1、第四章第四章 温病常用诊法温病常用诊法陕西中医学院陕西中医学院温病学教研室温病学教研室请单击播放按ESC键退出第一节第一节 辨舌验齿辨舌验齿一一 辨辨舌舌辨舌质辨舌苔 舌的状态对于温病的诊断有重要的意义，特别舌的状态对于温病的诊断有重要的意义，特别是温病的病理变化迅速，温病过程中的脏腑虚实、是温病的病理变化迅速，温病过程中的脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位浅深、预后好坏等情况，往往都能在舌象上反映出浅深、预后好坏等情况，往往都能在舌象上反映出来。具体地说，辨舌的临床意义有以下几方面：来。具体地说，辨舌的临床意义有以下几方面：（1
2、 1）区分病邪类型；）区分病邪类型；（2 2）分析病机证候；）分析病机证候；（3 3）判断病情传变；）判断病情传变；（4 4）指导立法用药。）指导立法用药。1、辨舌苔、辨舌苔（1）白苔）白苔白苔有厚、薄之分。白苔有厚、薄之分。薄者主表，候卫分之邪。薄者主表，候卫分之邪。厚者主里，候气分之邪。厚者主里，候气分之邪。正常之白苔正常之白苔 苔薄白欠润，舌边尖略红苔薄白欠润，舌边尖略红主病：为外感温邪初主病：为外感温邪初袭人体，客于卫分袭人体，客于卫分 的征象的征象注意：与风寒表证相注意：与风寒表证相 鉴别鉴别苔薄白而干，舌边尖红：苔薄白而干，舌边尖红：比苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈红色。系表邪比
3、苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈红色。系表邪未解，肺津已伤。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。未解，肺津已伤。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪较重而津液耗伤者；或见于燥热病邪侵袭肺卫者。较重而津液耗伤者；或见于燥热病邪侵袭肺卫者。苔白厚而粘腻苔白厚而粘腻多伴见口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润多伴见口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润泽，其上多有粘涎附着。泽，其上多有粘涎附着。为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象，多见于湿温为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象，多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的
4、病证。病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。苔白厚而干燥：苔白厚而干燥：为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、气为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不能化液，故舌苔白厚而干。不能化液，故舌苔白厚而干。苔白腻而舌质红绛：苔白腻而舌质红绛：一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由湿热病湿热病邪在气分邪在气分，湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外，湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外，热邪已入营分而热邪已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象，又兼
5、有湿邪未化者也可见到此种舌象，同时在临床上会有营分证的其他表现，应结合全身表现同时在临床上会有营分证的其他表现，应结合全身表现进行鉴别。进行鉴别。白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：为为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象，多见，多见于湿热性质的温疫病。其舌上苔如白粉堆于湿热性质的温疫病。其舌上苔如白粉堆积，满布无隙，滑润粘腻，刮之不尽，舌积，满布无隙，滑润粘腻，刮之不尽，舌质则呈紫绛色。质则呈紫绛色。白苔如碱状：白苔如碱状：为温病兼为温病兼胃中宿滞挟秽浊郁伏胃中宿滞挟秽浊郁伏之征象。之征象。其舌上苔垢白厚粗浊而板滞，状如石碱，其舌上苔垢白厚粗浊而板滞，状如
6、石碱，多见于湿热性温病。多见于湿热性温病。白砂苔：白砂苔：又名水晶苔，其舌苔白而干硬如砂皮，扪之糙涩。系又名水晶苔，其舌苔白而干硬如砂皮，扪之糙涩。系邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被灼的征象，属邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被灼的征象，属里热实结之证。里热实结之证。白霉苔：白霉苔：表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有如霉状，表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。为秽浊之气内郁而为秽浊之气内郁而胃气衰败胃气衰败之征象，预后多属不良。之征象，预后多属不良。常见于温病患者久治不愈，胃
7、气大伤，或滥用广谱抗生常见于温病患者久治不愈，胃气大伤，或滥用广谱抗生素、皮质激素者。但在小儿见有类似上述表现，而非出素、皮质激素者。但在小儿见有类似上述表现，而非出现在温病中，多属鹅口疮，不与白霉苔同例。现在温病中，多属鹅口疮，不与白霉苔同例。白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。干硬粗糙者主里热实结。在温病过程中见白苔者，一般病情多较在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔
8、中的白砂苔、白霉轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊断病情和判断预后时应予注意。断病情和判断预后时应予注意。（2 2）黄苔：）黄苔：在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。质情况相结合。薄黄苔：薄黄苔：苔薄黄而不燥者，为邪热初入气分，里苔薄黄而不燥者，为邪
9、热初入气分，里热不盛而津伤不著；如苔薄黄而干燥，为热不盛而津伤不著；如苔薄黄而干燥，为气分热盛，津液已伤。气分热盛，津液已伤。黄白相间苔：黄白相间苔：指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。其中有邪热已入气分，但表邪尚未尽解所致，其苔其中有邪热已入气分，但表邪尚未尽解所致，其苔一般较薄而干燥；也有黄白相兼而较厚腻之苔，其白色一般较薄而干燥；也有黄白相兼而较厚腻之苔，其白色为湿甚之象，黄白相兼是湿热开始化热所致，属邪在气为湿甚之象，黄白相兼是湿热开始化热所致，属邪在气分而非表邪未除的表现。分而非表邪未除的表现。苔老黄燥裂：苔老黄燥裂：指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂
10、纹。指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹。多为阳明腑实证之征象，并可伴有腹部胀满疼痛，多为阳明腑实证之征象，并可伴有腹部胀满疼痛，大便不通或热结旁流等症状。大便不通或热结旁流等症状。黄腻苔或黄浊苔：黄腻苔或黄浊苔：主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌苔。多见此种舌苔。黄苔的诊断意义：黄苔主里、实、黄苔的诊断意义：黄苔主里、实、热证，为邪在气分的主要舌苔表现。热证，为邪在气分的主要舌苔表现。薄者薄者邪势尚轻浅；邪势尚轻浅；厚者厚者则邪势较为深则邪势较为深重；重；润者润者津伤不甚，津伤不甚，干燥干燥者为津已伤，者为津已伤，浊腻浊腻者则主湿；者则主湿；老黄燥裂老
11、黄燥裂主里有燥实。主里有燥实。（3）灰苔：灰苔：灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实热之证，属热盛阴伤；热之证，属热盛阴伤；灰而润滑者，多从白腻苔或黄腻苔转化灰而润滑者，多从白腻苔或黄腻苔转化而来，主痰湿或阳虚之证。而来，主痰湿或阳虚之证。温病过程中常见的灰苔有以下几种：温病过程中常见的灰苔有以下几种：灰燥苔：灰燥苔：多伴有舌苔焦燥起刺，为阳明腑实而阴液大多伴有舌苔焦燥起刺，为阳明腑实而阴液大伤之征象。伤之征象。灰腻苔：灰腻苔：温病兼夹痰湿内阻的征象温病兼夹痰湿内阻的征象灰滑苔：灰滑苔：为温病后期阳虚有寒之征象，多伴有舌质淡、为温病后期阳虚有寒之征象，多伴有舌质
12、淡、肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病因湿胜热微，衍肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病因湿胜热微，衍为寒湿者亦可见此种舌苔。为寒湿者亦可见此种舌苔。灰苔所反映的病理变化，有寒、热、灰苔所反映的病理变化，有寒、热、虚、实及痰湿等区别，临床须根据苔的虚、实及痰湿等区别，临床须根据苔的润燥及全身证候加以辨别：润燥及全身证候加以辨别：苔灰而燥者主热盛而津伤；苔灰而燥者主热盛而津伤；灰而润滑者主痰湿或虚寒。灰而润滑者主痰湿或虚寒。（4 4）黑苔：）黑苔：黄苔或灰苔黄苔或灰苔发展而来，其常见的黑发展而来，其常见的黑苔有以下几种：苔有以下几种：黑苔焦燥起刺质地干涩苍老：黑苔焦燥起刺质地干涩苍老：其苔黑而干，中心较厚，焦
13、燥起刺，扪之糙涩其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津无津为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。此舌象多由黄此舌象多由黄燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，下燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，下不及时，应下失下而致阴液耗竭的危重病证。不及时，应下失下而致阴液耗竭的危重病证。黑苔干燥或焦枯：黑苔干燥或焦枯：其苔黑干燥无津，但较薄而无芒刺，舌体色绛其苔黑干燥无津，但较薄而无芒刺，舌体色绛而枯萎不鲜。为而枯萎不鲜。为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭的征象。的征象。如见苔黑干燥而舌质红，兼有心中烦不得如见苔黑干燥而舌质红，兼有心中烦不得
14、卧，为真阴欲竭而壮火复炽所致，即所谓卧，为真阴欲竭而壮火复炽所致，即所谓“津枯火津枯火炽炽”。遍舌黑润：遍舌黑润：其舌遍体黑润而无明显苔垢，其舌遍体黑润而无明显苔垢，为温病兼夹痰为温病兼夹痰湿征象。湿征象。每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶症象。症象。舌苔干黑、舌质淡白无华：舌苔干黑、舌质淡白无华：湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时每见此种舌象。下血，气随血脱时每见此种舌象。虽属虚脱之证，虽属虚脱之证，但由于病变发展迅速
15、，苔未及转化而色仍黑，但但由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但又因气随血脱而舌质变为淡白无华。又因气随血脱而舌质变为淡白无华。黑苔的临床意义：黑苔的临床意义：一是病情危重的标志一是病情危重的标志 二润燥分性质：黑而润，主湿二润燥分性质：黑而润，主湿胜阳微；黑而燥，主热胜津伤。胜阳微；黑而燥，主热胜津伤。2 2、辨舌质、辨舌质舌质与心和营血的关系非常密切。舌质与心和营血的关系非常密切。辨别热入营血的各种病候，特别能反映出辨别热入营血的各种病候，特别能反映出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。（1 1）红舌：）红舌：多为邪渐入营分的标志。多为邪渐入营分的标志
16、。此处所说的红舌是指比正此处所说的红舌是指比正常人红舌色稍深之舌，全舌发红而每无苔垢，多为邪热常人红舌色稍深之舌，全舌发红而每无苔垢，多为邪热较甚，或渐入营分的标志，也有因阴伤而致者。较甚，或渐入营分的标志，也有因阴伤而致者。温病主要的红舌有以下几种：温病主要的红舌有以下几种：舌尖红赤起舌尖红赤起刺：刺：为 心 火 上为 心 火 上炎之征象。温炎之征象。温病中多见于邪病中多见于邪热初入营分而热初入营分而出现红绛舌之出现红绛舌之早期。早期。舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：为心营热毒炽盛之征象。为心营热毒炽盛之征象。多 由 邪 热多 由 邪 热初退而津液
17、未初退而津液未复而致，且多复而致，且多见于肺胃阴伤见于肺胃阴伤者。者。舌质光红柔嫩，望之似乎潮润，舌质光红柔嫩，望之似乎潮润，手扪之却干燥无津：手扪之却干燥无津：舌色淡红而干，其色不荣：舌色淡红而干，其色不荣：多见于温病多见于温病后期邪热已退后期邪热已退而气血阴液亏而气血阴液亏虚的病证。虚的病证。红舌的诊断意义红舌的诊断意义一、红舌主热，多为热入营血一、红舌主热，多为热入营血二、有虚实之别：虚者阴血虚，实者邪热实。二、有虚实之别：虚者阴血虚，实者邪热实。如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热亢盛，或邪热入于心营之象，其证属实；为邪热亢盛，或邪热入于心
18、营之象，其证属实；如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，其证属虚。如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，其证属虚。如色淡红而不荣，则标志气阴不足。如色淡红而不荣，则标志气阴不足。（2）绛舌绛舌绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所候病变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种：所见绛舌主要有如下几种：纯绛鲜泽纯绛鲜泽:多多为热入心包之征象。为热入心包之征象。绛而干燥绛而干燥:为火邪劫营，为火邪劫营，营阴受损。营阴受损。绛而兼有黄白苔绛而兼有黄白苔:为邪热初传入营而气分之邪未尽之征象。为邪热初传入营
19、而气分之邪未尽之征象。绛舌上罩粘腻苔垢绛舌上罩粘腻苔垢:为热在营血而为热在营血而中挟痰湿秽浊之气，中挟痰湿秽浊之气，每易蒙蔽心包而出每易蒙蔽心包而出现神志异常的症状。现神志异常的症状。绛舌光亮如镜（镜面舌）绛舌光亮如镜（镜面舌）:舌质光亮如镜，舌面干燥无津，为胃阴衰亡的舌质光亮如镜，舌面干燥无津，为胃阴衰亡的表现。表现。舌绛不鲜，干枯而萎舌绛不鲜，干枯而萎:为肾阴枯涸的征象，病情多危重。为肾阴枯涸的征象，病情多危重。绛舌所反映的病候：绛舌所反映的病候：一、病情深重一、病情深重二、有虚实之分：二、有虚实之分：绛而鲜泽，均为实证，心营热盛；绛而鲜泽，均为实证，心营热盛；光亮如镜或晦暗：多虚证，反映
20、阴液耗伤。光亮如镜或晦暗：多虚证，反映阴液耗伤。三、结合舌苔：兼有黄苔者为邪热入营而气分三、结合舌苔：兼有黄苔者为邪热入营而气分之邪未尽；罩有粘腻苔垢者，则为热在营血而之邪未尽；罩有粘腻苔垢者，则为热在营血而兼痰湿秽浊之气。兼痰湿秽浊之气。（3）紫）紫舌舌 舌紫较舌绛其色更舌紫较舌绛其色更深且暗。深且暗。焦紫起刺焦紫起刺(杨梅舌杨梅舌):):舌舌体紫红而有点状颗粒突起体紫红而有点状颗粒突起于舌面，状如杨梅，为血于舌面，状如杨梅，为血分热毒极盛之征象。常为分热毒极盛之征象。常为热盛动血或动风的先兆。热盛动血或动风的先兆。紫晦而干紫晦而干(猪猪肝舌肝舌):):其色其色如猪肝，为如猪肝，为肝肾阴竭之
21、肝肾阴竭之危重证候的危重证候的反映，示预反映，示预后不良。后不良。紫而瘀暗，扪之潮湿紫而瘀暗，扪之潮湿:为内有瘀血的征象，临床多为内有瘀血的征象，临床多有胸胁或腹部刺痛等症状，常见于患温病而兼挟宿伤瘀有胸胁或腹部刺痛等症状，常见于患温病而兼挟宿伤瘀血的病人。血的病人。紫舌所反映的病候紫舌所反映的病候一、热毒炽盛，病情危重。一、热毒炽盛，病情危重。二、有虚、实之别，二、有虚、实之别，焦紫起刺焦紫起刺为热毒极盛，为热毒极盛，紫而瘀暗紫而瘀暗为兼瘀血，属实证。为兼瘀血，属实证。紫晦干枯紫晦干枯为为肝肾阴竭，属虚证。肝肾阴竭，属虚证。5、温病舌诊的运用、温病舌诊的运用（1）舌苔舌质互参：）舌苔舌质互参
22、：在一般情况下，二在一般情况下，二者的变化是统一的，可以互补，但也有二者的变化是统一的，可以互补，但也有二者的表现所反映的情况不一致，者的表现所反映的情况不一致，（2）注意动态变化：）注意动态变化：有助于把握病势的有助于把握病势的发展和邪正的进退。发展和邪正的进退。二 验齿（略）第二节第二节 辨斑疹白辨斑疹白 温病过程中常出现斑疹，观察温病过程中常出现斑疹，观察其色泽、形态、分布等，可以帮助其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重、病变浅深、气血津了解感邪轻重、病变浅深、气血津液盛衰、病势进退、预后顺逆等，液盛衰、病势进退、预后顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。对于指导临床治疗具有重要意
23、义。1、斑疹的形态、斑疹的形态 斑：斑：点大成片，平摊于皮肤，有触目之形，而无碍点大成片，平摊于皮肤，有触目之形，而无碍手手 之质，压之色不退者之质，压之色不退者 疹疹：点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚：点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手，压之色退者。之碍手，压之色退者。丹痧丹痧：如肌肤潮红，上面密布痧点，高出于皮肤，：如肌肤潮红，上面密布痧点，高出于皮肤，抚之碍手，压之退色，疹点间皮肤亦红者。抚之碍手，压之退色，疹点间皮肤亦红者。水痘水痘疹疹斑斑2、斑疹的分布、斑疹的分布 各种不同的温病，斑疹分布的情况不同。3、斑疹的成因、斑疹的成因 斑出阳明，疹出太阴。斑出阳明，疹出太
24、阴。皆系热邪深入营血。皆系热邪深入营血。在病位上有在病位上有肺胃肺胃之异，在病变上有之异，在病变上有浅深浅深不同。不同。4、斑疹透发前的征兆、斑疹透发前的征兆斑疹欲透未透之际，往往有灼热、烦躁、斑疹欲透未透之际，往往有灼热、烦躁、口渴、舌绛、苔黄、脉数等症。如兼见闷瞀、口渴、舌绛、苔黄、脉数等症。如兼见闷瞀、耳聋、手足发冷、脉伏等症，则为耳聋、手足发冷、脉伏等症，则为发斑发斑之征；之征；如兼见面目红赤、胸闷、咳嗽等症，则为如兼见面目红赤、胸闷、咳嗽等症，则为出出疹疹先兆。先兆。5、斑疹辨察要点：、斑疹辨察要点：斑疹一旦发生，既标志邪热波及或深入营血，斑疹一旦发生，既标志邪热波及或深入营血，也是
25、也是邪气外露邪气外露之象，故观察其之象，故观察其色泽、形态、分布色泽、形态、分布以以及及发出时的脉症发出时的脉症等，可以判断病情轻重，邪正消长、等，可以判断病情轻重，邪正消长、预后好坏，从而为确定治疗方法提供依据。预后好坏，从而为确定治疗方法提供依据。（1）观察色泽：）观察色泽：“红轻，紫重，黑危红轻，紫重，黑危”红活荣润为顺红活荣润为顺宜荣不宜滞宜荣不宜滞 （2）审视形态）审视形态宜松不宜紧宜松不宜紧顺证：斑疹顺证：斑疹松浮松浮色鲜，如洒于皮面者，为色鲜，如洒于皮面者，为邪毒外泄，预后大多良好；邪毒外泄，预后大多良好；逆证：斑疹逆证：斑疹紧束紧束有根，从皮里钻出，如履有根，从皮里钻出，如履透
26、针，如矢贯的，则系热毒深伏有根，锢结难透针，如矢贯的，则系热毒深伏有根，锢结难出之象，主预后不良。出之象，主预后不良。（3）注意疏密）注意疏密宜见不宜多见宜见不宜多见斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重斑疹分布斑疹分布稀疏均匀稀疏均匀，为热毒轻浅，预后良好；为热毒轻浅，预后良好；分布分布稠密融合稠密融合成片，为热毒深重，预后不佳。成片，为热毒深重，预后不佳。温病过程中，斑疹稠密而突然转为稀疏，甚至温病过程中，斑疹稠密而突然转为稀疏，甚至隐没者，多属正不敌邪、邪气内陷之危象。隐没者，多属正不敌邪、邪气内陷之危象。（4）结合脉证：）结合脉证：斑疹透发后：热势下降，神情清爽，
27、为邪斑疹透发后：热势下降，神情清爽，为邪热外达，外解里和之象；热外达，外解里和之象；斑疹透发后：热不解，或甫出即隐，神志斑疹透发后：热不解，或甫出即隐，神志昏愦，肢厥脉伏，为正不胜邪，毒火内闭之险昏愦，肢厥脉伏，为正不胜邪，毒火内闭之险恶证象。恶证象。（5）注意动态变化：）注意动态变化：色泽：由浅加深，热毒深重。色泽：由浅加深，热毒深重。形态：由松浮转紧束，热毒渐深。形态：由松浮转紧束，热毒渐深。分布：由稀疏变稠密，热毒转甚。分布：由稀疏变稠密，热毒转甚。顺证：红活荣润，松洒浮现，稀疏均匀，顺证：红活荣润，松洒浮现，稀疏均匀，发出后热退神清脉缓。发出后热退神清脉缓。逆证：紫黑晦滞，紧束有根，稠
28、密拼搭，逆证：紫黑晦滞，紧束有根，稠密拼搭，发出后身热神昏脉躁。发出后身热神昏脉躁。斑疹小结斑疹小结斑疹治疗原则斑疹治疗原则治斑宜清胃泄热，凉血化斑。治斑宜清胃泄热，凉血化斑。治疹宜宣肺达邪，清营透疹。治疹宜宣肺达邪，清营透疹。挟斑带疹，则以化斑为主，兼以透疹。挟斑带疹，则以化斑为主，兼以透疹。斑疹治疗禁忌斑疹治疗禁忌初发之际，不可过用寒凉；初发之际，不可过用寒凉；不可妄用升提。不可妄用升提。不可妄用滋补。不可妄用滋补。附：阴附：阴斑斑斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背微见数点，兼见四肢厥冷，口不甚渴，面赤微见数点，兼见四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，
29、脉不洪数等症。温病过用足冷，下利清谷，脉不洪数等症。温病过用寒凉，或误用吐下，使中气亏乏，阴寒下伏，寒凉，或误用吐下，使中气亏乏，阴寒下伏，致无根失守之火载血上行，溢于肌肤，遂成致无根失守之火载血上行，溢于肌肤，遂成阴斑。治宜桂附之类引火归原，误服寒凉则阴斑。治宜桂附之类引火归原，误服寒凉则立见危殆。阴斑与温病实火发斑迥然不同，立见危殆。阴斑与温病实火发斑迥然不同，宜仔细鉴别。宜仔细鉴别。第三节第三节 辨常见症状辨常见症状一一 发热发热 发热是各种温病必具的症状。温病的发发热是各种温病必具的症状。温病的发热是由于感受温邪后，机体对温邪的一种全身热是由于感受温邪后，机体对温邪的一种全身性的反应，
30、为正气抗邪、邪正相争的表现。性的反应，为正气抗邪、邪正相争的表现。发热的鉴别发热的鉴别 与内伤发热鉴别与内伤发热鉴别 与伤寒发热鉴别与伤寒发热鉴别1 1、发热恶寒：、发热恶寒：指发热时伴有恶寒。指发热时伴有恶寒。诊断意义：温病初起诊断意义：温病初起 风热之邪初犯卫气：发热重而恶寒轻，伴见风热之邪初犯卫气：发热重而恶寒轻，伴见口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白舌边尖红、脉浮数；口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白舌边尖红、脉浮数；湿热之邪初犯卫气：温病初起，见发热恶寒而湿热之邪初犯卫气：温病初起，见发热恶寒而少汗，头身沉重，肢倦胸闷，苔白腻，脉濡缓者，少汗，头身沉重，肢倦胸闷，苔白腻，脉濡缓者，为湿遏卫阳。为湿遏
31、卫阳。2 2、寒热往来：、寒热往来：指恶寒与发热交替出现，定时或不定指恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。时发作。诊断意义：多见于湿温病。诊断意义：多见于湿温病。3 3、壮热、壮热：指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热。指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热。诊断意义：诊断意义：邪热盛于阳明气分。邪热盛于阳明气分。4 4、日晡潮热、日晡潮热：指发热于下午为甚。日晡即指发热于下午为甚。日晡即申、酉时，相当于午后申、酉时，相当于午后35时。时。诊断意义：诊断意义：热结阳明肠腑的标志。热结阳明肠腑的标志。5 5、身热不扬：、身热不扬：指身热稽留而热象不显，指身热稽留而热象不显，即自觉热势不盛，初扪体表不
32、觉很热，即自觉热势不盛，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。但扪之稍久则觉灼手。诊断意义：湿热病蕴阻卫气，湿重诊断意义：湿热病蕴阻卫气，湿重于热，热为湿遏，湿蕴热蒸之征象。于热，热为湿遏，湿蕴热蒸之征象。6 6、发热夜甚：、发热夜甚：指发热入夜更甚，为热灼营指发热入夜更甚，为热灼营阴之征象。阴之征象。7 7、夜热早凉、夜热早凉：指至夜发热，天明时热退身指至夜发热，天明时热退身凉，多伴见热退无汗。为温病后期，余邪凉，多伴见热退无汗。为温病后期，余邪留于阴分之征象。留于阴分之征象。8 8、低热：、低热：热势低微，手足心热甚于手足背，热势低微，手足心热甚于手足背，为温病后期阴伤虚热之征象。为温病后
33、期阴伤虚热之征象。（二）口渴（二）口渴口渴是温病的常见症状之一，其发生口渴是温病的常见症状之一，其发生原因较多，但不外津液不足和津液不布。原因较多，但不外津液不足和津液不布。由于温病以热盛阴伤为基本病机，所以温由于温病以热盛阴伤为基本病机，所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所致，但也有病的口渴一般是由热盛伤阴所致，但也有因各种原因导致的津液输布失常而引起的，因各种原因导致的津液输布失常而引起的，所以应对其进行辨察。所以应对其进行辨察。1、口微渴：、口微渴：邪在卫分，热未炽盛、津伤未甚，所邪在卫分，热未炽盛、津伤未甚，所以以 口渴不甚，多见于温病初起邪在卫分阶段。口渴不甚，多见于温病初起邪在卫分阶段
34、。2、口渴欲饮：、口渴欲饮：指口渴明显而多饮水。多为热盛伤指口渴明显而多饮水。多为热盛伤津津 的表现。的表现。在里热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显，特在里热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显，特别是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴而喜别是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴而喜凉饮。凉饮。如在湿热性温病中见口虽渴而欲饮热水，则为湿浊痰如在湿热性温病中见口虽渴而欲饮热水，则为湿浊痰饮中阻，津不上承之象，不可与热盛津伤证相混。饮中阻，津不上承之象，不可与热盛津伤证相混。但如湿热性温病中见口渴而欲冷饮，兼见苔黄燥者，但如湿热性温病中见口渴而欲冷饮，兼见苔黄燥者，则应考虑湿已化
35、燥，形成热重于湿之证。则应考虑湿已化燥，形成热重于湿之证。3、口渴不欲饮、口渴不欲饮多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致，多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致，主要见于湿温病的湿重热轻阶段。但在温病夹主要见于湿温病的湿重热轻阶段。但在温病夹痰饮时，亦可见口渴而不欲饮，或渴喜热饮。痰饮时，亦可见口渴而不欲饮，或渴喜热饮。另外，当邪热进入营分时，往往表现为口干而另外，当邪热进入营分时，往往表现为口干而不甚渴饮，是营阴受灼而上蒸之象，与湿郁不不甚渴饮，是营阴受灼而上蒸之象，与湿郁不化的病证不同。化的病证不同。4、口苦而渴、口苦而渴多为邪热化火，津液受伤之象，主要多为邪热化火，津液受伤之象，主要见于胆
36、火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽盛之证，同时可伴见心烦、尿赤、脉弦数盛之证，同时可伴见心烦、尿赤、脉弦数等症状。等症状。（三）口味异常（三）口味异常温病中出现口味的异常，多与湿热或火热温病中出现口味的异常，多与湿热或火热之邪的轻重、津液的耗伤有关。之邪的轻重、津液的耗伤有关。1、口淡乏味：、口淡乏味：多见于湿热性温病的初起，多见于湿热性温病的初起，为湿邪中阻之象，多伴苔白腻，胸脘痞满。为湿邪中阻之象，多伴苔白腻，胸脘痞满。也可见于温病后期胃中津液受伤者，如俞也可见于温病后期胃中津液受伤者，如俞根初说：根初说：“口淡乏味者，胃伤津液。口淡乏味者，胃伤津液。”2、
37、口腻无味：、口腻无味：为湿邪困脾，湿邪偏盛，为湿邪困脾，湿邪偏盛，多见于湿热性温病中，可伴口中泛吐粘腻多见于湿热性温病中，可伴口中泛吐粘腻涎沫，不思食。涎沫，不思食。3、口甜：、口甜：口中发甜，吐出浊厚涎沫，为脾瘅病。口中发甜，吐出浊厚涎沫，为脾瘅病。系脾虚不运，水谷停聚，与湿热相搏的一种病变。系脾虚不运，水谷停聚，与湿热相搏的一种病变。因水谷之气与湿热之邪盈满上泛，故口甜。因水谷之气与湿热之邪盈满上泛，故口甜。4、口苦：、口苦：指口中有明显的苦味，多为热郁胆腑指口中有明显的苦味，多为热郁胆腑，热毒内蒸，胆火上扰所致，见于邪郁内发，里，热毒内蒸，胆火上扰所致，见于邪郁内发，里热炽盛之证。温病中
38、邪热化火也每见口苦，并可热炽盛之证。温病中邪热化火也每见口苦，并可伴有心烦、尿黄赤、舌红苔黄等表现。伴有心烦、尿黄赤、舌红苔黄等表现。5、口臭：、口臭：口中秽气喷人每为胃热盛，多见于温口中秽气喷人每为胃热盛，多见于温病邪热亢盛于阳明而化火者，余师愚说：病邪热亢盛于阳明而化火者，余师愚说：“口中口中臭气，令人难近，使非毒火熏蒸于内，何以口秽臭气，令人难近，使非毒火熏蒸于内，何以口秽喷人乃耶。喷人乃耶。”（四）汗出异常（四）汗出异常 汗液为水谷精微所化生。正常人在天气汗液为水谷精微所化生。正常人在天气温暖时，气血趋向体表，腠理疏泄，故常有汗，温暖时，气血趋向体表，腠理疏泄，故常有汗，而当天气寒冷时
39、，阳气内藏，气血趋于里，故而当天气寒冷时，阳气内藏，气血趋于里，故少汗或无汗。在正常情况下，汗出具有润泽肌少汗或无汗。在正常情况下，汗出具有润泽肌肤、调和营卫，发散多余阳热而调节体温，排肤、调和营卫，发散多余阳热而调节体温，排除有害物质等作用。除有害物质等作用。在温病过程中，由于感受外邪而致腠在温病过程中，由于感受外邪而致腠理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或津液亏损而致汗源不足等原因，均可出现津液亏损而致汗源不足等原因，均可出现汗出之异常汗出之异常包括当有汗而无汗和不当包括当有汗而无汗和不当汗而出汗。临床上通过对温病过程中汗出汗而出汗。临床上通过对温病过程
40、中汗出异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅深异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅深和津液正气的盛衰，正如章虚谷说：和津液正气的盛衰，正如章虚谷说：“测测汗者，测之以审津液之存亡、气机之通塞汗者，测之以审津液之存亡、气机之通塞也也”。1、无汗、无汗如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头痛、苔薄白等症状，为痛、苔薄白等症状，为邪在卫分，邪郁肌表，邪在卫分，邪郁肌表，闭塞腠理闭塞腠理所致。所致。如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁，如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁，舌绛，脉细数等症状，为舌绛，脉细数等症状，为邪在营血，劫烁营邪在营血，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源阴，津液不
41、足，无作汗之源所致。所致。2、时有汗出、时有汗出 指汗随热势起伏而时出。一般表现为汗出热减，指汗随热势起伏而时出。一般表现为汗出热减，继而复热，为湿热郁蒸之象，多见于湿温病和暑湿之继而复热，为湿热郁蒸之象，多见于湿温病和暑湿之证。证。体虚外感风寒所致的体虚外感风寒所致的中风中风也可见时有汗出，但也可见时有汗出，但中风兼有恶风、周身酸楚，苔薄白，脉浮缓等症状，中风兼有恶风、周身酸楚，苔薄白，脉浮缓等症状，而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见证，两者的表而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见证，两者的表现和病机各不相同。现和病机各不相同。正如吴鞠通所说正如吴鞠通所说:“若系中风，汗出则若系中风，汗出则身
42、痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗。湿属身痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗。湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而热阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而热”。3、大汗、大汗指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如伴有壮热，大渴，脉洪大等症状，为伴有壮热，大渴，脉洪大等症状，为阳明气分热炽，阳明气分热炽，蒸腾内外，迫津外泄蒸腾内外，迫津外泄所致；上述证候如兼见背微恶所致；上述证候如兼见背微恶寒，脉洪大而芤等症状，为寒，脉洪大而芤等症状，为热盛阳明而兼有气阴不热盛阳明而兼有气阴不足足。如表现为骤然大汗，淋漓不止，并见气短神疲，。如
43、表现为骤然大汗，淋漓不止，并见气短神疲，甚则喘喝欲脱，唇干齿燥，舌红无津，脉散大等症甚则喘喝欲脱，唇干齿燥，舌红无津，脉散大等症状，为状，为津气外脱的亡阴津气外脱的亡阴征象。如表现为冷汗淋漓不征象。如表现为冷汗淋漓不止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰竭，止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰竭，语声低微，舌淡无华，脉微欲绝等症状，为语声低微，舌淡无华，脉微欲绝等症状，为气脱亡气脱亡阳阳征象。征象。4、战汗、战汗指病人先全身战栗，继之热甚，并见指病人先全身战栗，继之热甚，并见全身大汗，汗出后热势骤降。为邪气留连全身大汗，汗出后热势骤降。为邪气留连气分，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征气分，
44、邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征象。在战汗欲作时，常可见四肢厥冷、爪象。在战汗欲作时，常可见四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先兆。甲青紫、脉象沉伏等先兆。温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。如战汗后，热退身凉，脉象平和，为点。如战汗后，热退身凉，脉象平和，为正能胜邪，正能胜邪，病情向愈病情向愈之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安，之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安，为为病邪未衰病邪未衰；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓，；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓，肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱，肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱，此为此为正不胜
45、邪，病邪内陷而阳气外脱正不胜邪，病邪内陷而阳气外脱之象。此外，之象。此外，还有全身战栗而无汗出者，多因还有全身战栗而无汗出者，多因中气亏虚，不能升中气亏虚，不能升发托邪发托邪所致，预后甚差，正如吴又可说所致，预后甚差，正如吴又可说:“但战而不但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也”。（五）呕恶（五）呕恶 1、恶心呕吐：、恶心呕吐：发生于温病的初起，多属温邪发生于温病的初起，多属温邪侵袭于表而影响胃气和降，一般呕恶程度较轻。侵袭于表而影响胃气和降，一般呕恶程度较轻。如发生于湿热性温病中，多由湿热之邪干于中焦，如发生于湿热性温病中，多由湿热之邪干于
46、中焦，导致胃气上逆所致，一般泛恶较明显，有的还会导致胃气上逆所致，一般泛恶较明显，有的还会有明显的呕吐。有明显的呕吐。2、呕吐酸腐：、呕吐酸腐：指呕吐物有明显的酸腐锼味，指呕吐物有明显的酸腐锼味，多属伤食停滞之象，可见于温病兼食滞者。多属伤食停滞之象，可见于温病兼食滞者。3、呕吐如喷：、呕吐如喷：指呕吐频繁而呈喷射状，且发指呕吐频繁而呈喷射状，且发生急骤，恶心不明显，多为肝经火盛引动肝风犯生急骤，恶心不明显，多为肝经火盛引动肝风犯于胃所致。于胃所致。4、干呕气逆：、干呕气逆：指干呕而不吐，仅表现为气逆指干呕而不吐，仅表现为气逆作哕。作哕。如见于病之早期，发生于夏秋者，猝然腹中绞如见于病之早期，
47、发生于夏秋者，猝然腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱，甚则痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱，甚则面色青惨，四肢厥冷，头汗淋漓，脉象沉伏等，面色青惨，四肢厥冷，头汗淋漓，脉象沉伏等，属干霍乱之危证。属干霍乱之危证。如频频干呕，气逆作哕见于湿热性温病过程中，如频频干呕，气逆作哕见于湿热性温病过程中，为胃阴受劫，胆火上逆。为胃阴受劫，胆火上逆。如见于温病后期，伴见口干、舌光红者，属胃如见于温病后期，伴见口干、舌光红者，属胃阴大伤而胃气上逆之象；阴大伤而胃气上逆之象；5、呕吐清水、痰涎：、呕吐清水、痰涎：指呕吐物为酸苦清水或清指呕吐物为酸苦清水或清稀痰涎，多属湿热内留，胆胃失和，饮停气逆之
48、稀痰涎，多属湿热内留，胆胃失和，饮停气逆之象，每见于湿温、伏暑等湿热性温病中。象，每见于湿温、伏暑等湿热性温病中。(六六)胸腹不适胸腹不适 胸腹不适是指在胸、胁、脘、腹等部位胸腹不适是指在胸、胁、脘、腹等部位有胀满疼痛等感觉，或胀痛并见，或但痛不有胀满疼痛等感觉，或胀痛并见，或但痛不胀，或但胀不痛。诊察胸腹是诊断温病的重胀，或但胀不痛。诊察胸腹是诊断温病的重要方法之一，古代医家对此非常重视，如王要方法之一，古代医家对此非常重视，如王孟英说：孟英说：“凡视温证，必察胸脘凡视温证，必察胸脘”。1、胸部疼痛：、胸部疼痛：多为邪热郁于肺，脉络失和，肺气不利多为邪热郁于肺，脉络失和，肺气不利所致如胸部闷
49、痛或如针刺，并见身灼热，舌质紫暗而扪之所致如胸部闷痛或如针刺，并见身灼热，舌质紫暗而扪之湿，多属素有瘀伤宿血在胸膈中，又感受温邪。湿，多属素有瘀伤宿血在胸膈中，又感受温邪。2、胸闷脘痞：、胸闷脘痞：指胸脘痞闷不畅。以脘部痞满为主症者，指胸脘痞闷不畅。以脘部痞满为主症者，称为痞证。有湿热阻遏中焦气机者、有无形邪热壅聚、胃称为痞证。有湿热阻遏中焦气机者、有无形邪热壅聚、胃气不和者、有邪热壅聚而胃虚不运胃气壅滞者、温病兼有气不和者、有邪热壅聚而胃虚不运胃气壅滞者、温病兼有气滞者。气滞者。3、胁肋疼痛：、胁肋疼痛：指两胁部疼痛，其原因多与肝胆有关，指两胁部疼痛，其原因多与肝胆有关，可由气滞、湿热、痰饮
50、、瘀血等病邪阻滞肝胆而引起。可由气滞、湿热、痰饮、瘀血等病邪阻滞肝胆而引起。4、胃脘满痛：、胃脘满痛：指胃脘部痞满而疼痛。有湿热痰浊内阻，指胃脘部痞满而疼痛。有湿热痰浊内阻，气机郁滞所致的痰热结胸证、有痰湿郁阻者、有湿热或痰气机郁滞所致的痰热结胸证、有痰湿郁阻者、有湿热或痰热所结者、有食滞于中者。热所结者、有食滞于中者。5 5、脘腹胀痛：、脘腹胀痛：指胃脘连及大腹部胀满疼痛，指胃脘连及大腹部胀满疼痛，多为邪阻中焦，脾胃升降失司，气机郁滞所致。多为邪阻中焦，脾胃升降失司，气机郁滞所致。有湿热中阻者、有实邪内结肠腑者。有湿热中阻者、有实邪内结肠腑者。6 6、腹痛阵作：、腹痛阵作：多由肠腑气机阻滞引
