1、 第九章第九章 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理 第三节第三节 急性脑血管病病人的护理急性脑血管病病人的护理 12教学目标与要求教学目标与要求v教学目的：通过学习短暂性脑缺血发作、脑梗死、教学目的：通过学习短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血的相关知识，掌握应用护脑出血、蛛网膜下腔出血的相关知识，掌握应用护理程序对病人实施整体护理的方法。理程序对病人实施整体护理的方法。Company Logo3教学要求教学要求身体状况 护理措施 健康指导治疗原则发病机制和病因Company Logo4导入情景导入情景 黄先生黄先生 5252岁岁 ,今早醒来说话困难今早醒来说话困难,右侧
2、下肢无力右侧下肢无力,不能行走遂来就诊不能行走遂来就诊 。护理查体：血压护理查体：血压170170100mmhg 100mmhg、神志清楚神志清楚 ,不能言语。鼻唇沟平坦、伸不能言语。鼻唇沟平坦、伸舌右偏舌右偏 。右侧上肢肌力。右侧上肢肌力2 2级级 、下肢肌下肢肌力力3 3级，右侧级，右侧BabinskiBabinski征阳性。入院征阳性。入院CTCT未见异常。未见异常。家人诉家人诉:黄先生既往有高血压、冠黄先生既往有高血压、冠心病、糖尿病史多年，心病、糖尿病史多年，3 3天来右侧肢体天来右侧肢体发作性无力，每次持续发作性无力，每次持续6-76-7分钟即可恢分钟即可恢复正常。复正常。Comp
3、any Logo5Company Logo6 概述概述 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 脑梗死脑梗死 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 第三节-1 第三节-2第三节-3 第三节-4 第三节-5第三节急性脑血管病病人的护理第三节急性脑血管病病人的护理Company Logo7一、概述第三节第三节 急性脑血管病病人的护理急性脑血管病病人的护理Company Logo8一、概念一、概念v脑血管疾病脑血管疾病：（cerebrovascutar disease，CVD）指由各种脑血管病变或血流障碍所引起的局限）指由各种脑血管病变或血流障碍所引起的局限性或弥漫性脑功能障碍。性或弥漫性脑功能障碍
4、。Company Logo9v 脑卒中（脑卒中（stroke）：指急性起病、迅速出现局限指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。Company Logo10 脑卒中是单病种致残率最高的疾病，本病的高发病率、高死亡率脑卒中是单病种致残率最高的疾病，本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭带来沉重的负担和痛苦。和高致残率给社会、家庭带来沉重的负担和痛苦。脑血管病脑血管病农村位于死因第一位；农村位于死因第一位；城市位于死因第二位。城市位于死因第二位。Company Logo11二、二、分类分类1小于24小时：短暂性脑缺血发
5、作超过24小时：脑卒中。2小卒中大卒中静息性卒中3缺血性卒中（脑梗死）出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）神经功能缺失持续时间 病情严重程度 病理性质Company Logo12血管壁病变血管壁病变心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变三、病因及发病机制三、病因及发病机制Company Logo13 血液成分和血流动力学改变血液成分和血流动力学改变其他：空气、脂肪、癌细胞栓塞其他：空气、脂肪、癌细胞栓塞三、病因及发病机制三、病因及发病机制Company Logo14 可干预因素可干预因素高血压、糖尿病、心脏病、高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟、酗酒、高高血脂、吸烟、酗酒、高盐饮食、超
6、重、感染。通盐饮食、超重、感染。通过早期采取干预措施，如过早期采取干预措施，如控制血压、血糖在正常范控制血压、血糖在正常范围内，积极治疗心脏病，围内，积极治疗心脏病，建立良好的生活方式，能建立良好的生活方式，能够有效减少脑血管疾病的够有效减少脑血管疾病的发生。发生。三、三、病因及发病机制病因及发病机制不可干预因素不可干预因素年龄、性别、性格、年龄、性别、性格、种族、家族史、气候。种族、家族史、气候。5555岁以后发病率明显岁以后发病率明显增加；男性脑卒中发增加；男性脑卒中发病率高于女性；家族病率高于女性；家族直系亲属中，有脑卒直系亲属中，有脑卒中史的子女风险增加。中史的子女风险增加。危险因素危
7、险因素Company Logo15 231四、预防四、预防 发病情前预防。发病情前预防。通过通过各种措施干预高危致病因各种措施干预高危致病因素，以降低发病率。重点素，以降低发病率。重点是对高血压人群的监控，是对高血压人群的监控，防治心脏病、血脂异常和防治心脏病、血脂异常和糖尿病；改变居民不良生糖尿病；改变居民不良生活方式，戒烟限酒、低盐活方式，戒烟限酒、低盐低脂饮食、合理运动、减低脂饮食、合理运动、减轻体重等；督促高危人群轻体重等；督促高危人群定期体检。定期体检。疾病发生后的积极疾病发生后的积极治疗。治疗。防止病情加重，防止病情加重，预防器官或系统因伤病预防器官或系统因伤病所致的残疾和功能障碍
8、。所致的残疾和功能障碍。通过寻找脑卒中的原因，通过寻找脑卒中的原因，积极治疗危险因素，预积极治疗危险因素，预防或降低再次发生卒中防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度的危险，减轻残疾程度。在疾病发生且造成残在疾病发生且造成残疾后，积极进行功能康复疾后，积极进行功能康复训练，同时避免原发病复训练，同时避免原发病复发。发。采取现代康复技术和采取现代康复技术和我国传统康复手法相结合我国传统康复手法相结合的方法。的方法。Company Logo16二、短暂性脑缺血发作第三节第三节 急性脑血管病病人的护理急性脑血管病病人的护理Company Logo17二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作v短暂性
9、脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是由于颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不）是由于颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑和视网膜功能障碍，表现足引起的短暂性、局灶性脑和视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能丧失的症状和体征。为供血区神经功能丧失的症状和体征。v 每次发作持续数分钟，多在每次发作持续数分钟，多在1小时内恢复，小时内恢复，24小小时之内完全恢复，不遗留神经功能缺失症状，但反复时之内完全恢复，不遗留神经功能缺失症状，但反复发作。发作。TIA被认为是缺血性卒中最重要的危险因素。被认为是缺血性卒中最重要的危险因素。Com
10、pany Logo18Company Logo19 2、血流动力学改变 1、微栓塞 3、脑血管痉挛 4、其他：血管炎二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作 病因及发病机制病因及发病机制 19Company Logo20询问病人有无动脉粥样硬化病史，有无高血压询问病人有无动脉粥样硬化病史，有无高血压病、心脏病、糖尿病、高血脂症、颈椎病、严病、心脏病、糖尿病、高血脂症、颈椎病、严重贫血等病史；发病前有无血压明显升高、急重贫血等病史；发病前有无血压明显升高、急性血压过低、急剧头部转动和颈部伸屈，以及性血压过低、急剧头部转动和颈部伸屈，以及严重失水等情况。严重失水等情况。健康史健康史二、短暂性脑缺血
11、发作二、短暂性脑缺血发作 护理评估护理评估 20Company Logo21发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多在发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多在5分分钟左右达到高峰；持续时间短，最长不超过钟左右达到高峰；持续时间短，最长不超过24小时，不留后遗症状；小时，不留后遗症状；反复发作，每次发作的症状相对较恒定。反复发作，每次发作的症状相对较恒定。1.颈内动脉系统表现：颈内动脉系统表现：常见症状为病灶对侧单瘫、偏瘫和面瘫，单常见症状为病灶对侧单瘫、偏瘫和面瘫，单肢或偏身麻木；特征性表现为病侧单眼一过性黑矇或失明，对侧偏肢或偏身麻木；特征性表现为病侧单眼一过性黑矇
12、或失明，对侧偏瘫及感觉障碍，优势半球受累可失语；可能出现对侧同向偏盲。瘫及感觉障碍，优势半球受累可失语；可能出现对侧同向偏盲。2.椎椎-基底动脉系统表现：基底动脉系统表现：常见症状为一过性黑矇、眩晕、恶心、呕常见症状为一过性黑矇、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调；特征性表现为跌倒发作和短暂性全面遗忘症；可出吐、平衡失调；特征性表现为跌倒发作和短暂性全面遗忘症；可出现吞咽障碍、构音不清、共济失调及交叉性瘫痪。现吞咽障碍、构音不清、共济失调及交叉性瘫痪。身体状况身体状况二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作 护理评估护理评估 21Company Logo22病人因突然发病或症状反复发作，担心产生严病人
13、因突然发病或症状反复发作，担心产生严重后遗症而产生紧张、焦虑和恐惧心理；部分重后遗症而产生紧张、焦虑和恐惧心理；部分病人因对疾病缺乏认识而麻痹大意，易发展为病人因对疾病缺乏认识而麻痹大意，易发展为更严重的疾病。更严重的疾病。心理心理-社会状况社会状况二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作 护理评估护理评估 22Company Logo231.影像学检查：影像学检查：CT和和MRI检查多正常，部分病例检查多正常，部分病例MRI可在早期显示一过性小的梗死灶或缺血灶。可在早期显示一过性小的梗死灶或缺血灶。2.彩色经颅多普勒：彩色经颅多普勒：可见血管狭窄、动脉粥样硬可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑。化斑
14、。3.其他：其他：血常规、血脂、血糖和同型半胱氨酸等，血常规、血脂、血糖和同型半胱氨酸等，有助于发现病因。有助于发现病因。辅助检查辅助检查二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作 护理评估护理评估 23Company Logo24治疗原则是消除病因、减少及预防复发、治疗原则是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。保护脑功能。1.病因治疗：病因治疗：是预防是预防TIA复发的关键。明确病因者，针对复发的关键。明确病因者，针对病因治疗。颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄病因治疗。颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄5ml5ml）累及双侧被盖部和基底部，破）累及双侧被盖部和基底部，破入第四脑室，迅速出现昏迷
15、、双侧针尖样瞳孔、呕吐入第四脑室，迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，病情恶化迅速，多数在肢瘫痪和去大脑强直发作等，病情恶化迅速，多数在24482448小时内死亡。小时内死亡。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况54Company Logo554.4.小脑出血：约占脑出血的小脑出血：约占脑出血的10%10%，起病突然，数，起病突然，数分钟内出现头痛、呕吐、眩晕和共济失调，伴有分钟内出现头痛、呕吐、眩晕和共济失调，伴有枕部疼痛。出血量少者，表现为患侧共
16、济失调、枕部疼痛。出血量少者，表现为患侧共济失调、眼球震颤和行动不稳等，多无瘫痪；出血量大者，眼球震颤和行动不稳等，多无瘫痪；出血量大者，出现昏迷和脑干受压征象、双侧瞳孔针尖样、呼出现昏迷和脑干受压征象、双侧瞳孔针尖样、呼吸不规则等。吸不规则等。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况55Company Logo565.5.脑室出血：占脑出血的脑室出血：占脑出血的3%5%3%5%。常有头。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍、脑膜痛、呕吐，严重者出现意识障碍、脑膜刺激症、针尖样瞳孔、四肢弛缓性瘫痪、刺激症、针尖样瞳孔、四肢弛缓性瘫痪、去大脑强直、高热、呼吸不规则、脉搏去
17、大脑强直、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等。和血压不稳定等。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况56Company Logo57由于急性发病及致残率和死亡率高，病人易产生由于急性发病及致残率和死亡率高，病人易产生焦虑、恐惧、绝望等心理反应。评估病人及家属焦虑、恐惧、绝望等心理反应。评估病人及家属对脑血管疾病的病因、病程、防治及预后的了解对脑血管疾病的病因、病程、防治及预后的了解程度，能否接受偏瘫、失语的表现；评估家庭环程度，能否接受偏瘫、失语的表现；评估家庭环境、经济状况，以及家属对病人的关心和支持程境、经济状况，以及家属对病人的关心和支持程度等。度等。四、脑
18、出血四、脑出血 护理评估护理评估（三）心理（三）心理-社会状况社会状况57Company Logo581.1.CTCT检查：是诊断脑出血的首选方法，检查：是诊断脑出血的首选方法，可清晰显示出血部可清晰显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室等。位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室等。2.MRI2.MRI检查：明确脑出血病因，检出脑干和小脑的出血灶，检查：明确脑出血病因，检出脑干和小脑的出血灶，监测脑出血演变过程。监测脑出血演变过程。3.3.脑脊液检查：一般不需要腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝，脑脊液检查：一般不需要腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血可谨慎进行。如
19、需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血可谨慎进行。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估（四）辅助检查（四）辅助检查58Company Logo59治疗原则为安静卧床、降低颅内压、治疗原则为安静卧床、降低颅内压、调整血压、防治继续出血和并发症，调整血压、防治继续出血和并发症，挽救生命，降低死亡率、智残率和减挽救生命，降低死亡率、智残率和减少复发。脑出血病情稳定后，宜进行少复发。脑出血病情稳定后，宜进行康复治疗。康复治疗。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估（五）治疗原则及主要措施（五）治疗原则及主要措施59Company Logo601.1.一般治疗：急性期卧床休息一般治疗：急性期卧床休息2424周
20、，避免情绪激动周，避免情绪激动和血压升高。保持呼吸道通畅、吸氧，预防吸入性和血压升高。保持呼吸道通畅、吸氧，预防吸入性肺炎，控制感染，酌情镇静止痛，便秘者用缓泻剂。肺炎，控制感染，酌情镇静止痛，便秘者用缓泻剂。2.2.降低颅内压：控制脑水肿，降低颅内压是急性期降低颅内压：控制脑水肿，降低颅内压是急性期处理的重要环节。用处理的重要环节。用20%20%甘露醇甘露醇125250ml125250ml快速静脉快速静脉点滴；病情平稳时用甘油果糖点滴；病情平稳时用甘油果糖250ml250ml静点；呋塞米静点；呋塞米2040mg2040mg肌内注射或缓慢静脉注射，起到利尿作用。肌内注射或缓慢静脉注射，起到利尿
21、作用。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估（五）治疗原则及主要措施（五）治疗原则及主要措施60Company Logo613.3.调控血压：脑出血急性期一般不用降压药物。急性期后，调控血压：脑出血急性期一般不用降压药物。急性期后，血压仍持续过高时，应用降压药。血压仍持续过高时，应用降压药。4.4.止血药和凝血药：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，止血药和凝血药：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用药物有常用药物有6-6-氨基己酸等。应激性溃疡导致消化道出血时，氨基己酸等。应激性溃疡导致消化道出血时，可给予西咪替丁、奥美拉唑等静脉输液。可给予西咪替丁、奥美拉唑等静脉输液。5.5.手术治疗
22、：严重脑出血危及生命、内科治疗无效时，采取手术治疗：严重脑出血危及生命、内科治疗无效时，采取手术方法，如脑室引流术等。手术方法，如脑室引流术等。四、脑出血四、脑出血 护理评估护理评估（五）治疗原则及主要措施（五）治疗原则及主要措施61Company Logo62五、蛛网膜下腔出血第三节第三节 急性脑血管病病人的护理急性脑血管病病人的护理62Company Logo63v蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是多种病因所致脑底）是多种病因所致脑底部或脑、脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血部或脑、脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血流直接流入蛛网
23、膜下腔，又称原发性管病，血流直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。因脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬。因脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等，血液穿破脑组织流入蛛网膜膜下血管破裂等，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性下腔者，称为继发性SAH。SAH约占急性脑卒约占急性脑卒中的中的10%，占出血性脑卒中的，占出血性脑卒中的20%。各年龄。各年龄组均可发病，中青壮年常见，女性多于男性。组均可发病，中青壮年常见，女性多于男性。五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血63Company Logo64常见先天性动脉瘤破裂（50%85%），其次是动静脉畸形和高血压性动脉硬化，以及血液病、各种
24、感染所致的脑动脉炎、肿瘤破坏血管、抗凝治疗并发症等。病因五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 病因及发病机制病因及发病机制（一）病因（一）病因64Company Logo651.脑动脉瘤好发于动脉分叉处，80%位于基底动脉环前部。2.脑血管畸形的血管壁，先天性发育不全、变性、厚薄不一。3.脑动脉硬化时，脑动脉中纤维组织替代了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积于内膜，加上血流冲击，逐渐扩张而形成动脉瘤。4.因上述病变基础，当重体力劳动、情绪变化、血压突然升高、饮酒时，脑底部及脑表面血管发生破裂，血液流入蛛网膜下腔。发病机制五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 病因及发病机制病因及发病机制（二）发
25、病机制（二）发病机制65Company Logo66询问病人有无先天性动脉瘤、颅内血管畸形以及高血压、动脉粥样硬化等病史；有无血液病、糖尿病、颅内血肿及抗凝治疗史；了解发病前有无突然用力、情绪激动及酗酒等诱因；了解病人既往有无类似发作及诊治情况。健康史五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史66Company Logo671.一般症状：轻者没有明显表现，重者突然昏迷，甚至死亡。以中青年发病居多，数秒或数分钟内发生，多数病人发病前有剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等明显诱因。2.头痛：典型表现是突发异常剧烈全头痛，头痛不能缓解或呈进行性加重。多伴一过性
26、意识障碍、面色苍白、全身冷汗、恶心、呕吐等症状。身体状况五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况67Company Logo683.脑膜刺激征：脑膜刺激征阳性，以颈强直多见，常于发病后数小时内出现，34周后消失。4.眼部症状：约20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致。也提示动脉瘤所在位置。5.精神症状：约25%患者出现精神症状，如谵妄、幻觉等，约23周内自行消失。身体状况五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况68Company Logo696.并发症（1
27、）再出血：是蛛网膜下腔出血主要的急性并发症。指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷，甚至去脑强直发作，颈强直、Kerning征加重，复查脑脊液为鲜红色。（2）脑血管痉挛：发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，痉挛严重程度与出血量相关，是死亡和致残的重要原因。其症状取决于病变血管，表现为波动性轻偏瘫或失语。（3）脑积水：因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路，约15%20%于出血后1周内发生。轻者表现为嗜睡、思维缓慢和近记忆损害；重者出现头痛、呕吐、意识障碍。（4）其他：5%10%癫痫发作，以及低钠血症。身体状况五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估（二）身体状况
28、（二）身体状况69Company Logo70病人多为青壮年，突然发病，头部剧烈疼痛、接受损伤性检查及手术治疗等，使病人产生紧张、焦虑、恐惧等心理反应。心理-社会状况五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估（三）心理（三）心理-社会状况社会状况70Company Logo711.CT检查：是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法。出血早期敏感性高，可检出90%以上的蛛网膜下腔出血。2.MRI检查：出血发病数天后CT检查敏感性降低，MRI发挥较大作用。3.脑血管造影（DSA）：病情许可时，争取尽早行全脑DSA检查，确定有无动脉瘤、决定治疗方案和判断预后。4.脑脊液检查：均匀一致的血性脑脊液是
29、诊断蛛网膜下腔出血的特征性表现。5.其他：血常规、凝血常规和肝功能等检查。辅助检查五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估（四）辅助检查（四）辅助检查71Company Logo72急性期治疗原则为防治再出血，降低颅内压，防治血管痉挛，减少并发症，治疗原发病和预防复发。治疗原则及主要措施五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估（五）治疗原则及主要措施（五）治疗原则及主要措施72Company Logo731.防治再出血：绝对卧床46周。调控血压，一般选用尼卡地平等，防止血压过高导致再出血，同时维持脑灌注量，控制收缩压在160mmHg以下。适当使用止血剂；根据病情，外
30、科动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防蛛网膜下腔再出血的有效方法。治疗原则及主要措施五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估（五）治疗原则及主要措施（五）治疗原则及主要措施73Company Logo742.防治脑动脉痉挛：口服或静脉输入尼莫地平，可有效减少蛛网膜下腔出血引发的不良后果。3.其他：降低颅内压，轻度急、慢性脑积水者，行药物治疗；内科治疗无效者，行脑脊液分流术。每次放出少量脑脊液（1020ml），可以促进血液吸收和缓解头痛，减轻因出血引起的脑膜刺激症状。治疗原则及主要措施五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理评估护理评估（五）治疗原则及主要措施（五）治疗原则及主要措施74
31、Company Logo751.急性意识障碍：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关。2.疼痛：头痛-与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或脑血管痉挛有关。3.躯体活动障碍：与肢体麻木、偏瘫或平衡能力降低有关。4.语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。5.潜在并发症：脑疝、再出血、上消化道出血、损伤、感染等。护理诊断五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 75Company Logo761.病人意识障碍程度逐渐减轻或意识清楚。2.病人自述头痛逐渐减轻或消失。3.病人日常生活自理能力逐渐恢复。4.病人能够采取有效的沟通方式表达自己的需要。5.病人未发生并发症，或并
32、发症被及时发现并得到及时处理。护理目标五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理目标护理目标 76Company Logo771.休息与活动：绝对卧床休息46周，抬高床头1530，以减轻脑水肿，发病后2448小时内避免搬动。协助病人变换体位时，头与躯干保持一致，以免加重出血。瘫痪侧肢体置于功能位，出现面瘫者，取面瘫侧朝上侧卧位，有利于口腔分泌物引流。如症状好转，循序渐进地增加活动量。一般护理五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理77Company Logo782.环境与安全：提供安静、安全、舒适的修养环境，控制探视，避免不良的声、光刺激；治疗护理活动
33、集中进行。躁动者加保护性床档，必要时使用约束带。置病人平卧位、头偏向一侧，及时吸痰以清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道。避免各种引起颅内压增高的因素。一般护理五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理78Company Logo793.饮食护理：急性脑出血发病24小时内禁食。生命体征平稳、无颅内压增高和严重消化道出血时，给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，保证安全进食；昏迷或吞咽困难者，给予鼻饲饮食。保持大便通畅，便秘时给予缓泻剂。4.皮肤护理：每天床上擦浴12次；使用气垫床或自动减压床，预防压疮。一般护理五、蛛网
34、膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理79Company Logo801.严密观察病情变化：监测生命体征、意识、瞳孔的变化并详细记录；观察尿量，记录24小时出入量，定期复查电解质。2.警惕并发症：观察头痛的性质、部位、时间、频率、强度等，若再次出现剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则等症状时，为脑疝先兆表现；若病人呕血、黑便或从胃管内抽出咖啡色或血性液体，考虑上消化道出血，及时报告医生，并协助处理。病情观察五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施（二）病情观察（二）病情观察80
35、Company Logo811.甘露醇：长期使用易出现肾损害、水电解质紊乱等，注意监测尿量、尿常规、肾功能和电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损；静脉输液过快可致一过性头痛、眩晕，应向病人做好解释。2.尼卡地平：可出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适、血压下降等不良反应，适当控制输液速度。3.6-氨基己酸：持续给药，保持有效血药浓度，观察有无消化道反应、体位性低血压不良反应等。用药护理五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施（三）用药护理（三）用药护理81Company Logo82脑疝是指颅内疾病（脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤等）引起颅内压增高及颅内压增高加剧的一种严重危
36、象，是脑出血最常见的死亡原因。1.预防诱因：避免剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢、烦躁不安、用力排便等诱发因素。2.病情观察：严密观察。3.配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息；迅速给予高流量吸氧，建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降低颅压药物。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。脑疝护理五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施（四）脑疝护理（四）脑疝护理82Company Logo83随时向病人及家属通报疾病好转的信息，请康复理想者介绍经验，鼓励病人增强生活的勇气及信心，做自己力所能及的事情，减少依赖性。鼓励家属充分理解支持病人。心理护理五
37、、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施（五）心理护理（五）心理护理83Company Logo841.疾病知识指导：2.生活指导：保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛。养成定时排便的习惯，保持大便通畅。女性病人12年内，避免妊娠及分娩。健康指导五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血 护理措施护理措施（六）健康指导（六）健康指导84Company Logo851.意识障碍程度逐渐减轻或意识清楚；2.头痛逐渐减轻或消失；3.日常生活自理能力逐渐恢复；4.采取有效的沟通方式表达自己的需要；5.未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理。护理评价五、蛛网膜下腔
38、出血五、蛛网膜下腔出血 护理评价护理评价 85Company Logo86预防预防86Company Logo87预防预防87Company Logo88预防预防88Company Logo89预防预防89Company Logo901 1、急性脑血管病的概述、急性脑血管病的概述2 2、短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作3 3、脑梗死、脑梗死4 4、脑出血、脑出血5 5、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血课堂小结90Company Logo91一、选择题一、选择题1 1、脑功能缺失症状持续的时间不足、脑功能缺失症状持续的时间不足2424小时者为小时者为 （）A.A.大卒中大卒中 B.B.小卒中小卒
39、中 C.C.静息性卒中静息性卒中 D.D.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 E.E.脑出血脑出血思考题D D91Company Logo92一、选择题一、选择题2 2、急性脑血管病的危险因素中可干预的因素为（、急性脑血管病的危险因素中可干预的因素为（）A.A.年龄年龄 B.B.种族种族 C.C.高血压高血压 D.D.家族史家族史 E.E.性格性格思考题CC92Company Logo93二、填空题二、填空题1 1、短暂性脑缺血发作引起的颈内动脉系统表现为病灶对、短暂性脑缺血发作引起的颈内动脉系统表现为病灶对侧单瘫、（侧单瘫、（）和面瘫，单肢或偏身麻木；特征性表现）和面瘫，单肢或偏身麻木；特征性
40、表现为病侧单眼（为病侧单眼（）。）。思考题偏瘫偏瘫一过性黑曚或失明一过性黑曚或失明93Company Logo94三、是非题三、是非题1 1、脑梗死患者的早期溶栓是指发病后、脑梗死患者的早期溶栓是指发病后2424小时内（溶栓时小时内（溶栓时间窗），采用溶栓治疗使血管再通，恢复梗死区的血流灌间窗），采用溶栓治疗使血管再通，恢复梗死区的血流灌注，减轻脑水肿和神经元损伤，缩小梗死灶。注，减轻脑水肿和神经元损伤，缩小梗死灶。（）思考题94Company Logo95四、简答题四、简答题1 1、蛛网膜下腔出血急性期治疗原则是什么？、蛛网膜下腔出血急性期治疗原则是什么？思考题答：急性期治疗原则为防治再出血
41、，答：急性期治疗原则为防治再出血，降低颅内压，防治血管痉挛，减少并降低颅内压，防治血管痉挛，减少并发症，治疗原发病和预防复发。发症，治疗原发病和预防复发。95Company Logo96五、论述题五、论述题1 1、脑疝的护理措施有哪些？、脑疝的护理措施有哪些？思考题答：答：1 1）预防诱因：避免剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢、烦躁不安、）预防诱因：避免剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢、烦躁不安、用力排便等诱发因素。用力排便等诱发因素。2 2）病情观察：严密观察脑疝的先兆表现，一旦出现，立即报告医生。）病情观察：严密观察脑疝的先兆表现，一旦出现，立即报告医生。3 3）配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口）配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速给予高流量吸氧，建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降低鼻分泌物；迅速给予高流量吸氧，建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降低颅压药物，如颅压药物，如20%20%甘露醇在甘露醇在15301530分钟内滴完，或静脉注射分钟内滴完，或静脉注射50%50%高渗葡萄糖。备高渗葡萄糖。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。96Company Logo97
