1、 妊娠合并HIV感染.查房内容 病情介绍 相关知识回顾 护理诊断 护理措施.病情介绍阮永芬 女 35岁主诉：停经39+1周，阴道见红1+小时现病史：孕妇平素月经规律。末次月经：2014年10月15日，预产期：2015年7月22日。停经30+天尿妊娠试验阳性，患者未提供早孕期B超，无法核实孕周，孕早期有恶心呕吐等早孕反应。孕4+月感胎动至今无异常。孕期在当地医院产前检查3次，孕期未行产前诊断。孕期无有毒有害放射性致畸形物接触，无阴道流血流液史，无胸闷、气紧，无头昏眼花，无多饮，多食，多尿，无双下肢浮肿，无皮肤瘙痒。10天前患者在我院就诊，HIV初筛阳性，在乐山市中区疾控中心确诊HIV感染，患者孕
2、期未用药治疗，今停经39+1周，1+小时前出现阴道见红，现偶有下腹坠胀，要求待产入院。孕期精神食欲佳，大小便正常。.病情介绍 体格检查：体温36.8度 脉搏79次/分 呼吸20次/分 血压105/54mmhg.一般情况好，发育正常，营养中等，神清合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑，表浅淋巴结未及肿大，头颅五官无异常，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓外观无畸形，双肺呼吸音清晰，心率79次/分，律齐有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹隆，下腹部见一横瘢，肝脾未及，无肿大，无压痛，反跳痛，肌紧张，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。浮肿（-。腹围：98cm，
3、宫高34cm，胎方位LO,胎心音132次/分，宫缩：偶有；外阴及肛门未见水肿、静脉曲张、痔疮等异常；骨盆外测量髂前上棘间径：24cm，髂嵴间径：26cm，骶耻外径：19cm，坐骨结节间径：9cm，肛查：先露头：头，-3，宫口未开，宫颈容受80%，质中，位居中，内骨盆无异常。胎儿体重预测：3600g.病情介绍 既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病、肾病史；否认肝炎、结核及其他传染病史；否认食物药物过敏史；曾在当地医院行输卵管结扎手术及再通手术，否认外伤、输血史。个人史：生于云南，否认有疫区接触史，否认有冶游史。月经史：初潮15岁，4天/30天，经量中等，无痛经，白带正常。婚育史：第三次结婚。G5P
4、3+1，顺产育有二女一子，体健。丈夫：涂乐华，48岁。否认抽烟。家族史：否认糖尿病、高血压、心脏病史，否认家族遗传病史及畸形史。.辅助检查 血常规（2014年12月29日乐山市中医院）：WBC7.83x109/L,N70.7%，RBC4.17X1012/L,HGB116g/L，PLT156X109/L.B超（2015年7月5日）：胎方位：头位，双顶径：9.2cm，股骨：6.9cm，羊水深度：3.6cm，羊水指数：11.7cm，胎盘位于后壁，成熟度：2级；有胎心胎动。胎儿脐带绕颈一周。胎监:NST反应型 心电图（2014年7月5日）：正常心电图 ，窦性心律.诊 断 1 HIV1 HIV感染感染
5、2 G52 G5P P3 3+1 1 3939+1 1 周孕宫内单活胎周孕宫内单活胎LOLO待产待产 .诊疗经过诊疗经过 孕妇阮永芬入院后给予齐多夫定孕妇阮永芬入院后给予齐多夫定300mg Bid300mg Bid、拉米夫定、拉米夫定300mg qd300mg qd、洛匹那韦、洛匹那韦400mg Bid400mg Bid治疗，孕妇治疗，孕妇7 7月月1717日于日于3 3：0000出现规律宫缩，宫缩逐渐加强，出现规律宫缩，宫缩逐渐加强，4 4：1010宫口开全，于宫口开全，于4:274:27在会阴保护下助娩壹活男婴，出生时羊水清亮，在会阴保护下助娩壹活男婴，出生时羊水清亮，Apgar:Apga
6、r:评分评分9/10/10/109/10/10/10分，体重分，体重3300g3300g，身高，身高49cm49cm，5 5分钟分钟胎盘胎膜自然娩出，胎膜少许残留，已清宫，检查宫颈阴胎盘胎膜自然娩出，胎膜少许残留，已清宫，检查宫颈阴道壁无损伤，会阴道壁无损伤，会阴I I度撕伤，已缝合，产时失血约度撕伤，已缝合，产时失血约200ml200ml，全产程共约全产程共约1 1小时小时3232分，产后给予缩宫对症治疗，宫底脐分，产后给予缩宫对症治疗，宫底脐下下3 3指，阴道恶露正常。指，阴道恶露正常。.诊疗经过诊疗经过 新生儿给予奈韦拉平1.5mg qd治疗。产妇一般情况良好，体温正常，会阴伤口无红肿，
7、宫底脐下3指，阴道恶露正常，大小便正常，于2015年7月19日出院。住院3天。出院医嘱：1.休顺产假2.产后6-8周门诊随访3.禁房事2月，产后90天安环，避免继续妊娠4.新生儿按时预防接种保健5.产妇及新生儿继续口服HIV阻断药物治疗，出院后到当地疾控中心就诊，定期随访。.相关知识介绍 定义 传播途径 对母儿影响 临床表现 处理及预防 HIV职业暴露.HIV定义获得性免疫缺陷综合症，又称艾滋病，是由人免疫缺陷病获得性免疫缺陷综合症，又称艾滋病，是由人免疫缺陷病 毒毒(HIV)引起的一种性传播性疾病（引起的一种性传播性疾病（STD）。）。HIV引起引起T淋巴细胞损害，淋巴细胞损害，导致持续性免
8、疫缺陷，多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤，最导致持续性免疫缺陷，多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤，最终导致死亡。终导致死亡。.提问：HIV有哪些传播途径？有哪些传播途径？.传播途径 HIVHIV存在于感染者血液、精液、阴道分泌物、泪液、尿液、存在于感染者血液、精液、阴道分泌物、泪液、尿液、脑脊液中，艾滋病患者及脑脊液中，艾滋病患者及HIVHIV携带者均有传染性，后者尤携带者均有传染性，后者尤甚、灵长类动物甚、灵长类动物SIVSIV。途径有三个，主要经性接触传播，。途径有三个，主要经性接触传播，其次为血液传播和母婴传播。孕妇感染其次为血液传播和母婴传播。孕妇感染HIVHIV可通过胎盘传可
9、通过胎盘传染给胎儿，或分娩时经软产道感染，其中母婴传播染给胎儿，或分娩时经软产道感染，其中母婴传播20%20%发发生在妊娠生在妊娠3636周前，周前，50%50%发生在分娩前几日，发生在分娩前几日，30%30%在产时传染在产时传染给胎儿。出生后也可经母乳喂养感染新生儿。给胎儿。出生后也可经母乳喂养感染新生儿。.HIV高危人群 同性恋，性伴侣多，红灯区sex工作者，静脉药瘾者。血友病病人，HIV阳性母亲的婴儿。主要为处于18-50岁性活跃期的青壮年。.对母儿影响约约82%HIV82%HIV感染孕妇无临床症状，感染孕妇无临床症状，12%12%有有HIVHIV相关症状，仅相关症状，仅6%6%为艾滋病
10、。妊为艾滋病。妊娠期因免疫功能受抑制，可能影响娠期因免疫功能受抑制，可能影响HIVHIV感染病程，加速感染病程，加速HIVHIV感染者从无感染者从无症状期发展为艾滋病，并可加重症状期发展为艾滋病，并可加重AIDSAIDS及相关综合征的病情，及相关综合征的病情，45%-75%45%-75%无症状孕妇在产后无症状孕妇在产后28-3028-30个月出现症状。个月出现症状。宫内感染为宫内感染为HIVHIV垂直传播的主要方式，可经胎盘感染胎儿。无论剖宫产或垂直传播的主要方式，可经胎盘感染胎儿。无论剖宫产或经阴道分娩的新生儿，经阴道分娩的新生儿，25%-33%25%-33%受受HIVHIV感染，感染感染，
11、感染HIVHIV的儿童有的儿童有85%85%为为垂直传播。母乳传播风险尚不完全清楚，为降低风险，产后不应哺乳。垂直传播。母乳传播风险尚不完全清楚，为降低风险，产后不应哺乳。鉴于鉴于HIVHIV感染对胎儿、新生儿高度危害性，对感染对胎儿、新生儿高度危害性，对HIVHIV感染合并妊娠者建议感染合并妊娠者建议终止妊娠。终止妊娠。.临床表现 最早可出现带状疱疹和口腔真菌感染，表明开始进入艾滋病的发病期。随着病情的进展，患者会出现各种各样的表现，如持续的不明原因发热、不明原因腹泻、体重进行性下降、反复发生肺部感染、消化道症状、反复发生的皮疹，甚至到晚期出现神志不清、四肢运动障碍等。HIV潜伏期210年。
12、5岁以下23年。无论是否经过急性期，所有的HIV感染者都会经过无症状期。此期可无任何临床症状，仅表现为HIV抗体阳性，此期持续210年。但无症状期不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖，具有强烈的破坏作用。.HIV临床可分为几期？.HIV感染分期 期 急性感染期 期 无症状感染期 期 艾滋病前期：不是艾滋病的典型症状 期 艾滋病期：有体质性疾病、机会性感染和肿瘤，HIV脑病。.急性HIV感染的皮疹.诊断方法主要的实验室诊断方法是病毒抗体检测。1.流行病学资料高危行为及人群 2.各期临床表现 3.实验室检查示 CD4+T淋巴细胞计数，是HIV 感染进展程度的指标 抗-HIV，Elisa法 两次
13、阳性 免疫印迹(Western blot)确诊 病毒载量:观察抗病毒疗效和病情进展的指标.提问：HIV孕妇分娩时有哪些预防和处理措施？孕妇分娩时有哪些预防和处理措施？.HIV处理及预防 分娩过程中应严密观察并积极处理产程，尽量避免使胎儿尽量避免使胎儿暴露于血液和体液危险增加的操作暴露于血液和体液危险增加的操作，如会阴侧切术、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳、宫内胎儿头皮监测等。新生儿出生后应及时使用流动的温水进行清洗，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，缩短新生儿接触母亲血液、羊水及分泌物的时间。清理过程操作手法应轻柔，避免损伤皮肤和黏膜。医务人员实施普遍性防护措施普遍性防护措施，加强个人防护，减少职业
14、暴露.HIV职业暴露 提问：什么是HIV职业暴露？.HIV职业暴露HIV职业暴露是指工作人员，如实验室技术员、医生、护士、护理员、警察、监狱管理人员等，在从事艾滋病防治工作及有关工作中，意外地被HIV感染者或艾滋病人的血液、体液或含有浓缩病毒的液体污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，而导致有被HIV感染可能性的情况。容易感染的人员:检验人员、护士、内科医生、外科技师、透析医师、停尸房工作人员，医疗垃圾处置人员等在医院工作的所有群体。容易使皮肤受伤的物品 注射器或缝合针、碎玻璃、手术刀等。.提问：什么是标准预防？什么是标准预防？.标准预防 标
15、准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者必须采取防护措施，根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。.标准预防 世界卫生组织推荐的普遍性防护原则认为，在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他（她）是HIV抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。因为：1、HIV潜伏期长，不易被发现；2、艾滋病症状多样，易误诊；3、大多数感染者是隐匿的，不易发现（主要原因）；4、社会不接受，病人不
16、愿主动告诉医生。.标准预防防护内容 安全处置锐利器具（具体）对所有器具严格消毒 认真洗手 使用防护设施避免直接接触体液手套 隔离衣的应用 必要时使用护目镜 安全处置废弃物.孕产妇治疗孕产妇治疗 HIV是一种无法治愈的慢性传染病。目前尚是一种无法治愈的慢性传染病。目前尚无特效疗法。主要采用：抗病毒、抗机会无特效疗法。主要采用：抗病毒、抗机会感染及其他药物治疗感染及其他药物治疗 .孕产妇治疗 一旦发现艾滋病感染孕产妇，无论其是否进行CD4+T淋巴细胞技术和病毒载量检测，也无论其检测结果如何，都要尽快开始抗病毒治疗。在分娩结束后，无论采用何种婴儿喂养方式，均无需停药，尽快将其转介到抗病毒治疗机构，继
17、续后续抗病毒治疗服务。特别强调，对于选择母乳喂养的产妇，如因特殊情况需要停药，应用抗病毒药物至少要持续至母乳喂养结束后一周。.提问：HIV产妇有哪些护理诊断？产妇有哪些护理诊断？.护理诊断及措施护理诊断及措施 1.有感染的危险有感染的危险 与细胞免疫功能受损有关。（1）隔离 血液/体液隔离及保护性隔离。单独一室，门口悬挂隔离标记，放置消毒液。（2）病情观察 机会性感染的发生，以便及早发现、及时治疗。（3）休息与活动 急性感染期和艾滋病期应卧床休息；无症状感染期:应避免劳累。（4）加强生活护理 加强口腔护理和皮肤清洁；会阴每天清洁；（5）所有垃圾均按照医疗垃圾处理。（6）用药护理 使用AZT（叠
18、氮脱氧胸苷），注意其严重的骨髓抑制作用；应查血型、做好输血准备；并定期检查血象。.2恐惧恐惧 与艾滋病预后不良、疾病折磨、担心受到歧视有关。（1）心理护理 了解病人的心理状态。病人易有焦虑、抑郁、恐惧等心理障碍，部分病人可出现报复、自杀等行为。护士要真正关心体谅病人并注意保护病人的隐私。（2）社会支持 了解病人的社会支持资源状况及病人对资源的利用度。鼓励亲属、朋友给病人提供生活上和精神上的帮助，解除病人孤独、恐惧感。鼓励病人珍爱生命、遵守性道德，充分利用可及的社会资源及信息，积极地融入社会。.3.知识缺乏：知识缺乏：缺乏HIV相关防护知识（1）疾病预防指导:控制传染源：定期或不定期的访视及医学
19、观察。病人的血、排泄物和分泌物应用0.2次氯酸钠或 漂白粉等消毒液进行消毒。严禁献血、献器官、精液；性生活应使用避孕套。出现症状、并发感染或恶性肿瘤者，应住院治疗。已感染HIV的育龄妇女应避免妊娠、生育，以防止 母婴传播。HIV感染的哺乳期妇女应人工喂养婴儿。.疾病预防指导切断传播途径：保障用血及组织供体等安全:提倡义务献血，禁止商业献血；严格血液及血制品的管理，严格检测精液及组织、器官供者的HIV抗体；禁止静脉注射毒品；防止医源性感染:医疗器械应严格消毒；注射、手术、拔牙等应严格无菌操作，推广使用一次性注射器用品；对高危人群的疫情监测，严格取缔卖淫和嫖娼活动；加强国境检疫，对艾滋病抗体阳性者
20、禁止入境。.婴儿抗病毒用药方案婴儿应在出生后尽早（婴儿应在出生后尽早（612小时内）开始服用抗病毒药物，小时内）开始服用抗病毒药物，常用常用奈韦拉平（NVP）及）及齐多夫定（AZT）方案。婴儿若）方案。婴儿若接受母乳喂养，应首选奈韦拉平（接受母乳喂养，应首选奈韦拉平（NVP）方案。）方案。.婴儿预防用药建议剂量：齐多夫定（AZT）出生体重出生体重用药剂量用药剂量用药时间用药时间2500gAZT 15mg（即混悬液1.5ml），每天2次母亲孕期即开始用药者，婴儿应服药至出生后46周；母亲产时或者产后才开始用药者，婴儿应服用612周。母亲哺乳期未应用抗病毒药物，则婴儿持续应用抗病毒药物至母乳喂养停
21、止后1周2500g且2000gAZT 10mg（即混悬液1.0ml），每天2次2000gAZT 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天2次.婴儿预防用药建议剂量：奈韦拉平（NVP）出生体重出生体重用药剂量用药剂量用药时间用药时间2500gNVP 15mg（即混悬液1.5ml），每天1次母亲孕期即开始用药者，婴儿应服药至出生后46周；母亲产时或者产后才开始用药者，婴儿应服用612周。母亲哺乳期未应用抗病毒药物，则婴儿持续应用抗病毒药物至母乳喂养停止后1周。2500g且2000gNVP 10 mg（即混悬液1.0ml），每天1次2000gNVP 2 mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），
22、每天1次.新生儿健康指导新生儿健康指导避免造成新生儿皮肤黏膜的损伤避免接触母亲血液体液规范预防性治疗新生儿HIV定期监测 喂养方式.提问：出院后新生儿如何进行监测和随访？.儿童艾滋病感染状况监测和随访 各级医疗卫生机构应将艾滋病感染孕产妇所生儿各级医疗卫生机构应将艾滋病感染孕产妇所生儿童纳入高危管理，于儿童满童纳入高危管理，于儿童满1 1、3 3、6 6、9 9、1212和和1818月龄时，分别进行随访和体格检查，观察有无感月龄时，分别进行随访和体格检查，观察有无感染症状出现。染症状出现。.提问：新生儿如何进行喂养？新生儿如何进行喂养？.健康指导-婴儿喂养咨询与指导 鼓励人工喂养 避免母乳喂养 杜绝混合喂养 对选择人工喂养者，指导正确冲配、器具清洁消毒等。对选择母乳喂养者，要做好充分的咨询，强调喂养期间母亲或婴儿坚持服用抗病毒药物，指导正确的纯母乳喂养方式和乳房护理。告知母乳喂养时间最好不超过6个月，同时积极创造条件，尽早改为人工喂养。.谢谢！.
