1、外科休克病人的护理 熟悉熟悉教学目标教学目标了解：了解：休克的病因与分类、病理生理、健康教育。休克的病因与分类、病理生理、健康教育。熟悉熟悉：外科休克病人的治疗原则。外科休克病人的治疗原则。掌握：掌握：1 1、休克的概念、临床表现。、休克的概念、临床表现。2 2、低血容量性休克、创伤性休克、感染性休、低血容量性休克、创伤性休克、感染性休 克的病因、临床表现、处理原则。克的病因、临床表现、处理原则。3 3、休克、休克的护理措施。的护理措施。n重点：重点：休克病人的临床表现、紧急处理原则、护理休克病人的临床表现、紧急处理原则、护理措施、观察指标。措施、观察指标。n难点：难点：1 1、休克病人的病理
2、生理、紧急处理原则。、休克病人的病理生理、紧急处理原则。2 2、中心静脉压与补液的关系。、中心静脉压与补液的关系。重点与难点重点与难点指出休克的临床表现指出休克的临床表现 案例导入案例导入n患者，男，患者，男，3131岁，农民，以左侧腹部外伤后，岁，农民，以左侧腹部外伤后，疼痛疼痛2 2小时，急诊入院。诉：入院前小时，急诊入院。诉：入院前2 2小时在劳小时在劳动中不慎被木块击中左中上腹部，即感疼痛剧动中不慎被木块击中左中上腹部，即感疼痛剧烈，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷，测烈，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷，测BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2BP90/50
3、mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2n查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，反跳查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血nB超提示：腹腔积液，脾脏破裂。超提示：腹腔积液，脾脏破裂。n血常规：血常规：WBC11.8109/L，RBC4.431012/L。n提问：提问：以上情况提示病人出现了哪种休克？以上情况提示病人出现了哪种休克？n 如何急救与护理？如何急救与护理？第一节第一节 概概 述述 定义定义 是机体受到多种致病因素侵袭后，导是机体受到多种致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所
4、引起致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为共同特的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为共同特点的病理性综合征点的病理性综合征。n充足的血容量充足的血容量n有效的心排出量有效的心排出量n良好的周围血管张力良好的周围血管张力一、一、分类分类（一）按病因分类（一）按病因分类1.1.低血容量性休克：低血容量性休克：常因大量出血或丢失常因大量出血或丢失大量体液而发生大量体液而发生 （损伤性、失血性休克）（损伤性、失血性休克）2.2.感染性休克：感染性休克：由病毒、细菌感染引起由病毒、细菌感染引起（内毒素性休克、脓毒性休克）（内毒素性休克、脓毒性休克）3.3.心源性休
5、克心源性休克:心功能不全引起心功能不全引起4.4.神经源性休克：剧烈疼痛、创伤刺激神经源性休克：剧烈疼痛、创伤刺激 5.5.过敏性休克：致敏物导致过敏性休克：致敏物导致 1.低血容量性休克低血容量性休克血容量血容量 2.心源性休克心源性休克 心泵功能障碍心泵功能障碍 4.分布性休克分布性休克 血管缩舒异常血管缩舒异常 3.心外阻塞性休克心外阻塞性休克 心脏后负荷加重心脏后负荷加重（二）按（二）按始动因素分类始动因素分类按按血血流流动动力力 学学 低排高阻型低排高阻型 低动力型（冷休克低动力型（冷休克）高排低阻型高排低阻型 高动力型（暖休克）高动力型（暖休克）（三）按血流动力学分类（三）按血流动
6、力学分类知识点回顾知识点回顾n微循环？微循环？n毛细血管前阻力血管？毛细血管前阻力血管？n毛细血管后阻力血管？毛细血管后阻力血管？n为什么毛细血管前后阻力的比值增大，会为什么毛细血管前后阻力的比值增大，会使毛细血管血压降低？使毛细血管血压降低？知识点回顾知识点回顾n微循环？微循环？微动脉与微静脉之间的血液循环微动脉与微静脉之间的血液循环n毛细血管前阻力血管？毛细血管前阻力血管？指小动脉和微动脉指小动脉和微动脉 n其舒缩活动改变其管径大小，调节血流阻力，影其舒缩活动改变其管径大小，调节血流阻力，影响动脉血压和器官血流量。响动脉血压和器官血流量。n毛细血管后阻力血管？毛细血管后阻力血管？指微静脉指
7、微静脉n其舒缩活动影响毛细血管前后阻力的比值，改变其舒缩活动影响毛细血管前后阻力的比值，改变毛细血管的血压。毛细血管的血压。n毛细血管前后阻力的比值增大，会使毛细血管血毛细血管前后阻力的比值增大，会使毛细血管血压降低？压降低？n导致毛细血管内血容量减少，血管壁受压力减小导致毛细血管内血容量减少，血管壁受压力减小休克时的微循环变化n微循环收缩期（休克代偿期）n微循环扩张期（休克抑制期）n微循环衰竭期（休克失代偿期）二、病理生理二、病理生理（一）微循环障碍（一）微循环障碍n 收缩期：收缩期：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量n 扩张期：扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外
8、渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩 心排出量心排出量，心脑灌注不足，休克加重。，心脑灌注不足，休克加重。n 衰竭期：衰竭期：血液浓缩，粘稠度血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DICDIC。细胞缺氧缺能量细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。多器官功能受损。休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3 3期的变化期的变化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期特点特点收缩，缺血；收缩，缺血；前阻力前阻力 后阻力；
9、后阻力；少灌少流、灌少灌少流、灌 流流 扩张，淤血；扩张，淤血；前阻力前阻力后阻力；后阻力；多灌少流、多灌少流、“灌灌”“流流”麻痹性扩张；麻痹性扩张；微血栓形成；微血栓形成；不灌不流不灌不流 交感交感-肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋；质系统兴奋；缩血管体液因缩血管体液因子释放。子释放。H+，平滑肌对，平滑肌对CA反应性反应性；扩张血管体液因扩张血管体液因子释放；子释放；WBC嵌塞，血小嵌塞，血小板、板、RBC聚集。聚集。血管反应性丧失；血管反应性丧失；血液浓缩；血液浓缩；DIC形成；形成；血液流变性质恶化血液流变性质恶化机制机制 影响影响代偿作用重要；代偿作用重要；维持血压；维持血压；血流重分布
10、血流重分布组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧。失代偿：失代偿：回心血量减少；回心血量减少；血压进行性下降；血压进行性下降；血液浓缩。血液浓缩。比休克期的影响更严重；比休克期的影响更严重；器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克转入不可逆。休克转入不可逆。（二）代谢改变（二）代谢改变n无氧代谢无氧代谢丙酮酸、乳酸丙酮酸、乳酸 代酸代酸n能量代谢障碍能量代谢障碍n细胞代谢紊乱、受损细胞代谢紊乱、受损（三）炎症介质释放和细胞损伤（三）炎症介质释放和细胞损伤n严重损伤、感染刺激机体释放大量炎症介质 （四）四）内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害n肺：肺：肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张肺水肿、局部肺不张
11、ARDSARDS n肾：肾：肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留,尿量尿量 急性肾衰急性肾衰n心：心：冠状冠状A血流血流心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌受损心肌受损心心 肌坏死和心衰肌坏死和心衰n脑：脑：脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧脑水肿、颅内脑水肿、颅内 压升高压升高n肝：肝：合成、代谢功能受破坏合成、代谢功能受破坏肝功能障碍肝功能障碍（四）内脏器官继发性损害四）内脏器官继发性损害胃肠道：胃肠道：缺血、缺氧缺血、缺氧屏障功能受损屏障功能受损 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡应激性溃疡 上消化道出血上消化道出血 肠源性感染或毒血症肠源性感染或毒血症三、休克时的临床表现三、休克时
12、的临床表现n休克代偿期：中枢神经系统兴奋性，交感N活动，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR，R，BP正常或稍高，脉压，尿量正常或。n休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP至10.7kPa以下，脉压，尿量。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量的%（成人）色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，有力收缩压正常或稍有升
13、高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100120次/分收缩压（9070mmHg）脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%40%（8001600ml）重度意识模糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）休克的临床表现四、辅助检查四、辅助检查 Assistant Examination四、辅助检查四、辅助检查 Assistant Examinationn尿量测定尿量测定 留置导尿管连
14、续观察排尿情况，要求留置导尿管连续观察排尿情况，要求每每小时小时尿量多于尿量多于202030ml30ml，若不到此数，提，若不到此数，提示肾血流不足，肾功能趋于衰竭。示肾血流不足，肾功能趋于衰竭。处理原则：处理原则：atment Principleatment Principle 尽早去除病因尽早去除病因迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍纠正微循环障碍恢复正常代谢恢复正常代谢五、处理措施五、处理措施【处理原则处理原则】围绕一个中心，抓住两个关键，选择与围绕一个中心，抓住两个关键，选择与补充血容量为主的各项治疗。补充血容量为主的各项治疗。n一个中心：一个中心：改善组织微循环灌
15、注。改善组织微循环灌注。n两个关键：两个关键：消除病因，维持有效血液循消除病因，维持有效血液循环量。环量。1、一般紧急措施：一般紧急措施：q立即控制创伤所致的大出血立即控制创伤所致的大出血q急救：急救：动脉动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位q保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅q采取休克体位采取休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬，下肢抬 高高15-20。q其他：其他：注意保暖，尽量减少搬动。注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量、补充血容量是治疗休克的根本措施是治疗休克的根本措施 原则：原则：及时、快速、足量；缺什么补什么
16、，缺及时、快速、足量；缺什么补什么，缺多少补多少；根据监测调节，先晶后胶多少补多少；根据监测调节，先晶后胶晶体晶体液扩容迅速，胶体液扩容持久。液扩容迅速，胶体液扩容持久。3、积极处理原发病、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：、纠正酸碱平衡失调：5、应用血管活性药物：、应用血管活性药物：在扩容的基础上应用在扩容的基础上应用血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明强心剂强心剂 西地兰西地兰6、改善微循环、改善微循环早期：早期：立即用肝素立即用肝素晚期：晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、皮质
17、激素和其他药物的应用、皮质激素和其他药物的应用护理程序护理程序一、护理评估一、护理评估1、健康史、健康史2、身体状况、身体状况3、心理、心理-社会状况社会状况二、护理诊断二、护理诊断1、体液不足体液不足 与大量失血、失夜有关与大量失血、失夜有关2、气体交换受损气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关3、体温异常体温异常 与感染、组织灌注不良有关与感染、组织灌注不良有关4、有感染的危险有感染的危险 与免疫力下降、侵入性治疗有关与免疫力下降、侵入性治疗有关5、有受伤害的危险有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关与微循环障碍、烦躁不安、意
18、识不清等有关三、护理目标三、护理目标n生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖n微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常n体温正常体温正常n未发生感染或感染发生后及时发现和处理未发生感染或感染发生后及时发现和处理n未发生意外损伤未发生意外损伤四、护理措施四、护理措施 NursingImplementationn（一）一般护理（一）一般护理1.1.卧位：卧位：休克卧位休克卧位 头及躯干抬高头及躯干抬高20-30 可防止膈肌及腹腔脏器上移而影可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能响心肺功能 下肢抬高下肢抬高15
19、-20 并可增加回心血量并可增加回心血量，改善脑血流，改善脑血流n2.2.使用使用抗休克裤抗休克裤n3.3.改善缺氧状况：鼻导管给氧改善缺氧状况：鼻导管给氧n氧浓度为氧浓度为40-50%40-50%，氧流量为，氧流量为6-8L/min6-8L/min。n双上肢运动；双上肢运动；n必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机n4.4.维持呼吸道通畅：维持呼吸道通畅：n予翻身叩背、雾化、予翻身叩背、雾化、有效咳嗽有效咳嗽进行排痰；进行排痰；n避免误吸、窒息；避免误吸、窒息；四、护理措施四、护理措施 NursingImplementationn5.5.正确保暖正确
20、保暖 可加盖衣被、调升室温；可加盖衣被、调升室温；禁忌直禁忌直接用热水袋等物对病人进行体表升温。接用热水袋等物对病人进行体表升温。n6.6.及时降温及时降温 物理降温物理降温为主，必要时药物降温为主，必要时药物降温n7.7.预防压疮预防压疮n8.8.适当约束适当约束 防坠床；防管道脱出。防坠床；防管道脱出。n9.9.专人护理专人护理四、护理措施四、护理措施 NursingImplementationn（二）病情观察及护理（二）病情观察及护理n1.1.观察病情变化观察病情变化 严密监测生命体征，及时了严密监测生命体征，及时了解休克有无改善。解休克有无改善。n2.2.准确记录准确记录24h24h出
21、入量出入量n3.3.动态监测尿量：动态监测尿量：尿量尿量是反映肾灌注是否足够是反映肾灌注是否足够最敏感的指标最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，直到尿量超过每小时尿量，直到尿量超过30ml/h30ml/h。四、护理措施四、护理措施 NursingImplementation（二）病情观察及护理（二）病情观察及护理4.4.监测呼吸功能监测呼吸功能n观察呼吸频率、节律、深浅度变化观察呼吸频率、节律、深浅度变化 n病情危重：病情危重：R R3030次次/分或分或R R8 8次次/分分nARDSARDS：进行性呼吸困难（进行性呼吸困难（呼吸频速和窘迫）吸呼吸
22、频速和窘迫）吸入高浓度氧气也不能纠正入高浓度氧气也不能纠正，进行性低氧血症。，进行性低氧血症。四、护理措施四、护理措施 NursingImplementation四、护理措施四、护理措施 NursingImplementationn（三）用药护理（三）用药护理n1.1.迅速迅速关键性措施关键性措施n2.2.q先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌什么时候什么时候从哪儿输液？从哪儿输液？静脉穿刺部位选择：静脉穿刺部位选择：周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉静脉穿刺针选择：静脉穿刺针选择：头皮针、
23、静脉留置针、中心静脉导管头皮针、静脉留置针、中心静脉导管CVPCVPBPBP原因原因处理原则处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量轻度不足血容量轻度不足心功能不全心功能不全/血容量相对过多血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足/心功能不全心功能不全充分补液充分补液适当补液适当补液限制补液，强心药限制补液，强心药舒张血管舒张血管*补液试验补液试验 4.4.库存血的复温库存血的复温四、护理措施四、护理措施 NursingImplementation四、护理措施四、护理措施 NursingImplementation
24、n（四）预防感染：（四）预防感染：严格严格无菌无菌操作，严密空气、物表消毒隔离操作，严密空气、物表消毒隔离遵医嘱全身应用有效遵医嘱全身应用有效抗生素抗生素协助有效排痰，协助有效排痰，必要时予雾化吸入必要时予雾化吸入做好做好皮肤护理皮肤护理，预防压疮，保持创面或伤口清洁，预防压疮，保持创面或伤口清洁作好一切作好一切管道护理管道护理，防止逆行感染，防止逆行感染n病人体液是否平衡，生命体征是否平稳、尿量正常病人体液是否平衡，生命体征是否平稳、尿量正常n病人能否维持正常的心排血量病人能否维持正常的心排血量n病人的微循环是否改善，血气正常病人的微循环是否改善，血气正常n病人的组织灌注是否改善病人的组织灌
25、注是否改善n是否发生感染或感染发生后被及时发现和处理是否发生感染或感染发生后被及时发现和处理n是否发生压疮或意外损伤是否发生压疮或意外损伤第 二 节 低血容量性休克低血容量休克的类型n失血性休克n创伤性休克失血性休克n多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，门脉高压所致的食管胃底曲张静脉破裂出血及宫外孕出血等。n一次出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。失血性休克的治疗原则n补充血容量：包括丢失的血量和扩大的cap床的量。n止血。创伤性休克n多见于各种严重创伤、大范围组织挫伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等，引起血液或血浆的丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出，导
26、致低血容量。n除与失血性休克类似的表现外，可有疼痛等神经内分泌反应，损伤组织的坏死与分解可产生毒素，并发感染。创伤性休克的治疗原则n补充血容量。n紧急处理危及生命的损伤。n适当止痛治疗。n受伤部位的固定：如骨折的处理。n手术准备。n预防感染。第 三 节感 染 性 休 克概 述n外科常见的，治疗比较困难的一类休克。n常继发于革兰阴性杆菌感染，释放的内毒素可引起全身性反应。感染性休克的分类n高排低阻型（暖休克）n低排高阻型（冷休克）感染性休克的临床表现临床表现临床表现冷休克冷休克暖休克暖休克神志神志皮肤色泽皮肤色泽皮肤温度皮肤温度毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间脉搏脉搏脉压脉压尿量尿量躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡苍白、紫绀苍白、紫绀湿冷或冷汗湿冷或冷汗延长延长细速细速425ml清醒清醒淡红或潮红淡红或潮红比较温暖、干燥比较温暖、干燥12秒秒慢、搏动清楚慢、搏动清楚430ml感染性休克的治疗原则休克纠正前抗休克为主，同时治疗感染；休克纠正后应着重治疗感染。n补充血容量n控制感染n纠正酸碱失衡n血管活性药的应用n皮质激素治疗。休克分期休克分期临床表现临床表现处理原则处理原则定义定义小结小结
