1、慢性粒细胞白血病患者健康指南2Part 1Part 1什么是慢性粒细什么是慢性粒细胞白血病胞白血病?哪些人易患上慢哪些人易患上慢粒粒?医生怎样确诊慢医生怎样确诊慢粒粒?Part 2Part 2慢粒的治疗方法慢粒的治疗方法有哪些有哪些?这些治疗方法有这些治疗方法有什么副作用什么副作用?怎样才能够获得怎样才能够获得更多信息更多信息?内容内容慢性粒细胞白血病患者健康指南3了解慢粒了解慢粒 40%患者无症状患者无症状 常见症状常见症状 乏力乏力体重减轻体重减轻厌食厌食 腹胀腹胀 常见体征常见体征 左上腹包块（左上腹包块（脾脏脾脏）慢性粒细胞白血病患者健康指南4脾大：脾大：巨脾，质地坚实，平巨脾，质地坚
2、实，平滑，无压痛滑，无压痛2.脾梗死：压痛明显，有脾梗死：压痛明显，有摩擦音摩擦音肝大肝大胸骨压痛胸骨压痛白细胞淤滞症白细胞淤滞症慢性粒细胞白血病患者健康指南5易患人群易患人群 可能的原因有以下这些可能的原因有以下这些:放射（核辐射）、病毒、化学物质、遗传素质 年发病率在年发病率在1-2/1-2/1010万万 发病中位年龄发病中位年龄6767岁岁 男多于女，女性似乎比男性有生存优势男多于女，女性似乎比男性有生存优势 无地域和种族差异无地域和种族差异 占所有成人白血病占所有成人白血病15%15%；占所有儿童白血病；占所有儿童白血病5%5%中位生存时间中位生存时间4-64-6年年慢性粒细胞白血病患
3、者健康指南6PhPh染色体染色体BCRBCR/ABLABL融合基因融合基因是是CMLCML的细胞遗传学标志。的细胞遗传学标志。9 9号染色体长臂号染色体长臂3 3区区4 4带（带（9q349q34）和）和2222号染色体长臂号染色体长臂1 1区区1 1带带（22q1122q11）相互易位所致。）相互易位所致。9q349q34的原癌基因的原癌基因C-ABLC-ABL和和22q1122q11的的BCRBCR基基因融合，形成因融合，形成BCRBCR/ABLABL融合基因，翻译成融合基因，翻译成融合蛋白质。融合蛋白质。诊断诊断慢性粒细胞白血病患者健康指南7慢性粒细胞白血病患者健康指南8血常规及骨髓特点
4、：血常规及骨髓特点：粒系细胞过度增生：粒系细胞过度增生：白细胞计数明显增高是白细胞计数明显增高是CML外周血的外周血的突出表现，大多突出表现，大多30109/L，一般在，一般在100600109/L之间。之间。分类以粒细胞为主，中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞比分类以粒细胞为主，中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞比例增高，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞易见。例增高，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞易见。慢性粒细胞白血病患者健康指南9诊断标准诊断标准 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 血常规：各阶段粒细胞增高，以中晚血常规：各阶段粒细胞增高，以中晚幼粒为主，嗜碱性粒细胞增高幼粒为主，嗜碱性粒细胞增高
5、骨髓：各阶段粒细胞增高，以中晚幼骨髓：各阶段粒细胞增高，以中晚幼粒为主，嗜碱性粒细胞增高粒为主，嗜碱性粒细胞增高 细胞遗传学检查：细胞遗传学检查：Ph+Ph+分子水平检测：分子水平检测：bcr/abl+bcr/abl+排除其他骨髓增殖性疾病排除其他骨髓增殖性疾病慢性粒细胞白血病患者健康指南10慢粒分期慢粒分期慢慢 性性 期期加速期加速期急变期急变期中位持续时间中位持续时间 5-6年年 6-9月月 3-6个月个月慢性粒细胞白血病患者健康指南11慢性期慢性期 (CP)(CP)没有达到诊断没有达到诊断 AP AP 或或 BC BC 的标的标准准多数病人能够恢多数病人能够恢复正常生活复正常生活 加速期
6、加速期 (AP)(AP)原始细胞增多原始细胞增多嗜碱细胞嗜碱细胞 20%20%持续血小板减少持续血小板减少感到身体不适。可出感到身体不适。可出 现贫血，白细胞升高现贫血，白细胞升高或者下降，血小板下或者下降，血小板下降，脾肿大降，脾肿大急变期急变期 (BC)(BC)*原始细胞明显增多原始细胞明显增多 *髓外浸润髓外浸润*会感觉疲劳、气短会感觉疲劳、气短。可出现出血、感。可出现出血、感染、腹痛、骨痛等染、腹痛、骨痛等。CML CML 疾病分期与症状疾病分期与症状慢性粒细胞白血病患者健康指南12 感染的危险感染的危险 与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少、与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少、化疗有关
7、化疗有关 活动无耐力活动无耐力 与白血病细胞瘀滞、白血病代谢增高及化与白血病细胞瘀滞、白血病代谢增高及化疗药副作用有关疗药副作用有关 自我形象紊乱自我形象紊乱与化疗药物有关与化疗药物有关 损伤的危险损伤的危险 与血小板减少、白血病细胞浸润有关与血小板减少、白血病细胞浸润有关 预感性悲哀预感性悲哀 与患白血病和感受到死亡威胁有关与患白血病和感受到死亡威胁有关正确的认知正确的认知树立自信心，坚信病情一定能够好转，树立自信心，坚信病情一定能够好转，坚定不移与疾病作斗争，一定要打败病魔。坚定不移与疾病作斗争，一定要打败病魔。慢性粒细胞白血病患者健康指南13（1）高白细胞血症的紧急处理）高白细胞血症的紧
8、急处理 血细胞分离机，单采清除过高的白细胞血细胞分离机，单采清除过高的白细胞 化疗药物和水化化疗药物和水化 预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症并发症（2）化疗）化疗羟基脲羟基脲马利兰马利兰干扰素干扰素治疗治疗慢性粒细胞白血病患者健康指南14慢慢粒粒治治疗疗进进展展史史砷剂砷剂脾照射脾照射白消安白消安羟基脲羟基脲HSCT联合化疗联合化疗干扰素干扰素FDA批准伊马替尼批准伊马替尼治疗治疗CML18651980198319991953196419751903Glivec美国上市美国上市Glivec（格列卫）（格列卫）中国上市中国
9、上市2代代TKI达希纳中国达希纳中国上市上市姑息治疗姑息治疗治愈性措施治愈性措施（生存获益）（生存获益）200120022009慢性粒细胞白血病患者健康指南15羟基脲和马利兰治疗的中位生存期分别为58.2个月和45.4个月干扰素中位治疗时间12个月干扰素+阿糖胞苷P=0.02 IFN-治疗CML面临的问题只有极少部分只有极少部分(15%)(15%)患者能达到细胞遗传学缓解患者能达到细胞遗传学缓解低危组患者疗效明显优于中危及高危组患者的疗效低危组患者疗效明显优于中危及高危组患者的疗效慢性粒细胞白血病患者健康指南16This is sample text,please replace it wit
10、h your original facts and figures.Thanks慢性粒细胞白血病患者健康指南17IRIS 8-年随访数据更新结果：总生存（意向性治疗）伊马替尼治疗组Deininger M,et al.Blood.2009;114(22):462.Abstract#1126.预估预估8年总生存率为年总生存率为85%(仅考虑仅考虑CML相关死亡为相关死亡为93%)01020304050607080901000012243648607284961 8自随机分组开始的时间（月）自随机分组开始的时间（月）生存：与生存：与CML相关死亡相关死亡总生存总生存存活率（存活率（%）慢性粒细胞白血
11、病患者健康指南18IRIS 8-年随访数据更新结果：年事件率 伊马替尼治疗组Deininger M,et al.Blood.2009;114(22):462.Abstract#1126.n 第8年时的预估EFS=81%n 在第8年时有1例患者进展至AP/BC，2例患者出现与CML不相关的死亡n 第8年时未进展至AP/BC率=92%事件失去CHR失去McyR进展至AP/BC 治疗中死亡时间（年）时间（年）8765432103.31.52.81.81.70.90.80.50.301.401.30.47.54.887654321事件率（事件率（%慢性粒细胞白血病患者健康指南19NCCN 2011n
12、病史/体检n 血常规n 骨髓穿刺 +活检n 形态学原始细胞%嗜碱细胞%n 细胞遗传学 FISH PCR Ph-且且bcr/abl-Ph+或或BCR/ABL+评价其他疾病 非CMLNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology CML V2 2011.主要治疗主要治疗慢性粒细胞白血病患者健康指南20 中国慢粒指南2011版初诊CML-CP治疗首选一线治疗n 病史/体检n 血常规n 生化检查n 考虑HLA检测n 骨髓穿刺 +活检n形态学原始细胞%嗜碱细胞%n细胞遗传学FISHPCRPh-且BCR/ABL-Ph+或BCR/ABL+评价其他疾病非CML伊马替
13、尼 400mg每日一次成人慢性髓性白血病慢性期慢性粒细胞白血病患者健康指南21结论结论当伊马替尼治疗疗效不佳时，可提升治疗剂量到当伊马替尼治疗疗效不佳时，可提升治疗剂量到600-800mg/600-800mg/天或二代天或二代TKITKI治疗治疗结论结论伊马替尼是伊马替尼是CMLCML治疗的金标准，改变了治疗的金标准，改变了CMLCML的自然病程，预估长生存达到的自然病程，预估长生存达到1919年年CMLCML慢性期首选伊马替尼治疗，初始治疗剂量慢性期首选伊马替尼治疗，初始治疗剂量400mg/400mg/天天慢性粒细胞白血病患者健康指南22n 经十年临床经验证实，总体耐受性良好n 绝大多数不良
14、反应为轻-中度，支持治疗即可缓解n 不良反应多在治疗前两年出现，随着治疗时间的延长无新的不良事件发生n 严重不良反应可减量或暂停治疗，缓解后应逐渐恢复用药n 不合理的药物减量或中断治疗会导致疾病进展伊马替尼伊马替尼足量持续足量持续治疗治疗是保证最佳治疗效果的关键是保证最佳治疗效果的关键慢性粒细胞白血病患者健康指南2334级不良反应（%）随访时间随访人数1-2年 N=5513-4年N=4564年 N=409所有不良反应N=551中性粒细胞减少143117血小板减少8119贫血3114肝脏转氨酶 5105其他药物相关不良反应144217伊马替尼治疗初治伊马替尼治疗初治CML-CP 72个月个月3/
15、4级不良反应级不良反应Hochhaus A.et al,Blood.2007;110,11.Abstract 25.ASH 2007 Oral Presentation Druker et al.N Engl J Med.2006;355:2408-2417.伊马替尼不良反应处理伊马替尼不良反应处理慢性粒细胞白血病患者健康指南24CML慢性期患者伊马替尼慢性期患者伊马替尼血液学血液学不良反应的处理不良反应的处理CML慢性期伊马替尼初始剂量400mg/dANC1,000/mm3和/或PLTs50,000/mm3*ANC1,500/mm3或或PLTs75,000/mm3ANC1,000/mm3和和
16、/或或PLTs50,000/mm3*继续停用伊马替尼继续伊马替尼400mg/d治疗伊马替尼剂量减少25%-33%（不低于300mg/d）停用伊马替尼ANC 1,000/mm3或或PLTs 50,000/mm3*血小板计数100,000/mm3nNSAID既往有胃肠道（既往有胃肠道（GI）出血病史）出血病史nNSAID+质子泵抑制剂质子泵抑制剂nNSAID+H2 组胺受体阻断剂组胺受体阻断剂n环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂血小板血小板 3 IULN n 肝转氨酶5 IULN 恢复治疗的情况恢复治疗的情况n 胆红素水平1.5 IULNn 肝转氨酶2.5 IULN减少日剂量的情况减少日剂量的情况成人剂
17、量n 由400 mg降至300 mg，或由600 mg降至400 mg儿童剂量 n 由 260 mg/m2/天降至200 mg/m2/天，或由340 mg/m2/天降至 260 mg/m2/天IULN，规定的正常上限Data on file.Basel，Switzerland:Novartis Pharma AG.慢性粒细胞白血病患者健康指南30伊马替尼与孕期用药伊马替尼与孕期用药应建议育龄期妇女在伊马替尼治疗中避免怀孕应建议育龄期妇女在伊马替尼治疗中避免怀孕伊马替尼孕期用药的数据有限伊马替尼孕期用药的数据有限 动物研究表明伊马替尼具有生殖毒性动物研究表明伊马替尼具有生殖毒性 若患者在伊马替尼
18、治疗期间怀孕，应告知若患者在伊马替尼治疗期间怀孕，应告知用药可能对胎儿健康有害用药可能对胎儿健康有害 建议妇女在接受伊马替尼治疗期间不应哺乳建议妇女在接受伊马替尼治疗期间不应哺乳慢性粒细胞白血病患者健康指南31影响伊马替尼血浆浓度的影响伊马替尼血浆浓度的药物药物升高伊马替尼血浆浓度药物升高伊马替尼血浆浓度药物阿瑞吡坦阿瑞吡坦 克拉仙霉素克拉仙霉素红霉素琥珀酸酯红霉素琥珀酸酯依曲康唑依曲康唑酮康唑酮康唑降低伊马替尼血浆浓度药物降低伊马替尼血浆浓度药物卡马西平卡马西平 地塞米松地塞米松贯叶连翘贯叶连翘 苯巴比妥苯巴比妥 苯妥英苯妥英 利福布汀利福布汀利福平利福平 利福喷丁利福喷丁 NCCN2010
19、慢性粒细胞白血病患者健康指南32总总 结结n 伊马替尼治疗CML血液学不良反应n 多在伊马替尼应用早期或疾病进展时出现n 出现时应与疾病进展本身引起外周血细胞减少区别n 因不良反应减量伊马替尼剂量应不低于300mg/dn 非血液学不良反应n 绝大多数为轻中度，多数不需减量或停药，支持对症处理可缓解n 积极处理不良反应，坚持伊马替尼治疗是取得最佳疗效的保证慢性粒细胞白血病患者健康指南33病情观察病情观察 定期与医生联系定期与医生联系血常规、血常规、Ph染色体、染色体、BCR-ABL融合基融合基因因感染征象、出血征象感染征象、出血征象脾脏大小、质地脾脏大小、质地慢性粒细胞白血病患者健康指南34清淡
20、易消化饮食，良好的膳食结构，补充清淡易消化饮食，良好的膳食结构，补充机体的热量消耗机体的热量消耗,保证每天充足的饮水量。保证每天充足的饮水量。选择合适进餐时间：选择胃肠道症状最轻选择合适进餐时间：选择胃肠道症状最轻的时间进食的时间进食出现恶心、呕吐暂缓或停止进食出现恶心、呕吐暂缓或停止进食必要时，治疗前必要时，治疗前1-2小时给予止吐药小时给予止吐药饮食饮食慢性粒细胞白血病患者健康指南35生活起居生活起居适当休息：减少体力消耗适当休息：减少体力消耗,也可防止外伤及出血等意外发生也可防止外伤及出血等意外发生清洁卫生：保证室内空气新鲜清洁卫生：保证室内空气新鲜,定时空气和地面消毒定时空气和地面消毒,避免或减少探视避免或减少探视口腔及皮肤护理：于餐前后、睡前晨起用生理盐水或朵贝尔液漱口口腔及皮肤护理：于餐前后、睡前晨起用生理盐水或朵贝尔液漱口,睡前睡前晨起应用软毛刷刷牙晨起应用软毛刷刷牙定期洗澡更衣定期洗澡更衣,勤剪指甲勤剪指甲女性病人应注意会阴部清洁女性病人应注意会阴部清洁,经期应增加清洗次数经期应增加清洗次数;保持大便通畅保持大便通畅,便后坐浴便后坐浴,预防肛周感染预防肛周感染慢性粒细胞白血病患者健康指南36
