1、糖尿病足的认识糖尿病足是糖尿病的一种特殊的慢性并发症，它是由于糖尿病所伴随的血管病变和神经病变所引起的足部缺血、溃疡、感染坏疽，其发病率占糖尿病患者的15%发病后，患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可以发生局部或全足的坏疽，需要截肢，糖尿病足处理不当会导致病情急转直下，严重致残甚至死亡。糖尿病足溃疡所带来的医疗耗资巨大，据说在美国，此项费用几乎接近于糖尿病并发症的医疗费用总和 危险因素 糖尿病史（程）超过10年 长期血糖控制差 穿不适合的鞋，足的卫生保健差 足溃疡的既往史危险因素神经病变症状（足的麻木，感觉、触觉、痛觉减退或消失，或缺血性血管病变症状（腓肠肌疼痛或足发凉）神经病变体
2、征（足发热，皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点皮肤增厚、脉搏搏动正常、血流充盈良好）周围血管病变体征（足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失或皮下组织萎缩）糖尿病的其他慢性并发症 严重肾衰或肾移植 明显的视网膜病变 严重的足畸形 危险因素危险因素其他的危险因素 视力下降 影响足部功能的骨科问题（如膝，髋，脊柱关节炎）鞋袜不合适 脚气感染 烫伤，外伤等危险因素个人因素 社会经济条件差 年老独居 拒绝治疗护理 吸烟 酗酒 糖尿病诊断延误 根据病情严重程度分级糖尿病足的经典wagner分级法分级 临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软蜂窝组织炎
3、，无脓肿或骨的感染3级深度感染伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾，足跟或前足背）5级全足坏疽0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级 表面溃疡，临床上无感染2级 较深的溃疡，常合并软蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级 深度感染伴有骨组织病变或脓肿4级 局限性坏疽（趾，足跟或前足背）5级 全足坏疽糖尿病溃疡分类 根据病变性质分类 神经性溃疡（少见）缺血性溃疡（少见）混合性溃疡（主要）中医辨证分治 肾阳不足经络瘀血型 治宜补肾温阳 活血通脉 阴虚燥热 络脉瘀阻型 治宜益气养阴 活血养血 毒热内蕴 络脉瘀阻型 治宜清热解毒 活血化瘀 通络止痛 糖尿病足病变分类及特点血管病变神经病变病因缺血性
4、神经性皮肤颜色苍白正常皮肤温度凉（怕冷）温皮肤状况有汗干燥皲裂、无汗足背/踝动脉搏动无或微弱正常创面有黑痂、湿、有渗出干、边缘清晰、渗出少感觉疼痛无/迟钝胼胝体无常见跛行有无静息痛有无血管B超串珠样改变改变不严重肌肉萎缩无力正常伤口部位足表面足底、足边缘临床检查了解病史 病史p 足溃疡的原因 p 持续时间 p 程度进展和治疗史p 血糖、血压的水平 p 以往是否接受过血管重造术、足的矫正术 体检 p 对溃疡的描述 p 外观p 范围 p 深度 p 温度 p 有无气味 神经系统和血管的检查结果 p 有无足畸形 p 有无浮肿p 有无软组织感染p 有无骨髓炎神经系统检查 主要了解患者是否存在保护性感觉
5、检查方法u10g尼龙丝检查法(Semmes-Weinstein monofilament)u音叉测定振动觉 皮肤温度检查 定性测定 温水或凉水测定 定量测定 皮肤温度测定仪如infra-red dermal thermometry 周围血管检查 扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变（简便、传统、也是有临床价值的检查方法）踝-肱压力指数（ABI）反映下肢血压与血管状态指标 正常值为1.01.4 0.9为轻度缺血 0.50.7为中度缺血 0.5为重度缺血 血管还可以做超声波、CT、核磁扫描、血管造影、跨皮氧分压测定反映微循环状态，周围动脉供血 糖尿病足溃疡合并感染的检查 普通局部感
6、染征象有红、肿、热、痛，糖尿病足神经病变患者这种体征不明显甚至不存在 表现为脓性渗出、捻发音（产气细菌所致）或深部的窦道 需用探针探查才能发现感染治疗 一般措施 戒烟 治疗糖尿病，控制血糖 并发症处理 中医中药治疗（活血化瘀，降低血液粘滞度）控制水肿和低蛋白血症 神经性足溃疡的治疗减轻原发病变所造成的压力（关键 ）通过特殊的矫形鞋子改变患者足压力 根据溃疡的深度，面积大小，渗出多少是否有感染决定换药次数和局部用药 能够识别不同原因所致的不同溃疡的特点（重要）难以愈合的足溃疡可采用一些生物制剂或生长因子类物质 缺血性病变的处理 血管重建手术（血管置换术、血管成形术、血管旁路术）适当位置截肢（坏疽
7、患肢休息时有疼痛及广泛病变不能手术者）保守治疗（对血管阻塞不严重或没有手术指征）口服静滴扩血管和改善血循环药物，如丹参，654-2，阿司匹林等 缺血性病变的处理骨髓或外周血干细胞移植手术是最近开始治疗的下肢血管病变的手段，在临床上有较好效果 目前，我院根据核磁结果选择性采取：血管搭桥术 球囊扩张术 动脉支架术感染的治疗 患有骨髓炎，深部脓肿，常须住院，患者的血糖应达到或接近正常根据细菌培养结果选适合的抗菌素 需及时切开引流或必要的截肢 糖尿病足溃疡创面的处理 及时而适当清创，抗感染和减轻压力（第一步）要求：清除坏死组织，不留死腔，引流通畅 目前理念：把“慢性伤口变为急性伤口”分类：机械清创、自
8、溶清创糖尿病足溃疡创面的处理 方法：u伤口渗液多（西医：萱藻酸盐敷料；中医：创灵液或枯矾纱布，10%氯化钠纱布）u感染严重（yoga银离子敷料或根据细菌培养结果选适合敷料）u难愈合溃疡（含生长因子敷料）在足溃疡治疗中，减轻压力治疗也很重要。可以选择让病人卧位休息，坐轮椅，穿特制的鞋，特制支具等 糖尿病足的教育 最重要预防措施教育 基本原则告知患者糖尿病足保护教育 每天检查足，穿鞋之前要看鞋内是否有异物 买鞋前选好适合自己的鞋，鞋子要宽松，让足趾有一定的空间，避免足趾造成溃破 防止烫伤，洗脚前先用手试一试水温度，不要赤足 定期看医生，定期检查 戒烟 学习正确的修剪指甲的方法，即平剪，防止造成甲床下溃疡甚至感染 对于干燥的足，需要经常涂抹不含香精的护肤品，如凡士林等含芦荟的用品 矫形治疗畸形足 制作矫形鞋 具有足溃疡高危险因素的患者都需要穿合适鞋袜 严格消毒 谨慎处理足部发生的任何轻微皮肤损伤，如嵌甲，胼胝，鸡眼、水泡、足廯、擦伤、刺伤等
