1、安庆市第一人民医院急诊科ICU 胡应炉 ECMO在急危重症中的应用在急危重症中的应用监护仪监护仪呼吸机呼吸机CRRT ECMO何为何为ECMO血流动力学的紊乱血流动力学的紊乱心律失常心律失常多脏衰、感染、多脏衰、感染、出凝血障碍出凝血障碍烦躁、恐惧烦躁、恐惧.患者在很长时间内几乎依赖患者在很长时间内几乎依赖ECMO系统生存，系统生存，ECMO出现问题可直接致命。出现问题可直接致命。extracorporeal membrane oxygenation体外膜肺氧合体外膜肺氧合（Persistent Life Support)（生命支持系统）（生命支持系统）ECMO是将血液从体内引流到体外，经膜式
2、是将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵将血灌入体内，氧合器（膜肺）氧合再用泵将血灌入体内，可进行长时间心肺支持。治疗期间，全身氧可进行长时间心肺支持。治疗期间，全身氧供、血流动力学处在相对稳定的状态。为心供、血流动力学处在相对稳定的状态。为心肺功能恢复赢得宝贵时间。肺功能恢复赢得宝贵时间。.上帝为你关上一扇门，同时会为你打开一扇窗！ECMO的优越性1.有效的改善低氧血证。2.有效的循环支持。3.避免长期高氧吸入所致的氧中毒。4.避免机械通气所致的气道损伤。5.长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间。6.对水电解质进行可控性调节。.ECMO使用原则使用原则Content 03Co
3、ntent 02Content 01急救的急救的有效手有效手段段临时的部临时的部分心肺辅分心肺辅助系统助系统整个治整个治疗的重疗的重要环节要环节.ECMO麻醉师麻醉师体外循环师体外循环师呼吸理疗师呼吸理疗师护士护士医生医生适应症、建立适应症、建立和撤除、诊疗和撤除、诊疗前期系统调前期系统调试、管试、管 理理日常护理日常护理协助监测协助监测配合、沟通配合、沟通.ECNO膜式及入路 VV-ECMO股静脉及径内静脉插管 VA-ECMO股动静脉插管，双侧或 单侧.一、直视下置管一、直视下置管置管方式置管方式.二、经皮穿刺置管二、经皮穿刺置管.v VV-ECMO.VV-ECMOv 支持：肺，气体交换：氧
4、和二氧化碳v 休息：压力FiO2高氧和机械损伤恢复.常见VV ECMO呼吸支持的疾病v ARDSv 肺炎-吸入性肺炎、病毒性、细菌性v 肺移植中的应用：肺移植后100%灌注肺，15%出现ARDS，死亡率高。主要机制缺血再灌注损伤。术后早期或术中应用。提高肺移植成活率。.VVECMO应用时机和禁忌症v 应用时机：常规治疗不理想，病人心肺病变可逆转。v 禁忌症：v 1.呼吸机械高压和高氧浓度通气大于7天(FiO280%或平台压30CMH2O)v 2.氧合指数100mmHg达5天以上v 3.24h内严重损伤，颅内出血或其他肝素应用禁忌症v 4.无法控制的代谢性酸中毒.VV-ECMO病例v 患者，女，
5、24岁。因咳嗽、咳痰、发热（T:38.5)3天于2009-11-03入院v 查体双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。v 胸片：双肺多发状高密度影。v 诊断：肺炎v 血气：PH7.41PCO2 4.9Kap PO2 3.38Kapv SPO264%。.ECMO前后比较v ECMO前前ECMO后后FIO2100%50-60%PO247mmHg60mmHgPEEP148PSV2015.VA-ECMO Content 02Content 01.VA ECMOv 支持：心脏和肺v 休息：做功药物用量水肿.VA ECMO应用时机和支持疾病v 常规治疗不理想，病人心脏病变可以逆转。v AMIv 心肌炎v 低心排v
6、术后心肌顿抑v 心脏移植前后.一、初始阶段监护初始阶段监护血流动力学监护呼吸 氧合的观察ECMO参数的观察创面及插管处出血肢体血运的监测SPO2升高升高PO2升高升高PCO2下降下降酸碱酸碱 乳酸紊乱纠正乳酸紊乱纠正逐渐减少呼吸机参数逐渐减少呼吸机参数监测监测ACT 血常规血常规（血小板、（血小板、HB等）等）加强临床观察加强临床观察及时换药及时换药.二、支持阶段监护二、支持阶段监护血流动力学监测检查 化验的追踪呼吸机 ECMO氧合器监测强化护理措施.支持阶段监护支持阶段监护ACT血小板血小板血细胞比容血细胞比容血气、生化血气、生化检查检查无活动出血无活动出血ACT160 200s 有活动出血
7、有活动出血ACT130160s50109/L,应补充应补充Hb100g/L,HCT30%,应补入血细胞应补入血细胞有无低蛋白有无低蛋白 水肿水肿有无黄染有无黄染.氧合器氧合不良氧合器氧合不良 氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，需要更换氧合器需要更换氧合器 密切监测氧合能力密切监测氧合能力 支持阶段支持阶段-机械并发症机械并发症血栓形成血栓形成.支持阶段支持阶段-膜肺血浆渗漏膜肺血浆渗漏 从氧合器出气孔有血从氧合器出气孔有血浆样液体流出浆样液体流出 氧合能力下降氧合能力下降 可出现跨膜肺压力的可出现跨膜肺压力的升高升高.可能会遇到的问题可能会遇到的问题 1
8、心率不稳心率不稳,血压下降血压下降,SPO2下降下降,血气异常等血气异常等维持至满意的循环及内环境状态维持至满意的循环及内环境状态处理处理 增加血管活性药用量增加血管活性药用量,提高呼吸机辅助条件提高呼吸机辅助条件 _ -继续继续ECMO辅助辅助2 系统或管路血栓形成系统或管路血栓形成,不能正常运转系统不能正常运转系统处理处理-迅速钳闭动脉迅速钳闭动脉,静脉端静脉端,立即通知医生立即通知医生,查找查找 原因原因 -准备撤离物品准备撤离物品,药品药品,抢救设备抢救设备 -做好床旁监测做好床旁监测三、终止阶段三、终止阶段.ECMO并发症并发症出血出血限制限制ECMO成功率的重要因素成功率的重要因素
9、 感染感染栓塞栓塞溶血溶血ECMO并发症并发症.一、出血出血手术创面大、脱管手术创面大、脱管肝素化肝素化血小板耗竭血小板耗竭脏器衰竭脏器衰竭缺氧缺氧因素因素手术创面手术创面插管处插管处消化道消化道头颅头颅胸腔胸腔部位部位.二、栓塞二、栓塞脑部脑部 肢体肢体加强神志加强神志,瞳孔观察瞳孔观察注意肢体活动度注意肢体活动度建立初期，每半小建立初期，每半小时监测足背动脉搏动时监测足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温及下肢皮肤颜色、温度；度；运转期间，每小时运转期间，每小时监测上述指标并记录。监测上述指标并记录。手触法手触法超声法超声法.三、感染三、感染vICU环境保持清洁环境保持清洁v严格各项无菌操作，有创
10、管路实施封闭管严格各项无菌操作，有创管路实施封闭管理理v呼吸机管路及时更换呼吸机管路及时更换v及时进行病原学培养及时进行病原学培养v置管处敷料随时更换置管处敷料随时更换v及时利用胃肠功能，预防细菌移位及时利用胃肠功能，预防细菌移位v加强皮肤护理，预防褥疮加强皮肤护理，预防褥疮.四、溶血四、溶血v观察尿色观察尿色v观察有无黄疸观察有无黄疸v观察游离血红蛋白观察游离血红蛋白v观察血常规观察血常规v观察肝肾功观察肝肾功v及时告知医师及时告知医师.前途是光明的，道路是曲折的，未来是我们的！v ECMO不是万能的，但是没有ECMO是万万不能的！v danv ECMO成功要素！适应症和应用时机。无多器官衰竭及严重并发症。原发病的治疗。医院整体实力！v 优越性显而易见，弊端目前难以克服。需要我们共同努力！.
