1、血透基础及护理血透基础及护理 内容提要内容提要1、定义及概述、定义及概述2、CRRT的功能及适应症的功能及适应症3、CRRT与与ICU4、CRRT的护理的护理CRRTnCRRT n连续性血液净化连续性血液净化CBPn血液滤过血液滤过Hemofiltration n肾替代治疗肾替代治疗RRTCRRT的功能的功能nCRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤连续性的滤出和再吸收出和再吸收)n生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等解质平衡和酸醶度平衡等 n使病人的内环境得到持续的平衡和减少
2、脏器的工作压使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力力n为身体机能为身体机能的恢复的恢复创做有利条件创做有利条件n保护器保护器官官免受进一步的损害免受进一步的损害适应症适应症n一般认为针对肾脏或其功能一般认为针对肾脏或其功能n治疗非肾脏疾病治疗非肾脏疾病n未来发展趋势未来发展趋势-预防性使用预防性使用CRRTn在主要症状如在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或或MODS出现前，提早开始出现前，提早开始CVVH，控制炎症介质或，控制炎症介质或细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩短病人住院时间等高病人存活率，缩短病人住院时间等n在欧
3、洲在欧洲-已被广泛认同已被广泛认同n制定制定-规程规程CRRT与与ICUn在欧美的重症护理医学在欧美的重症护理医学 Intensive Care Medicine里，里，治疗重症病人急性肾衰竭治疗重症病人急性肾衰竭n在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大利等，利等，CRRT在在ICU里的使用也已经超过里的使用也已经超过15年年n中国中国n1983年年 肾科肾科n90年代年代CRRT 开始在开始在ICU应用应用ICU 中的中的CRRT指征指征n急性肾衰，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等的病例n利尿剂抵抗的液体滁留n需要全静脉营
4、养但伴有少尿n钾代谢异常n钠代谢异常n去除毒素及炎症介质 ICU中的血液净化技术中的血液净化技术持续不卧床腹膜透析(CAPD)持续循环腹膜透析(CCPD)持续缓慢超滤(SCUF)持续动静脉血滤(CAVH)持续动静脉血液透析(CAVHD)持续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)持续静静脉血液滤过(CVVH)持续静静脉血液透析(CVVHD)持续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)持续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid VolumeReductionUl
5、trafiltration超滤超滤Hemodialysis血透Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC作用原理-弥散Continuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS Therapy Options-CVVHD透析液透析液Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSHemofiltration血液滤过作用原理-对流Cont
6、inuous Veno-Venous HemofiltrationPRISMATherapy Options-CVVHNo PRISMA降低降低 HCT,减少血液减少血液凝固的危险凝固的危险Higher UF超滤液中溶质的浓度超滤液中溶质的浓度低于血浆的浓度低于血浆的浓度前稀释前稀释后稀释后稀释置换液速度缓慢置换液速度缓慢 需要使用抗凝剂需要使用抗凝剂超滤液中溶质的浓度为超滤液中溶质的浓度为血浆的浓度血浆的浓度PRISMAContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMA Therapy Options-CVVHDF 模式模式适应症适应症SCUF缓慢超滤单
7、纯水分潴留。如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷CVVH持续滤过严重创伤，大手术后的多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主的病人症状CVVHD持续透析单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱CVVHFD持续高流量透析希望兼顾小分子物质及中，大分子物质清除的情况，或是希望节约液体使用量的情况；PEX血浆置换主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多的情况如格林巴利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功能减低PAP血浆吸附同上；差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险HD血液透析拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除HF
8、血液滤过用于没有血流动力学顾虑病人的中，大分子对象清除2023-4-301718SCUFCVVHCVVHDCVVHDF比比 较较I 共同点：C=continuous Nursing Management in CRRTAdapted from ANNA,“Standards of Clinical Practice for Continuous Renal Replacement Therapy”CRRT前准备前准备n了解患者：了解患者：患者需要患者需要CRRT治疗时常有多个系统的治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理功能不全，需综合评估，个体化护理n心：泵功能、容量心：泵功能、
9、容量n肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合n神经：神志、意识，原有疾病神经：神志、意识，原有疾病n胃肠道：饮食、排便胃肠道：饮食、排便n肾脏：原有功能、有无尿量肾脏：原有功能、有无尿量n皮肤：局部、全身皮肤：局部、全身n精神心理精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）绝望）护士需要明确的事项护士需要明确的事项n稀释法稀释法配套选择时配套选择时n置换液：品种或配方置换液：品种或配方nCRRT模式模式n抗凝剂抗凝剂 n名称名称 负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 监测项目及留取标本时间监测项目及留取标本时间n允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲
10、洗频率及量n平衡要求平衡要求n预充液预充液n置换液置换液n透析液透析液n抗凝剂抗凝剂22SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗方式比较治疗方式比较I 管道连接管道连接n可靠、安全可靠、安全n再循环率再循环率静脉回流方向设置流速时应注意的问题设置流速时应注意的问题n血流速血流速起始起始100120ml/min逐渐增加逐渐增加180ml/minn置换液流速置换液流速n前稀释前稀释 不限制不限制n后稀释后稀释 （置换液（置换液+超滤）超滤）/血流速血流速30%n避免血液过于浓缩避免血液过于浓缩n抗凝剂配制抗凝剂配制走速低于走速低于5ml/hn平衡应考虑所有出入量平衡应考虑所有出入量常见并发症及护
11、理常见并发症及护理n低血压低血压n出血倾向出血倾向n内环境紊乱内环境紊乱n感染感染n低温低温关注细节，及时发现关注细节，及时发现低血压低血压n原因：原因：n与引血有关：常常出现在开始阶段与引血有关：常常出现在开始阶段n与脱水速度过快有关与脱水速度过快有关n前兆表现前兆表现nHR n烦躁烦躁n打哈欠打哈欠n无意识运动无意识运动n上述症状扩容后缓解上述症状扩容后缓解n处理：减慢脱水速度、补液、升压药处理：减慢脱水速度、补液、升压药出血倾向出血倾向n局部：穿刺点、皮肤、粘膜局部：穿刺点、皮肤、粘膜n全身：全身：n消化道：消化道：n胃液：胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，阳性、咖啡色、血性，n大便：大便
12、：OB 阳性、柏油样、血性阳性、柏油样、血性n神经系统：神志意识的改变神经系统：神志意识的改变n处理：抗凝剂减量或停用内环境紊乱内环境紊乱n表现表现n血糖：升高血糖：升高n电解质：低、高，变化过大电解质：低、高，变化过大n渗透压：变化过大渗透压：变化过大n血气：酸碱血气：酸碱n处理：修改配方及处理：修改配方及CRRT方案方案感染感染n导管相关导管相关n预防预防n置管操作：无菌面（屏障）、熟练置管操作：无菌面（屏障）、熟练n导管导管n留管期间护理留管期间护理n全身感染全身感染低温低温n血液体外循环有关血液体外循环有关n保暖保暖n暖风被暖风被n电热毯电热毯n管路加热管路加热精心护理关注细节精心护理
13、关注细节n保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染n全面观察：注意生命体征、压力变化全面观察：注意生命体征、压力变化n液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确n内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本n及时记录及时记录n药物使用注意：药物使用注意：n根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量n间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药准备、进行准备、进行保持管道通畅保持管道通畅n抗凝抗凝n前稀释前稀释n冲洗：冲洗：NSn减少采样口取血减少采样口取血n不要轻易停止血泵不要轻易停止血泵n置管时间、术中经过置管时间、术中经过n导管局部情况导管局部情况nCRRT开始时间开始时间n平衡要求平衡要求n每小时出入量及平衡每小时出入量及平衡 费森 金宝 贝朗杭州市中医院血透室杭州市中医院血透室CRRT机介绍显示屏液面调节部分PV压力监测血泵PA压力监测静脉安全夹PBE压力监测AQ消音键，EQ确认键超滤泵置换液泵漏血探测器称（25KG)PD2压力监测PD1压力监测常用快捷键:V+BE+BP+/BP-调节背景亮度 V+BE+移动光标 调节对比度 V+BE+SN 调节语言 V+BE+（壶液面下降）维修屏幕Thank You.
