1、 突眼？突眼？脖子粗？脖子粗？案例引导患者，女，40岁，因心慌、气短、烦躁、失眠、消瘦等入院。体格检查：甲状腺成对称性弥漫性肿大，T37.5，BP150/70mmHg，甲状腺激素T3、T4均增高。该患者的护理问题？具体的护理要点？学习目标了解颈部的解剖生理概要了解颈部的解剖生理概要掌握甲亢病人的护理评估和护理措施掌握甲亢病人的护理评估和护理措施熟悉甲亢病人的护理诊断熟悉甲亢病人的护理诊断熟悉甲状腺肿瘤病人的护理评估熟悉甲状腺肿瘤病人的护理评估掌握手术后并发症的观察和护理掌握手术后并发症的观察和护理了解常见颈部肿块病人的护理了解常见颈部肿块病人的护理甲状腺的解剖位置甲状腺解剖甲状腺素的功能甲状腺
2、有分泌、合成、贮存甲状腺素的功能甲状腺素主要参与人体物质和能量代谢：1、增加全身细胞组织的氧消耗和产热2、促进蛋白质、糖类和脂肪的分解3、促进人体的生长发育和组织分化4、影响体内水和电解质代谢等饮食饮食碘碘合合成成T T3 3，T T4 4贮存贮存甲状腺滤泡甲状腺滤泡释释放放甲状腺激素甲状腺激素（血液中）（血液中）垂体垂体TSHTSH下丘脑下丘脑TRHTRH维持人体的新陈代谢维持人体的新陈代谢兴奋中枢神经系统兴奋中枢神经系统促进人的生长发育促进人的生长发育甲状腺功能甲状腺功能甲亢：甲状腺素分泌过多、全身代谢亢进、神经系统功能紊乱、内分泌性疾病自身免疫性疾病，男女比例1:4最 常 见，又 称“突
3、 眼性 甲 亢”原 发 性 甲 亢较 少 见，在 结 节 性甲 状 腺 肿 的 基 础 上 发 生继 发 性 甲 亢少 见，腺 体 内 有 单 个的 自 主 性 高 功 能 结 节高 功 能 腺 瘤按 引 起 甲 亢 的 原 因病因尚未完全明了，目前多认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，也与环境，遗传等因素有关。继发性甲亢和高功能腺瘤，结节内的滤泡群无抑制地自主分泌甲状腺素。u一般情况一般情况u既往病史：疾病史、手术史既往病史：疾病史、手术史u现病史现病史u家族史家族史交感神经功能亢进高代谢综合征心血管功能改变脉压和脉率是脉压和脉率是判断病情程度判断病情程度的重要指标。的重要指标。其他：停经、
4、阳痿、腹泻甲状腺肿大：震颤感、血管杂音突眼征典型者：双侧眼球突出、眼裂增宽、瞳孔散大基础代谢率测定BMRBMR：基础代谢率%=脉率+脉压-111。正常值：10%临床意义：20%-30%轻度甲亢 30%-60%中度甲亢 60%以上重度甲亢基础代谢是指人体为了维持生命，各器官进行最基本的生理机能消耗的能量，如维持正常体温、基础血流和呼吸运动、骨骼肌的张力及某腺体的活动等。甲状腺摄131碘率测定正常值：24小时内甲状腺摄取的131I量为人体总量的30%40%临床意义：2小时内甲状腺摄取的131I量超过人体总量的25%，24小时内超过50%，且吸131I高峰提前出现，表示有甲亢不能反映甲亢的严重程度血
5、清中T3、T4含量测定临床意义：甲亢时T3可高于正常值4倍，T4则高于正常值2.5倍T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性颈部X线透视或胸片检查营养失调（低于机体需要量）睡眠型态紊乱 焦虑 与环境改变、手术治疗有关切口疼痛 与手术创伤有关清理呼吸道无效 与咽喉部及器官受刺激有关潜在并发症 窒息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐（一）一般护理（一）一般护理 1.饮食：三高，禁中枢神经兴奋食物（茶、咖啡等）。2.休息与活动（二）心理护理（二）心理护理 避免情绪激动，保持安静，保证睡眠，适当镇静。内科治疗：抗甲状腺药物：硫脲类和咪唑类抑制碘离子转化成活化碘粒细胞减少，甚至缺乏
6、，停药指征：WBC3.0*109 N1.5*109 碘剂：术前或甲状腺危象131I治疗：射线破坏甲状腺组织细胞手术治疗：甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法手术指征继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢抗甲状腺药物或碘治疗后复发者或长期用药有困难者妊娠早中期的甲亢满足以上条件的患者禁忌症：青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者（三）治疗指导（三）治疗指导传统切口传统切口 甲状腺甲状腺内镜小切口内镜小切口术后一月术后一月手术治疗的护理手术治疗的护理1）术前护理术前护理 （1）完善术前检查：）完善术
7、前检查：劲部劲部X 线：气管线：气管 心脏检查心脏检查 喉喉 镜：（声带）镜：（声带）Ca、P：（甲状旁腺功能）（甲状旁腺功能）BMR、T3 、T4：（选择手术时机）（选择手术时机）（2）呼吸道准备）呼吸道准备（3）饮食护理）饮食护理（4）体位适应性训练：）体位适应性训练：头低肩高头低肩高/颈过伸拉颈过伸拉（5）测定）测定BMR：清醒、空腹、安静、常温清醒、空腹、安静、常温解释解释测定前数日停服影响甲状腺功能的药物测定前数日停服影响甲状腺功能的药物测定前一天晚餐、注意休息与睡眠测定前一天晚餐、注意休息与睡眠当日清晨醒后静卧等待检查当日清晨醒后静卧等待检查高热、妊娠、哺乳期、月经期暂缓高热、妊娠
8、、哺乳期、月经期暂缓目的：降低目的：降低BMRBMR，减轻甲状腺充血水肿，术前准备的，减轻甲状腺充血水肿，术前准备的重要环节重要环节甲亢症状控制的标准：病人情绪稳定；睡眠好转病人情绪稳定；睡眠好转食欲正常，体重增加食欲正常，体重增加脉率稳定在每分钟脉率稳定在每分钟9090次以下次以下脉压恢复正常脉压恢复正常基础代谢率基础代谢率+20%+20%以下以下腺体缩小变硬腺体缩小变硬 （6）用药护理用药护理常用药物：常用药物：1、碘剂（复方碘化钾）、碘剂（复方碘化钾）2、硫脲类、硫脲类3、普萘洛尔、普萘洛尔方法：方法：1、单独服用碘剂，待甲亢症状基本控制、单独服用碘剂，待甲亢症状基本控制便可手术便可手术
9、碘剂的作用：碘剂的作用：-抑制甲状腺素的释放抑制甲状腺素的释放 -能减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬能减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬碘剂的用法：碘剂的用法：从每次从每次3 3滴开始，每日滴开始，每日3 3次；逐日每次增加次；逐日每次增加1 1滴至每次滴至每次1616滴。维持到手术日。滴。维持到手术日。u不准备手术病人，一律不可服用碘剂。不准备手术病人，一律不可服用碘剂。2、先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停服，再单独服用碘剂硫脲类药物能使甲状腺充血肿大，手术中极易出血，增加手术困难和危险，因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂3、碘剂与硫脲类药物合用，甲亢症状基本控制后，再单独服用碘剂4、
10、对上述方法不能耐受或无效者，可用普萘洛尔半衰期短，故术前1-2h应再服一次用药机理用药机理 嘧啶类药物 过氧化酶 过氧化酶甲状腺腺泡聚碘 碘活化 络氨酸碘化 一碘络氨酸残基 二碘络氨酸残基 偶联 T3T4 T3T4与甲状腺球蛋白结合 结合T3T4 T3T4 甲状腺球蛋白水解酶 碘（7 7）突眼的保护：头高位，眼睑不闭者戴）突眼的保护：头高位，眼睑不闭者戴眼罩，眼药水、眼膏眼罩，眼药水、眼膏防干燥、溃疡、防干燥、溃疡、感染。感染。（8 8）手术当日准备：）手术当日准备：备齐急救用物备齐急救用物床边放置床边放置气管切开包、吸痰器、氧气、手套、消毒用品等气管切开包、吸痰器、氧气、手套、消毒用品等2）
11、术后护理）术后护理（1 1）一般护理）一般护理u体位与活动体位与活动：平卧位：平卧位半卧位，减少震动半卧位，减少震动u饮食与营养：少量温水饮食与营养：少量温水温流质温流质普食普食u病情观察：生命体征、切口、引流、并发症病情观察：生命体征、切口、引流、并发症u疼痛护理疼痛护理u保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅u用药护理用药护理：继续服用碘剂，每日：继续服用碘剂，每日3 3次，从次，从1616滴开滴开始，逐日每次减少始，逐日每次减少1 1滴，直至病情平稳；甲状腺素，滴，直至病情平稳；甲状腺素，预防复发。预防复发。（2）观察并发症及处理观察并发症及处理 呼吸困难、窒息（最危急，呼吸困难、窒息（最危急，4
12、8h48h内内)表现表现 原原 因因 处处 理理进行性呼吸困进行性呼吸困难，烦躁、发难，烦躁、发绀，甚至窒息；绀，甚至窒息；颈部肿胀，切颈部肿胀，切口渗出鲜血口渗出鲜血 血肿压迫血肿压迫 剪开缝线，清除剪开缝线，清除积血，止血积血，止血喉头水肿喉头水肿 吸氧、激素吸氧、激素气管塌陷气管塌陷 气管切开气管切开粘痰堵塞粘痰堵塞 吸痰吸痰双侧喉返双侧喉返N N损伤损伤 气管切开气管切开 喉返喉返N N损伤损伤:支配声带运动。支配声带运动。表现：表现：单侧损伤单侧损伤声音嘶哑；声音嘶哑；双侧损伤双侧损伤失音失音、呼吸困难、呼吸困难、处理：一侧损伤可由对侧代偿，处理：一侧损伤可由对侧代偿，3-63-6月
13、月好转；好转；双侧损伤应手术修复，引起呼双侧损伤应手术修复，引起呼吸困难应气管切开。吸困难应气管切开。预防预防 喉上喉上N损伤损伤:（分内、外支）（分内、外支）内支是内支是感觉支感觉支，支配声带上方咽部感觉。，支配声带上方咽部感觉。损伤表现损伤表现呛咳、呛咳、误咽误咽；外支是外支是运动支运动支支配环甲肌，使声带紧张。支配环甲肌，使声带紧张。损伤表现损伤表现音调降低音调降低 处理：一般经理疗后自行修复。处理：一般经理疗后自行修复。手足抽搐手足抽搐：多于术后：多于术后1-3天发生天发生原因原因：甲状旁腺损伤。（只要一侧正常可代偿）甲状旁腺损伤。（只要一侧正常可代偿）表现表现：血钙降低，口周面部麻木
14、，手足抽搐，严重血钙降低，口周面部麻木，手足抽搐，严重者喉膈肌痉挛，窒息死亡者喉膈肌痉挛，窒息死亡处理处理：手足抽搐时立即静脉推注手足抽搐时立即静脉推注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙限制磷摄入：限制含磷较高的瘦肉、蛋黄、乳品限制磷摄入：限制含磷较高的瘦肉、蛋黄、乳品等等轻症者服用葡萄糖酸钙和维生素，促进钙的吸收轻症者服用葡萄糖酸钙和维生素，促进钙的吸收严重者补充钙剂，口服严重者补充钙剂，口服双氢速固醇油剂双氢速固醇油剂，有提高，有提高血钙含量的特殊效果。血钙含量的特殊效果。甲状腺危象甲状腺危象（12-36 h 12-36 h）原因原因 ：术前准备不充分，甲亢未控制：术前准备不充分，甲亢未控制
15、表现表现：高热（：高热（3939）脉快（脉快（120120次次 /分）分）神经症状：烦躁不安、谵妄、昏迷神经症状：烦躁不安、谵妄、昏迷 呕吐呕吐 、腹泻、腹泻处理处理：镇静、吸氧（持续低流量）、抑制甲状腺素的释：镇静、吸氧（持续低流量）、抑制甲状腺素的释放（碘剂放（碘剂3-5ml3-5ml）、氢化可的松、降温、肾上腺素能阻滞）、氢化可的松、降温、肾上腺素能阻滞剂、输糖、强心等综合处理，病情一般经剂、输糖、强心等综合处理，病情一般经36-7236-72小时好转，小时好转，1 1周可逐渐恢复。周可逐渐恢复。【健康教育健康教育】(一一)康复与自我护理指导康复与自我护理指导 1 1控制情绪，保持精神愉
16、快、心境平和。控制情绪，保持精神愉快、心境平和。2 2讲解甲状腺术后并发症的表现和预防办法。讲解甲状腺术后并发症的表现和预防办法。3 3指导早期下床活动，注意保护头颈部。指导早期下床活动，注意保护头颈部。4 4合理安排术后的休息与饮食，鼓励病人尽可合理安排术后的休息与饮食，鼓励病人尽可能生活自理，促进康复。能生活自理，促进康复。【健康教育健康教育】(二二)用药指导用药指导 术后继续服药，正确服用碘剂的方法术后继续服药，正确服用碘剂的方法（三）（三）复诊指导复诊指导 嘱咐出院病人定期门诊复查，了解甲状腺的功能嘱咐出院病人定期门诊复查，了解甲状腺的功能 出现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时就诊。出
17、现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时就诊。一、甲状腺腺瘤一、甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）多发生于女性（多发生于女性（2040岁）岁）病理：滤泡状病理：滤泡状 乳头状囊性腺瘤乳头状囊性腺瘤临床表现临床表现 颈前单发性肿物颈前单发性肿物(良性特点良性特点)20并发甲亢、并发甲亢、10癌变癌变甲状腺肿瘤患者的护理甲状腺肿瘤患者的护理 同位素同位素131I：温结节，囊性变：温结节，囊性变冷结节冷结节 B超：囊性超：囊性/实质性实质性 处理原则处理原则 患侧甲状腺次全切除术，标本病理检查患侧甲状腺次全切除术，标本病理检查与单纯性甲状腺肿鉴别：与单纯性甲状腺肿鉴别：1多见于流行区多见于流行区
18、 2多演变为多个结节多演变为多个结节乳头状腺癌乳头状腺癌 60 青青 慢慢 低低 淋巴结淋巴结(颈颈)滤泡状腺癌滤泡状腺癌 20 中中 快快 中中 血血(肺肺.骨）骨）未分化癌未分化癌 15 老老 快快 高高 淋巴结淋巴结.血血 髓髓 样样 癌癌 5%中中 快快 中中 淋巴结淋巴结.血血二、甲状腺癌二、甲状腺癌（thyroid carcinoma）多较年轻，常为女性多较年轻，常为女性 病理病理 分分 类类 比例比例 年龄年龄 生长速度生长速度 恶性程度恶性程度 转移途径转移途径 临床表现临床表现 侵犯侵犯/压迫症状压迫症状 呼吸困难呼吸困难 吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑 头颈部静脉回流障
19、碍头颈部静脉回流障碍 霍纳（霍纳（Horner）综合征：眼球凹陷，上睑下垂，瞳孔）综合征：眼球凹陷，上睑下垂，瞳孔缩小，侧面部无汗缩小，侧面部无汗转移病灶（颈、肺、骨）转移病灶（颈、肺、骨）髓样癌：腹泻、心悸、血钙髓样癌：腹泻、心悸、血钙甲状腺肿物（恶性特点）甲状腺肿物（恶性特点）辅助检查辅助检查同位素同位素 131I：冷结节：冷结节B型超声检查穿刺细胞学检查血清降钙素测定有助髓样癌诊断处理原则处理原则 除未分化癌外,以手术为主 术后长期服用甲状腺制剂（优甲乐）课堂小结临床最常见的甲亢为原发性甲亢，是一种自身免疫性疾病，对具备手术适应征得患者采取手术治疗术前准备重点是药物治疗，最常用方法是服用
20、碘化钾，熟记术前准备的目的、方法和准备的标准术后并发症有呼吸困难和窒息、喉返神经、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤和甲状腺危象。例例 题题对诊断甲亢有肯定价值的诊断性检查是对诊断甲亢有肯定价值的诊断性检查是 （）A A、基础代谢率、基础代谢率 B B、血中、血中T3T3、T4T4 C C、甲状腺摄碘率、甲状腺摄碘率 D D、CTCT患者清晨清醒卧床时，测得脉率患者清晨清醒卧床时，测得脉率120120次次/分，血压分，血压135/80mmHg135/80mmHg，其，其BMRBMR为：（为：（）A A、+34%B+34%B、+44%C+44%C、+54%D+54%D、+64%+64%甲状腺大部分切除后
21、最危急的并发症是：（甲状腺大部分切除后最危急的并发症是：（）A A、切口出血、切口出血 B B、呼吸困难和窒息、呼吸困难和窒息 C C、喉上神经损伤、喉上神经损伤 D D、甲状旁腺损伤、甲状旁腺损伤甲状腺大部分切除术后，伤口内出血，引起呼吸甲状腺大部分切除术后，伤口内出血，引起呼吸困难，紧急处理措施应困难，紧急处理措施应 （）A A、注射止血剂、注射止血剂 B B、加压包扎、加压包扎 C C、拆除缝线，去除血块、拆除缝线，去除血块 D D、气管内插管、气管内插管术后护士反复要求病人说出他的名字，其目的是术后护士反复要求病人说出他的名字，其目的是评估病人有无评估病人有无 （）A A、意识障碍、意
22、识障碍 B B、上呼吸道阻塞、上呼吸道阻塞 C C、神经损伤、神经损伤 D D、记忆力减退、记忆力减退由于术前准备不充分所产生的并发症为（由于术前准备不充分所产生的并发症为（）A A、呼吸困难、呼吸困难 B B、喉返神经损伤、喉返神经损伤 C C、喉上神经损伤、喉上神经损伤 D D、甲状腺危象、甲状腺危象甲状腺大部分切除术前病人须达到哪些指标方可甲状腺大部分切除术前病人须达到哪些指标方可以手术以手术 A A、情绪稳定、情绪稳定 B B、睡眠好转、睡眠好转 C C、基础代谢率在、基础代谢率在+20%+20%以上以上 D D、脉率稳定在、脉率稳定在100100次次/分分 E E、体重增加、体重增加甲状腺手术中并发喉上神经损伤可出（甲状腺手术中并发喉上神经损伤可出（）A A、呼吸困难窒息、呼吸困难窒息 B B、声音嘶哑、声音嘶哑 C C、音调降低、音调降低 D D、误咽、误咽 E E、呛咳、呛咳病例讨论某女性病人，35岁，因甲状腺肿大一年，性情急躁，怕热多汗，食欲亢进，消瘦乏力五个月入院。检查两侧甲状腺弥漫性肿大，质软，血管杂音明显，中度突眼，双手震颤，心率115次/min，血压140/80mmHg。诊断为原发性甲亢，准备行甲状腺大部切除术。请问：1.该病人的基础代谢率是多少？属于哪一度甲亢？2.列出护理诊断。3.术后护理措施有哪些？
