1、 高血压患病健康管理内容提要内容提要一、目标任务一、目标任务二、服务对象二、服务对象三、服务内容三、服务内容四、组织实施四、组织实施五、工作要求五、工作要求六、业务培训六、业务培训七、经费支持及工作考核七、经费支持及工作考核一、目标任务（一）对高血压高危人群进行指导。（一）对高血压高危人群进行指导。（二）建立（二）建立35岁以上人群门诊首诊测血压岁以上人群门诊首诊测血压制度。对确诊高血压患者进行登记管理，定制度。对确诊高血压患者进行登记管理，定期进行随访。期进行随访。（三）（三）2012年，高血压患者管理率均达到年，高血压患者管理率均达到30%以上；高血压患者规范管理率达到以上；高血压患者规范
2、管理率达到35%；高血压病患者管理人群血压控制率达到高血压病患者管理人群血压控制率达到30%以上。以上。（四）到（四）到2015年，高血压患者管理率达到年，高血压患者管理率达到50%以上；高血压患者规范管理率达到以上；高血压患者规范管理率达到50%以上；高血压病患者管理人群高血压控制率以上；高血压病患者管理人群高血压控制率达到达到40%以上。以上。二、服务对象二、服务对象辖区内35岁及以上高血压患者。三、服务内容三、服务内容（一）基本概念1 1、高血压诊断标准、高血压诊断标准 高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少经过至少3 3次不同日血压测量
3、，均达到收缩压次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg。根据病因：原发性高血压占根据病因：原发性高血压占95%95%继发性高血压占继发性高血压占5%5%2 2、分级与分层、分级与分层高血压分级：按血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。高血压分级：按血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表表1 1 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(mmHg)(mmHg)类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120120139139或或80808989高血压高血压140140或或9090
4、1 1级高血压级高血压(轻度轻度)140140159159或或909099992 2级高血压级高血压(中度中度)160160179179或或l00l001091093 3级高血压级高血压(重度重度)180180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压分层高血压分层:根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险分靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定
5、危险分层，将危险量化为层，将危险量化为低危、中危、高危、很高危低危、中危、高危、很高危四层（表四层（表2 2）。）。低危层：高血压低危层：高血压1 1级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。中危层：高血压中危层：高血压2 2级或级或1 12 2级同时有级同时有1 12 2个危险因素者。个危险因素者。高危层：高血压高危层：高血压1 12 2级同时有级同时有3 3种或更多危险因素、或兼患种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3 3级而无其他危险因素者。级而无其他危险因素者。很高危层：高血压很高危层：高血压3 3级同时有级同时有1 1种以上危险因素或
6、靶器官损种以上危险因素或靶器官损害，或高血压害，或高血压1 13 3级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。表2 高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP180或 DBP110无其他危险因素12个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危（二）服务内容1 1、高血压筛查与确诊、高血压筛查与确诊高血压筛查与发现渠道高血压筛查与发现渠道 （1 1）机会性筛查）机会性筛查 a a、就医：医生在诊疗过程中、就医：医生在诊疗过程中
7、,通过血压测量发通过血压测量发现或确诊高血压患者；现或确诊高血压患者；b b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。（2 2）重点人群筛查）重点人群筛查 a a、各级医疗机构门诊对、各级医疗机构门诊对首次就诊的首次就诊的3535岁及以上岁及以上的成人的成人测量血压（大于测量血压（大于90%90%），以早期发现高血压患者。，以早期发现高血压患者。b b、高危人群筛查、高危人群筛查:有条件的社区有条件的社区,可选择在可选择在3535岁及以上岁及以上成人中开展成人中开展筛查筛查
8、,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。对检出的高血压患者应进行登记、确诊。（3 3）健康体检）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。状高血压患者。（4 4）居民健康档案）居民健康档案:通过建立居民健康档案通过建立居民健康档案时的血压测量和询问时的血压测量和询问,发现高血压患者。发现高血压患者。（5 5）收集社区内已确诊患者信息：利用家）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压收集不在社区确诊的高血压患者信息。患者信息。
9、2 2、执行高血压筛查的机构、执行高血压筛查的机构 （1 1）各级医院；（）各级医院；（2 2）疾病预防控制机构；（）疾病预防控制机构；（3 3）社区卫生服务机构社区卫生服务机构 （4 4）其他医疗机构）其他医疗机构 3 3、首诊测量血压制度的建立、首诊测量血压制度的建立（1 1）医务人员对就诊的）医务人员对就诊的3535岁及以上岁及以上门诊首诊门诊首诊病人病人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量血压进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者病历首页上。登记本和就诊者病历首页上。（2 2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血
10、压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，众对高血压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应应进行生活行为方式干预指导进行生活行为方式干预指导。4.4.高血压的确诊高血压的确诊对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居民，在排除可能引起血压升高的因素的居民，在排除可能引起血压升高的因素后，预约其复查，非同日后，预约其复查，非同日3 3次血压高于正常，可次血压高于正常，可初初步诊断步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，确诊，2 2周内随访转诊结果。周内随访转诊结果。已确诊的原
11、发性高血压患者纳入高血压患者健康管已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。理。可疑继发性高血压患者，及时转诊。可疑继发性高血压患者，及时转诊。确诊的高血压患者，进行分级和危险分层。确诊的高血压患者，进行分级和危险分层。123高血压的诊断一般情况下，每一般情况下，每次来访至少测量次来访至少测量2 2次血压，随访次血压，随访2-32-3次次诊断须根据诊断须根据一段时间内一段时间内的多次随访的多次随访根据不同情根据不同情况选择特殊况选择特殊检查：检查：2424小小时动态血压时动态血压监测、心率监测、心率变异等变异等。（二）高危人群的识别与干预（二）高危人群的识别与干预 1 1、高危人群的识别
12、标准、高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1 1）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压120120139mmHg139mmHg和和/或舒张压或舒张压808089mmHg89mmHg；（2 2）超重或肥胖（）超重或肥胖（BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/或腰围男性或腰围男性85cm85cm，女性女性80cm80cm）；）；（3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；（4 4）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1100m1且每周饮酒且每周饮酒44次）；次）；（5
13、 5）男性）男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；（6 6）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量1010克克/日）。日）。2 2、高危人群的识别渠道、高危人群的识别渠道机会型筛查机会型筛查：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；患者家庭访视等巡回以识别高危人群；健康体检健康体检：利用辖区职工体检和就业体检等；：利用辖区职工体检和就业体检等；重点人群筛查重点人群筛查：利用：利用3535岁及以上首诊测量血压、社岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。区居民建立健康档案等机会识别高危人群。3
14、3、高危人群的干预、高危人群的干预将检出的高危人群登记造册。有条件的地区可建立将检出的高危人群登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；高危人群信息库，进行定期随访和管理；通过社区门诊、上门随访等途径，给予个体化生活通过社区门诊、上门随访等途径，给予个体化生活方式指导，开具方式指导，开具“高血压健康教育处方，针对危险高血压健康教育处方，针对危险因素实施干预。因素实施干预。每半年至少测量每半年至少测量1 1次血压。次血压。（三）高血压的随访管理（三）高血压的随访管理对确诊的高血压患者，相应的医疗机构每年提供对确诊的高血压患者，相应的医疗机构每年提供4 4次面对面次面对面的随
15、访。每次随访要询问病情，进行血压检查和评估；对用的随访。每次随访要询问病情，进行血压检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。1 1、测血压、测血压 2 2、询问上次随访到此次随访期间的症状和、询问上次随访到此次随访期间的症状和生活方式，包括：生活方式，包括：心脑血管疾病心脑血管疾病 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 饮酒饮酒 运动运动 摄盐情况摄盐情况 心理状态等心理状态等 3 3、评估是否存在危急症状：、评估是否存在危急症状：出现收缩压出现收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmH
16、g；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在生服务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊周内主动随访转诊情况情况。4 4、根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进、根据患者血压控制情况和症状体征
17、，对患者进行评估和分类干预。行评估和分类干预。a.a.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。次随访时间。b.b.对对第一次第一次出现血压控制不满意，即收缩压出现血压控制不满意，即收缩压140140和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，或药物不良反应，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 2周时随访。周时随访。
18、c.c.对对连续两次连续两次出现血压控制不满意或药物不良出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，重的患者，建议其转诊到上级医院，2 2周内主动随周内主动随访转诊情况。访转诊情况。5 5、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。不同人群健康教育内容 中国高血压防治指南2005 2
19、 2、随访管理要求、随访管理要求 一级管理一级管理 （1 1）管理对象：高血压）管理对象：高血压1 1级、无其它心血管疾病级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。（2 2）管理要求：）管理要求：至少至少3 3个月随访一次个月随访一次，了解血压，了解血压控制情况控制情况,针对患者存在的危险因素情况采取非药针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物治疗物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物治疗6-6-1212个月效果不佳时个月效果不佳时,增加药物治疗。增加药物治疗。二级管理二级管理（1 1）管理对象：
20、高血压）管理对象：高血压2 2级或级或1-21-2级同时有级同时有1-21-2个其个其它心血管疾病危险因素它心血管疾病危险因素,按照危险分层属于中危的按照危险分层属于中危的高血压患者。高血压患者。（2 2）管理要求：至少）管理要求：至少2 2个月个月随访一次随访一次,了解血压控了解血压控制情况制情况,针对患者存在的危险因素采取非药物治疗针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物治疗3-63-6个月个月效果不佳时效果不佳时,增加药物治疗增加药物治疗,并评价药物治疗效果。并评价药物治疗效果。三级管理三级管理（1 1）管理对象：高血压）管
21、理对象：高血压3 3级或合并级或合并3 3个以上其它心个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者存临床情况者,按照危险分层属于高危和很高危的按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。高血压患者。（2 2）管理要求：至少）管理要求：至少1 1个月个月随访一次随访一次,及时发现高及时发现高血压危象血压危象,了解血压控制水平了解血压控制水平,加强规范降压治疗加强规范降压治疗,强调按时服药强调按时服药,密切注意患者的病情发展和药物治密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用疗可能出现的副作用,发现异常情况发现异常情况,及时向患
22、者提及时向患者提出靶器官损害的预警与评价出靶器官损害的预警与评价,督促患者到医院进一督促患者到医院进一步治疗。步治疗。3 3、随访管理形式、随访管理形式（1 1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理医生利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写高血压并按照要求填写高血压患者管理随访卡。患者管理随访卡。（2 2）社区随访管理：）社区随访管理：l 有条件的社区有条件的社区,对行动不便或由于各种原因不能定期对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要，社区医生可通过在去医院就诊的患者的需要，社区医生可通
23、过在社区设点社区设点或上门服务或上门服务开展患者管理开展患者管理,并按照要求填写高血压患者并按照要求填写高血压患者管理随访卡。管理随访卡。l 条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中把患者集中等形式开展患者群体管理等形式开展患者群体管理,并按照要求填写高血压管理并按照要求填写高血压管理随访卡。随访卡。（四）高血压患者全面健康检查（四）高血压患者全面健康检查 1 1、健康检查频次、健康检查频次 高血压患者每年应至少进行高血压患者每年应至少进行1 1次较全面健康检查
24、，次较全面健康检查，可与随访相结合。可与随访相结合。2 2、健康检查内容、健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查；活动能力的一般检查；有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查；超等检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查；具体内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范城
25、乡居民健康档案管理服务规范健康体检健康体检表。表。实验室检查指南推荐的高血压常规检查项目（五）治疗（五）治疗 1 1、高血压治疗的总体原则、高血压治疗的总体原则 无论低危、中危还是高危患者，都应立即采取非药物治无论低危、中危还是高危患者，都应立即采取非药物治疗措施，根据危险程度决定治疗措施；疗措施，根据危险程度决定治疗措施；定期随访定期随访：要求患者定期复诊，对其行为的变化进行监：要求患者定期复诊，对其行为的变化进行监测和督促，可加强干预的效果；测和督促，可加强干预的效果；终身治疗终身治疗。高血压处理原则疗效副作用并发症 1 1、高血压治疗的总体目标、高血压治疗的总体目标 降压目标：普通高血压
26、患者血压降至降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg130/80mmHg，老年人收缩压降至，老年人收缩压降至150mmHg150mmHg，如能，如能耐受，还可进一步降低。耐受，还可进一步降低。3.非药物治疗原则非药物治疗是高血压的基础治疗，应终身进行要具体化、个体化全面干预，逐步落实。持之以恒，习惯使然高血压的非药物治疗平衡膳食 适量运动戒烟限酒 控制体重终身治疗 定期随访心理平衡 预防为主高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范非药物治疗的意义有效降低血压有效降低血压减少抗高血
27、压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素干预手段干预手段SBPSBP下降的大概范围下降的大概范围减重减重520520 mmHg/10 kgmmHg/10 kg合理膳食合理膳食814 mmHg814 mmHg膳食限盐膳食限盐28 mmHg28 mmHg（国内更高（国内更高）增加体力活增加体力活动动49 mmHg49 mmHg限酒限酒24 mmHg24 mmHg非药物治疗的作用非药物治疗的作用JNC7JNC7非药物治疗的内容合理膳食合理膳食控制体重控制体重体力活动体力活动 戒烟限酒戒烟限
28、酒 平衡心理平衡心理 4 4、高血压药物治疗原则、高血压药物治疗原则 小剂量开始小剂量开始：任何一种药物都应从小剂量开始以减少不良：任何一种药物都应从小剂量开始以减少不良反应。如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目反应。如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量或标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。联合用药。合理联合合理联合：合理的联合用药可以最大程度地降低血压，同：合理的联合用药可以最大程度地降低血压，同时使不良反应减至最低限度。通常宜加用小剂量的两种或两时使不良反应减至最低限度。通常宜加用小剂量的两种或
29、两种以上抗高血压药物，目的是使几种药物都使用小剂量，而种以上抗高血压药物，目的是使几种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。尽可能减少不良反应。避免频繁换药避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物。但如果：在治疗过程中不要频繁更换药物。但如果患者耐受性差，或用药患者耐受性差，或用药4 46 6周后疗效反应很差，可换用另一周后疗效反应很差，可换用另一种药物。种药物。2424小时平稳降压小时平稳降压：尽可能使用一天一次的具有：尽可能使用一天一次的具有2424小时降压小时降压疗效的长效药物。疗效的长效药物。个体化治疗个体化治疗：兼顾并存的相关疾病及其它危险因素。：兼顾并存的相关疾病及其它危险因素
30、。单药治疗 vs 联合治疗血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压选择治疗策略若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗将剂量增加至足量换用其他药物低剂量治疗将联合用药剂量增加至足量增加第3种药物低剂量治疗23种药物联用足量治疗足量单药治疗23种药物联用足量治疗若未达到目标血压亚临床器官受损情况亚临床器官受损情况首选药物首选药物左室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状的动脉粥样硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床事件临床事件中风史任何降压药物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心力衰
31、竭利尿剂,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂心房颤动(复发)ARB,ACEI心房颤动(永久)BB,非二氢吡啶类CCB肾功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿剂外周动脉疾病CCB其他情况其他情况单纯收缩期高血压(老年)利尿剂,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人种利尿剂,CCB降压药物的选择 5 5、双向转诊、双向转诊 为确保患者的安全和有效治疗，为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二
32、、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和重点病人的临床治疗方案的调整；治疗方案的确定和重点病人的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗、常规复查和随访管理。持治疗、常规复查和随访管理。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病
33、情稳定后再转回本院构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。进行管理。转诊原则转诊目的转诊目的确保患者的安全和有效治疗确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用作用尽量减轻患者的经济负担尽量减轻患者的经济负担转诊的条件与内容1 1、社区初诊社区初诊高血压转出条件：高血压转出条件：（1 1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2 2）患者年轻且血压水平达）患者年轻且血压水平达3 3 级；级；（3 3）怀疑继发性高血压的患者；）怀疑继发性高血压的患者；（4 4）妊娠和哺
34、乳期妇女；）妊娠和哺乳期妇女；（5 5）可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。）可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。（6 6）因诊断需要到上级医院进一步检查。）因诊断需要到上级医院进一步检查。转诊的条件与内容2 2、社区随诊社区随诊高血压转出条件：高血压转出条件：（1 1）按治疗方案用药）按治疗方案用药2-32-3个月，血压不达标者；个月，血压不达标者；（2 2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；难以控制者；（3 3）血压波动较大，临床处理有困难者；）血压波动较大，临床处理有困难者；（4 4）随访过程中出现新的严重临床情况；）随访过程中
35、出现新的严重临床情况；（5 5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。不良反应或合并症。转诊的条件与内容3 3、上级医院转回社区条件：、上级医院转回社区条件：（1 1）高血压的诊断已明确；）高血压的诊断已明确；（2 2）治疗方案已确定；）治疗方案已确定；（3 3）血压及伴随临床情况己控制稳定。）血压及伴随临床情况己控制稳定。（六）服务流程 高血压筛查流程：高血压筛查流程：1 1、辖区、辖区3535岁及以上常住居民每年在其第一次到岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务
36、中心就诊时测量血压。测量血压。2 2、如果血压正常，告诉居民每年至少要测量、如果血压正常，告诉居民每年至少要测量一次高血压；如果是高危人群，建议至少每半年测一次高血压；如果是高危人群，建议至少每半年测量一次血压，并接受生活方式指导；若是确诊高血量一次血压，并接受生活方式指导；若是确诊高血压，进行治疗，有必要时建议转诊至上级医院，并压，进行治疗，有必要时建议转诊至上级医院，并纳入高血压患者管理。纳入高血压患者管理。随访管理流程：随访管理流程：1 1、辖区、辖区3535岁以上确诊的原发性高血压患者，测岁以上确诊的原发性高血压患者，测量其血压，评估是否存在危急情况。量其血压，评估是否存在危急情况。2
37、 2、根据评估结果进行分类干预。、根据评估结果进行分类干预。3 3、对所有接受随访的高血压患者进行管理。、对所有接受随访的高血压患者进行管理。（七）服务要求（一）与门诊服务相结合（一）与门诊服务相结合 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合。服务相结合。（二）连续性管理（二）连续性管理 对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。保证管理的连续性。通过本地区社区卫
38、生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。血压患者。对于血压值为对于血压值为120120139mmHg/80139mmHg/8089mmHg89mmHg的正常高值人群，的正常高值人群，建议每半年测量建议每半年测量1 1次血压。次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高中国高血压防治指南血压防治指南对高血压患者进行健康管理。对高血压患者进行健康管理。（三）使用健康档案管理（三）使用健康档案管理 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，加强宣传
39、，告知服务内容，使更多的患者康档案，加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。和居民愿意接受服务。四、组织实施四、组织实施（一）组织领导（一）组织领导为加强领导，认真履行高血压健康管理服务项目的监督、指导和管理，成立株洲市基本公共卫生服务项目办公室，具体负责高血压健康管理服务项目的实施、考核督查；制定全市高血压健康管理服务项目的考核督查方案和督查结果通报。各县市区成立相应的基本公共卫生服务项目办公室。四、组织实施四、组织实施（二）成立机构。（二）成立机构。各县市区乡镇卫生院和社区卫生服务中心成立高血压健康管理服务机构，安排少1名专职（兼职）工作人员，负责本辖区高血压健康管理服务工
40、作。接受县市区卫生行政部门和疾控中心的指导和业务管理。社区卫生服务中心和乡镇卫生院应在辖区内各社区卫生服务站和行政村卫生室中安排至少一名工作人员为高血压健康管理提供服务。四、组织实施四、组织实施（三）人员配备。（三）人员配备。1每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心应设置至少1名高血压健康管理服务专、兼职岗位。2高血压健康管理服务工作人员由各县市区卫生局从乡镇卫生院和社区卫生服务中心现有在册在岗人员中指定。四、组织实施四、组织实施（四）职能定位。（四）职能定位。高血压健康管理服务工作是为全市居民健康服务的一项重要内容。主要为辖区内高血压患者进行体检，建立健康档案，定期随访，并实行动态管理。业务上接受
41、疾控中心的指导和管理，并及时向疾控中心反馈高血压健康管理服务信息。具体职责如下：四、组织实施四、组织实施1.县市区卫生行政部门职责县市区卫生行政部门职责负责起草项目实施细则、制定工作程序、审负责起草项目实施细则、制定工作程序、审核上报资料、培训人员、监督管理乡镇卫生核上报资料、培训人员、监督管理乡镇卫生院、社区卫生服务机构高血压健康管理服务院、社区卫生服务机构高血压健康管理服务质量。质量。2、县区市疾病预防控制中心职责、县区市疾病预防控制中心职责负责本辖区高血压健康管理服务工作培负责本辖区高血压健康管理服务工作培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项
42、目进展信息，开展质量控制。辖区项目进展信息，开展质量控制。四、组织实施四、组织实施3、社区卫生服务机构、乡镇卫生院，村卫生室、社区卫生服务机构、乡镇卫生院，村卫生室负责辖区内高血压健康管理服务工作实施，健康负责辖区内高血压健康管理服务工作实施，健康档案的保存、随访、信息更新及数据上报等工作。档案的保存、随访、信息更新及数据上报等工作。四、组织实施四、组织实施（五）规范化管理。（五）规范化管理。1.表格规范化表格规范化 乡镇卫生院和社区卫生服务中心高血压健康管理乡镇卫生院和社区卫生服务中心高血压健康管理服务健康体检表统一使用服务健康体检表统一使用国家基本公共卫生服务国家基本公共卫生服务规范（规范
43、（2011年版）年版）中规定表格。中规定表格。四、组织实施四、组织实施2.档案规范化档案规范化 乡镇卫生院和社区卫生服务中心高血压乡镇卫生院和社区卫生服务中心高血压健康管理服务机构，应将以下项目作为档案健康管理服务机构，应将以下项目作为档案的主要内容进行管理：的主要内容进行管理：（1）上级卫生行政部门、疾控中心下发的）上级卫生行政部门、疾控中心下发的文件、工作计划、检查安排等。文件、工作计划、检查安排等。（2）高血压健康管理服务工作安排、计划、）高血压健康管理服务工作安排、计划、总结、汇报、宣传资料、及其他相关工作小总结、汇报、宣传资料、及其他相关工作小结、图片资料等。结、图片资料等。（3）高
44、血压健康管理服务工作数据上报表。）高血压健康管理服务工作数据上报表。（4）高血压健康管理服务体检表。）高血压健康管理服务体检表。五、工作要求（一）高血压健康管理由医生负责，应与门诊服务（一）高血压健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。家庭访视
45、等方式。五、工作要求（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者，并门诊服务等途径筛查和发现高血压患者，并对高血压患者进行健康管理。对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的（五）加强宣传，告知服务内
46、容，使更多的患者和居民愿意接受服务。患者和居民愿意接受服务。五、工作要求（六）每次提供服务后及时将相关信息记入（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。患者的健康档案。（七）高血压健康管理情况的上报实行卫生（七）高血压健康管理情况的上报实行卫生行政部门和疾控中心双线逐级上报的原则，行政部门和疾控中心双线逐级上报的原则，每月每月1日乡镇卫生院、社区卫生服务中心日乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）将上月辖区内高血压患者健康管理情（站）将上月辖区内高血压患者健康管理情况上报当地卫生行政部门和疾控中心，每月况上报当地卫生行政部门和疾控中心，每月2日各县（市）区卫生行政部门和疾控中心日各县（
47、市）区卫生行政部门和疾控中心将上月辖区内高血压患者健康管理情况上报将上月辖区内高血压患者健康管理情况上报市卫生行政部门和市疾控中心。市卫生行政部门和市疾控中心。六、业务培训由各县市区卫生局统一组织，疾控机构具体实施，由各县市区卫生局统一组织，疾控机构具体实施，对负责高血压健康管理的工作人员每年进行一次技对负责高血压健康管理的工作人员每年进行一次技能培训。能培训。七、经费支持及工作考核各县市区卫生局对高血压健康管理经费要在基本公各县市区卫生局对高血压健康管理经费要在基本公共卫生服务经费中统筹安排，将按照高血压健康管共卫生服务经费中统筹安排，将按照高血压健康管理绩效考核细则，对辖区高血压健康管理的目标任理绩效考核细则，对辖区高血压健康管理的目标任务完成情况进行考核，根据考核情况拨付公共卫生务完成情况进行考核，根据考核情况拨付公共卫生服务项目专项资金，并对被考核单位按名次进行奖服务项目专项资金，并对被考核单位按名次进行奖惩。惩。附件附件1高血压健康管理工作月报表高血压健康管理工作月报表附件附件2高血压健康管理工作绩效考核细则高血压健康管理工作绩效考核细则
