）胃大部切除术：机制：切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；切除了溃疡好发部位；切除了溃疡本身。毕式：胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合。优点：操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于GU；缺点（TANG补充）：吻合口张力过高吻合口破裂或瘘。毕式：将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。【补充：TANG】优点：吻合口张力下降；缺点：十二指肠残端破
3、裂、碱性返流性胃炎、倾倒综合征 毕I、毕II？（2）胃迷走神经切断术：机制：A.消除神经性胃酸分泌；B.消除迷走神经引起的胃泌素分泌减少体液性胃酸分泌。适用于DU。1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。2）选择性迷走神经干切断术3）高选择性迷走神经干切断术选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。需加胃引流手术。高选择性迷走神经干切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。不需加胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能。2.术后并发症（1）胃大部切除术后并发症（多而重要！9个耐心）1）术后胃出血：A
4、.术后24小时内术中止血不彻底；B.术后46天吻合口黏膜坏死脱落；C.术后l020天吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。2）十二指肠残端破裂，表现：酷似溃疡急性穿孔。3）吻合口瘘：多发生在术后57天。4）术后梗阻难点&重点：A.输入段梗阻急性完全性梗阻呕吐物不含胆汁；慢性不完全性梗阻时呕吐物含胆汁，无食物。B.输出段梗阻呕吐胆汁和食物。C.吻合口梗阻多为胃排空障碍，禁忌再次手术。怎么记住？必须彻底理解！TANGA.输入段梗阻急性完全性梗阻呕吐物不含胆汁；慢性不完全性梗阻时呕吐物含胆汁，无食物。B.输出段梗阻呕吐胆汁和食物。C.吻合口梗阻多为胃排空障碍，禁忌再次手术。5）倾倒综合征和低血糖综合征又一个难点
5、！6）碱性反流性胃炎：三联征剑突下持续烧灼痛胆汁性呕吐体重减轻7）吻合口溃疡：多见于空肠侧而不是胃侧！8）营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。9）残胃癌：术后至少5年以后所发生的残胃原发性癌。重要小结！胃大部切除术后9大并发症TANG1.术后胃出血时间不同，原因不同。2.十二指肠残端破裂毕II。3.吻合口瘘毕I。4.术后梗阻输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。5.倾倒综合征（早、晚）。6.碱性反流性胃炎毕II三联征。7.吻合口溃疡。8.营养性并发症。9.残胃癌：5年。（2）迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难，胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）
6、。二、胃、十二指肠溃疡并发症（一）溃疡病大出血1.临床表现急性大呕血或黑便，多数仅有柏油样黑便。便血时病人感乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。腹部检查可（-）。失血短期内400ml时，可出现循环代偿现象面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高的。800ml明显休克表现。2.鉴别诊断补充引起上消化道出血的5大病因（极其重要TANG）1.消化性溃疡2.食管胃底静脉曲张破裂3.急性糜烂性出血性胃炎4.胃癌5.胆道出血场景设想：一个姓杨的门将很烂，挨了对手一个单刀球！记忆口诀：杨门烂，挨单刀！病史表现门脉高压症肝炎或血吸虫，或以往经X线检查证实有食管静脉曲张。出血凶猛，以呕血为主，一次可达5001
7、000ml，常引起休克，并可在短期内反复呕血。应激性溃疡酗酒、服用阿司匹林、消炎痛或类固醇激素等药物史，或大手术、严重创伤或烧伤、患有危重疾病的病人。多无溃疡病史。突然发生上消化道大出血或穿孔，多呈间歇性。胃癌癌组织侵蚀血管引起。出血量一般不超过500ml，较少引起休克。胆道出血肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤突发上腹或剑突下疼痛，随后出现呕血或便血，以便血为主，出血量较少。病人还可有寒战、高热、黄疸。发作常呈周期性。【再次回顾TANG】3.手术指征（1）出血甚剧，短期内即出现休克。（2）经短期（68小时）输血（600900ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍无好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢
8、输血速度后，病情又迅速恶化；或在24小时内输血超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。（3）不久前曾发生过类似大出血。（4）正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的病人发生了大出血。（5）年龄超过60岁或伴有动脉硬化症的病人发生溃疡大出血。（6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。怎么记？消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版（TANG）重症复发内科无效并发症60岁,或伴有动脉硬化症难以纠正的休克（二）急性穿孔1.临床表现症状：突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。有时，消化液沿结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。查体：全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强直；肝浊
9、音界缩小或消失；肠鸣音消失。辅助检查腹部立位X线膈下游离气体。2.诊断溃疡病史+临床表现，尤其是肝浊音界缩小或消失+X线膈下游离气体。3.治疗原则注意！不是所有的穿孔都要手术！适应证具体治疗（1）非手术治疗症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔。以胃肠减压和禁食为主，配合输液和全身抗感染。（2）手术治疗A. 饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔；B. 伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者；C. 非手术治疗68小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。 D. 单纯穿孔缝合术E. 彻底的溃疡手术治疗（三）瘢痕性幽门梗阻1.临床表现突出的症状阵发性呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大
10、，呕吐物多为宿食，不含胆汁。腹部检查：上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻振水音。X线钡餐：24小时仍有钡剂存留。严重者：营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。2.诊断长期溃疡病史+典型的胃潴留呕吐征+钡餐检查。3.治疗外科手术的绝对适应证。多采用胃大部切除术；胃酸低、全身情况差的老年病人胃空肠吻合术。【实战演习】胃、十二指肠溃疡引起大出血的原因是：A.胃窦部黏膜炎性糜烂渗血B.溃疡侵及胰腺引起大出血C.溃疡基底的动脉被侵蚀破裂D.胃十二指肠壁微血管不断渗血E.胃酸的作用使渗血不易凝固【答案】C胃十二指肠溃疡穿孔最重要的临床表现是：A.腹式呼吸减弱B.突发剧烈腹痛C.恶心、呕吐D.肠鸣音消失E.
11、发热【答案】B胃溃疡的好发部位是：A.胃大弯B.胃小弯C.胃底部D.胃后壁E.贲门部 【答案】 B不可能为毕式胃大部切除术后并发症的是：A.胃肠吻合口漏B.吻合口梗阻C.残胃癌D.十二指肠残端破裂E.胃出血【答案】D胃穿孔的典型X线检查所见：A.胃泡扩张B.膈下游离气体C.双侧横膈抬高D.肠管扩张E.胃内有液平【答案】B胃十二指肠溃疡急性穿孔最常见的是：A.十二指肠球部前壁B.胃窦部C.胃幽门的前壁D.十二指肠球后壁E.以上都不正确【答案】A1-3题共用备选答案毕式胃大部切除术后A.吻合口梗阻B.输出襻梗阻C.输入襻慢性不完全梗阻D.输入襻急性完全梗阻E.碱性反流性胃炎1.呕吐大量不含食物的胆
12、汁【答案】C2.术后呕吐物含食物及胆汁【答案】B3. 呕吐频繁，量少，不含胆汁【答案】D女性，40岁，十二指肠球部溃疡多年，近两个月来，食后上腹痛，呕吐，吐宿食。PE：消瘦，脱水征，上腹稍膨隆，偶见胃型，有震水音，治疗首选A.急诊胃大部切除B.胃肠减压，补液，温盐水洗胃后行胃大部切除术C.抗酸解痉药治疗D.选择性迷走神经切除+幽门成形术E.补液，洗胃，继续观察【答案】B胃大部切除术后吻合口排空障碍最常见的原因A.吻合口开口过小B.吻合口水肿C.胃肠壁翻入过多D.空肠逆行套叠堵塞吻合口E.功能性梗阻【答案】 E胃和空肠吻合手术后吻合口溃疡最多见的部位是A.吻合口部位B.吻合口边缘空肠侧C.吻合口
13、边缘胃侧D.吻合口对侧空肠壁E.胃与空肠联合溃疡【答案】 D胃十二指肠溃疡病，下列哪种情况不需外科手术治疗A.胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻B.胃十二指肠溃疡急性穿孔，腹腔污染严重C.溃疡恶变D.36岁的男性病人，因十二指肠溃疡引起严重腹痛E.复合溃疡，经正规内科治疗无效【答案】 D溃疡病行胃大部切除的绝对手术适应证是A.单纯穿孔B.第一次出血C.瘢痕性幽门梗阻D.医源性溃疡E.反复门诊治疗无效的溃疡【答案】C男，30岁，突发性中上腹刀割样疼痛3小时，体检：全腹部压痛、反跳痛、肌紧张。行腹部立位摄片发现膈下游离气体。推测该病人的腹膜炎产生的原因是 A.膈下脓肿B.肠间脓肿C.盆腔脓肿D.脾破裂E.胃
14、十二指肠穿孔【答案】 E（13题共用题干）患者男性，30岁，工人，餐后1小时突发上腹部剧痛，很快扩散至右下腹，疼痛呈持续性，无放射，伴有恶心、呕吐。发病3小时后来院就诊。体检：血压169 kPa（12070 mmHg），腹平，全腹压痛、反跳痛，肌紧张，以右上腹及中上腹为甚，肝浊音界不清，肠鸣音微弱。1.患者行立位腹平片检查：可见膈下游离气体，应考虑的诊断为A.胆囊穿孔B.乙状结肠穿孔C.肝破裂D.结肠肝曲肿瘤破裂E.胃十二指肠溃疡穿孔【答案】 E2.患者的腹痛原因是A.细菌性腹膜炎B.化学性腹膜炎C.肠道梗阻D.消化性溃疡E.肠麻痹【答案】 B3.此例患者的首选治疗方案为A.镇静，止痛B.支持
15、治疗C.穿刺引流D.胃肠减压，补液观察E.即行剖腹探查术【答案】 E三、胃肿瘤（一）良性肿瘤临床表现：多见于中年以上男性，常无症状，多在X线钡餐检查或手术时偶然发现。诊断：胃镜（不选钡餐不易与恶性肿瘤鉴别）。治疗：积极外科。（二）胃癌补充较多。1.临床表现早期：无特异症状，有胃疼痛，食欲缺乏，消瘦乏力及呕血、黑便等。晚期：上腹肿块，锁骨上淋巴结肿大。2.诊断共用备选答案A.X线钡餐B.胃镜C.腹部B超D.螺旋CTE.正电子发射成像（PET）1.常用2.最有效3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况4.有助于诊断和术前临床分期5.判断淋巴结与远处转移病灶情况X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查
16、是3项关键性手段。 3项联合应用早期诊断率达98%。 3.治疗手术主导地位。胃癌根治性切除：整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁的胃的全部或部分，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。早期胃癌：D2以下的胃切除术。早期胃癌，仅限于粘膜或粘膜下层者，无论有无淋巴转移。5mm：微小胃癌10mm：小胃癌仅在粘膜活检时发现：“一点癌”进展期胃癌：D2淋巴结廓清的胃切除术。D：实际手术时淋巴结的清除范围。第一站全部清除为D1，第二站全部清除为D2。A.胃部分切除术仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。B.根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除
17、或全胃切除。胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除34-45胃组织。另一端切缘：切除食管下端即距贲门34cm或切除十二指肠第一段即距幽门34cm。姑息性手术：晚期胃癌伴幽门梗阻胃空肠吻合术。四、急性胃扩张（一）病因两种学说：1.肠系膜上动脉和小肠系膜将十二指肠横部压迫于脊柱和主动脉上；2.胃、肠壁原发性麻痹。（二）临床表现及处理1.表现：初期仅感觉无食欲，上腹膨胀和恶心，很少有剧烈腹痛；随后：呕吐，量逐渐增加，且毫不费力，呕吐液常具有典型性，为深棕绿色混浊液体，后呈咖啡渣样，潜血试验为强阳性，无粪便臭味，呕吐后腹胀不适并不减轻，胃内仍存有大量液体。从命题人的思路复习TANG本部分可能
18、怎么考？如，关于急性胃扩张，下列说法错误的是？A.可有剧烈腹痛 B.呕吐物有粪臭味 C.呕吐后症状减轻2.治疗：禁食、胃肠减压、改变卧姿、输液矫正脱水和电解质平衡失调。若无效或怀疑有坏死、穿孔，手术。五、十二指肠血管压迫综合征（七版教材：良性十二指肠淤滞症）十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫，引起十二指肠通过障碍。（一）临床表现症状多于30岁以后出现，症状间歇反复发作。主要症状：呕吐，多在饭后出现，呕吐物含胆汁及所进食物，包括前次所进食物。多不伴腹痛，呕吐后症状好转或消失。对食欲影响不大，但长期症状会出现消瘦、脱水、营养不良。改变体位可以减轻症状。比较记忆急性胃扩张：呕吐后症状不缓解（二）诊断【
19、关键】钡餐，而不是胃镜！重要的X线征：十二指肠扩张，并有反复强烈的逆蠕动，钡剂可返流入胃内。十二指肠横断远侧可见外形整齐的斜行压迹和钡剂受阻中断现象，钡剂经过此处排空迟缓，如经24小时后仍不排空，即表示有梗阻存在。胃虽然扩张但幽门通畅，可与幽门梗阻相鉴别。（三）治疗1.急性发作期：非手术。禁食、胃肠减压、解痉、静脉营养。2.缓解期：少量多餐流质饮食，餐后改变为左侧卧位或俯卧位。如疗效不显著，手术十二指肠空肠吻合术。【实战演习】男性，45岁，上腹部间断疼痛5年，胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎，有重度不典型增生，最恰当的治疗为：A.手术治疗B.甲硝唑+法莫替丁C.多潘立酮D.西米替丁E.奥美拉唑【答
20、案】A提高早期胃癌诊断的三项关键手段是A.纤维胃镜检查、胃液细胞学检查、X线钡餐检查B.纤维胃镜检查、胃液酸碱度测定、X线钡餐检查C.X线钡餐检查、粪便隐血试验、纤维胃镜检查D.胃液细胞学检查、粪便隐血试验、纤维胃镜检查E.胃液细胞学检查、四环素荧光试验、X线钡餐检查【答案】A男，46岁，胃镜检查发现胃小弯侧l.2 cm1.0 cm浅表溃疡，病理诊断为腺癌。手术切除标本病理示病变累及黏膜层及黏膜下层，小弯侧有2枚淋巴结转移。应诊断为A.小胃癌B.早期胃癌C.中期胃癌D.进展期胃癌E.晚期胃癌【答案】B1-3题共用题干男性，53岁，间断发作上腹部疼痛15年，近1月来出现呕吐症状并逐渐加重，呕吐物
21、为隔餐所进食物，量大，体重减轻8公斤。1. 该患者行体格检查时最可能发现A.腹部有胃肠型蠕动波B.口唇苍白C.左侧锁骨上淋巴结可能触及肿大D.肛门指诊检查直肠前窝可触及有肿块E.腹部触诊发现肿物【答案】A2.最有意义的检查方法是：A.胃液酸碱性分析B.胃液脱落细胞学检查C.纤维胃镜检查D.B超检查E.CT检查【答案】C3.最需安排的化验是：A.凝血功能检查B.肿瘤标志物C.水电解质平衡及酸碱平衡状况D.肝功能检查E.肾功能检查【答案】C【解析】低氯低钾性碱中毒可能性最大。男，68岁，上腹不适腹胀1个月。胃镜检查为胃癌。术中检查发现胃窦部5 cm5 cm6 cm肿块，与胰腺浸润固定。肝脏左外叶可及单个转移结节。恰当的处理为A.胃癌扩大根治术B.胃癌根治术加左肝外叶切除C.肿瘤局部切除D.关腹后化疗E.胃空肠吻合后化疗【答案】E【解析】病人属晚期胃癌，肿瘤固定已不能切除。应行胃空肠吻合术（姑息，只解决幽门梗阻的问题）。女，48岁，手术发现胃窦癌3cm2cm，周围无明显转移，手术切缘距肿瘤的距离A.肿瘤远端切除范围3cm，近端距肿瘤边缘5cmB.肿瘤远端切除范围5cm，近端距肿瘤边缘3cmC.肿瘤远端切除范围2cm，近端距肿瘤边缘6cmD.切除幽门远侧3 cm，近端切缘距肿瘤边缘3cmE.切除幽门远侧3 cm，近端切缘距肿瘤边缘至少5 cm以上【答案】E 第22页
