1、病案分析主 诉l 患者，男，46岁，因反复腹胀、纳差、尿黄、目黄、下肢浮肿5年，加重1周入院。病案分析现病史l 患者10余年前体检发现HBsAg阳性，肝功异常，间断接受“护肝”治疗。5年前外院确诊肝硬化，此后多次因黄疸、腹水及下肢浮肿住院治疗，但未正规抗病毒治疗，此次症状加重入院。目前尿少、无黑便及发热。病案分析既往史、个人及家族史l 曾嗜酒（每日46两白酒）10余年、5年前确诊肝硬化后戒酒。1992年前因下肢外伤接受手术及输血。无生食鱼、肉习惯，无血吸虫疫区生活史，无药物过敏史，直系亲属中无肝病病史。病案分析查 体l 歩行入科，肝病面容，皮肤、巩膜轻度黄染，前胸及双前臂可见散在蜘蛛痣、肝掌征
2、阳性、浅表淋巴结不肿大，腹部膨隆，呈蛙状腹，腹壁静脉曲张（血流方向：脐以上向上、脐向下），腹肌软，肝未触及，脾肋下1cm质中等、无触痛，全腹无明显压痛，下腹轻度反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性浮肿。病案分析诊 断 思 路l 病因：乙肝DNA，丙肝RNA、酒精l 慢性肝病及肝脏储备功能：凝血酶原时间、白蛋白、胆碱酯酶、肝肾生化、蛋白电泳.l 门脉高压：血常规、B超、胃镜l 评估肝脏炎症：ALT、AST、GT、胆红素l 腹水鉴别：常规、生化、白蛋白、甲胎蛋白.l 并发症：自发性腹膜炎、消化道出血、肝细胞癌、电解质.病案分析检 查l 急诊检查：三大常规、肝肾生化、电解质、血糖、降钙素原、腹水
3、穿刺l 化验单：蛋白电泳、乙肝两对半、乙肝DNA，丙肝RNA、凝血酶原时间、胆碱脂酶、甲胎蛋白。24小时尿钾、尿钠，前白蛋白、转铁蛋白l 影像学检查：B超、胃镜（钡餐透视）。l 腹水化验：常规、生化、白蛋白、甲胎蛋白。病案分析临床初步治疗l 一般治疗：卧床，记24小时出入量l 利尿：安体舒通100mg 1/日，速尿40mg 1/日 临时静注一次l 抗生素l 根据电解质血糖饮食量制定输液量病案分析化验结果l病毒学检查：乙肝小三阳、乙肝DNA 8104 copes/ml、丙肝RNA阴性。l肝生化：ALT 82 U/L、AST 109 U/L、TBIL 82umol/L、DBIL 68 umol/L
4、，ALP 215 U/L、GT 336 U/L，ALB 24g/L，GLB 36g/L；PT(INR)21.5；CHE 900 u/L；ADA 63 u/L;AFP 1350ug/L。肌酐136 umol/L、尿素氮 23 nmol/L。l电解质：血电解质正常。24h尿钠 63ummol/d。l血象：WBC 12.1109/L、HGB 18.5G/L、PLT 661012/Ll大便潜血：阳性l降钙素原：0.6ng/mll腹水常规：WBC 600106/L，中性90%，血清腹水白蛋白梯度1.3、AFP正常病案分析辅助检查l 胃镜：食道下段静脉重度曲张渗血l B超：肝硬化、门脉宽度1.5cm、肝右
5、叶2.01.5cm低回声占位性病变、脾大、腹腔积液（7cm）l CT检查提示：肝硬化脾大、腹腔积液、肝右叶2.31.6cm实性占位性病变、胃底静脉曲张病案分析诊断分析：慢性肝功异常l 病史：慢性乙型病毒感染、长期大量饮酒等致病因素l 症状：乏力、纳差、腹胀、出血倾向等四大症状l 体征：肝病面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌l 肝生化检查：p降低：白蛋白（ALB）、胆碱酯酶、A/G比值p升高：球蛋白、胆红素p延长：凝血酶原时间（INR）病案分析诊断分析：门脉高压三大临床表现：脾大、侧枝循环开放及腹水l 脾肿大、门脉增宽(影像学)：脾亢、三系细胞减少（血小板降低）l 侧枝循环形成与开放：腹壁静脉曲张，痔静脉
6、曲张（体征）、食道胃底静脉曲张（胃镜、钡餐）l 腹水：腹胀、腹水征阳性、影像学l 肝静脉压力梯度(HVPG)10mmHg为金标准病案分析诊断分析：肝硬化诊断l 慢性肝细胞功能损害l 门静脉高压综合征l 肝组织病理学诊断（金标准）病案分析诊断分析：肝硬化分期l 代偿期l 失代偿期：凝血酶原明显延长并出现明显出血征象 肝性脑病 出现腹水 明显脾亢症状 门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血病案分析诊断分析：肝硬化并发症 消化道出血 肝性脑病 感染 酸碱平衡紊乱 电介质紊乱 原发性肝癌 胆石症、慢性胆囊炎 肝肾综合征 肝肺综合症 门静脉血栓形成病案分析临床初步诊断1.肝炎后肝硬化失代偿期 1.1 门脉高压
7、食管静脉曲张出血 1.2 自发性腹膜炎 1.3 原发性肝癌?2.慢性乙型病毒性肝炎病案分析处 置l 按食管静脉曲张出血治疗l 抗生素经验性治疗：三代头孢静滴、白蛋白等l 抗病毒治疗：恩替卡韦等l 利尿：循环稳定后给以安体舒通，速尿l 保肝治疗病案分析治 疗 经 过p查体：肌张力明显增高、扑翼样震颤阳性、病理反射（+）p化验：血氨 230 umol/l，降钙素原3.3ng/ml、电解质正常p血气分析：PH值7.45p床边腹水培养：见革兰氏阴性杆菌生长 患者入院第二天出现发热，体温38.80C，24小时尿量650ml，解黑便3次，糊状，量约500克，患者出现躁动不安、昏睡分级精神意识神经症状0没有
8、能察觉的行为、人格变化扑翼样震颤（）I抑郁或欣快。轻度认知障碍；注意时间缩短，加法计算能力降低；睡眠时间昼夜颠倒病理反射（）扑翼样震颤（）II倦怠或淡漠定向力障碍（时间、空间）减法计算错误行为错乱，语言断续不清轻微人格改变扑翼样震颤（+）病理反射（+）常见膝反射亢进、踝阵挛（+）肌张力可增强III昏睡到半昏迷（言语刺激反应存在）意识模糊，狂躁扰动明显定向力障碍扑翼样震颤（）病理反射（+）肌张力明显增强生理反射存在IV完全昏迷一切反应消失可有阵发性抽搐扑翼样震颤（）生理反射消失病理反射（）肝性脑病West-Haven分级标准病案分析病案分析补充诊断l 肝性脑病（C型 期）l 门脉高压食管静脉曲张
9、破裂出血l 原发性腹膜炎病案分析处 置l 消化道出血治疗l 抗肝昏迷治疗l 加强抗感染治疗病案分析治疗经过l 患者经抗感染、止血、抗肝昏迷等治疗，症状改善，腹水明显消退l 患者甲胎蛋白升高，影像学显示肝占位病变，考虑原发性肝癌病案分析诊断分析：Child-Pugh分级指标积 分123肝性脑病无12级(或有诱因)3 4级(慢性)腹水无小/中量(利尿有效)张力性(利尿抵抗)胆红素(mg/dl)3白蛋白(G/L)35283528PT延长（秒）或INR462.3总积分分级估计生存率（%）一年二年58A（轻度）10085911B（中度）80601215C（重度）4535病案分析最后诊断1.原发性肝细胞癌（硬化型期）2.肝炎后肝硬化失代偿期（Child-Pugh C级）2.1 原发性腹膜炎 2.2 门脉高压食管下段静脉曲张破裂出血 2.3 肝性脑病（C型 期）3.慢性乙型病毒性肝炎
