1、 烧伤整形科烧伤整形科 伤口护理新进展伤口护理新进展1 内内容提要容提要伤口的定义伤口的定义伤口的评估及记录伤口的评估及记录伤口护理新观念伤口护理新观念:l 伤口湿性愈合理论l 伤口新型敷料的种类及应用l 伤口负压治疗 各期压力性损伤的处理各期压力性损伤的处理2伤口定义的更新伤口定义的更新 急性伤急性伤口口：突发原因造成、有意或无意，在预期时间内正：突发原因造成、有意或无意，在预期时间内正常愈合。常愈合。慢性伤口慢性伤口：由于内在和外部因素对个体和伤口的影响，伤：由于内在和外部因素对个体和伤口的影响，伤 口愈合缓慢、延迟、中断或停滞。在全面评估排除或纠正口愈合缓慢、延迟、中断或停滞。在全面评估
2、排除或纠正 了潜在病因（如缺血后），慢性伤口（难愈性伤口）提示了潜在病因（如缺血后），慢性伤口（难愈性伤口）提示 生物膜生物膜感染的存在。感染的存在。将将时限时限从慢性伤口定义中去除，对于无法愈合的非癌性伤从慢性伤口定义中去除，对于无法愈合的非癌性伤 口，无论时间长短，都应归为慢性伤口。口，无论时间长短，都应归为慢性伤口。3 内内容提要容提要伤口的定义伤口的定义伤口的评估及记录伤口的评估及记录伤口护理新观念伤口护理新观念:l 伤口湿性愈合理论l 伤口新型敷料的种类及应用l 伤口负压治疗 各期压力性损伤的处理各期压力性损伤的处理4 伤口评估的目的预支可能需要的治疗时间及费用以相同的方法及工具去评
3、估伤口，便于临床工作人员沟通和统计提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的资料以发展出有系统且实用的临床方法以共有效教学之用伤口的评估与分类伤口的评估与分类5个人因素全身性因素局部性因素伤口评估内容伤口评估内容6 （一）个人因素（一）个人因素营养评估疼痛评估心理、生理、社会等的评估7 年龄 潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 神经系统受损 心理状态 全身用药情况（二）全身性因素（二）全身性因素8影响伤口愈合的全身因素影响伤口愈合的全身因素营养状况营养状况高龄高龄体型体型 慢性病、免疫力慢性病、免疫力压力压力血运、血氧血运、血氧凝血机制凝血
4、机制药物作用药物作用9（三）局部性因素（三）局部性因素创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现L湿润或者干燥脱水L坏死组织量与肉芽组织的生长情况L渗出物的特点与多少L局部温度L异物M环境异物，如灰尘M敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位局部放疗10影响伤口愈合的局部因素影响伤口愈合的局部因素局部因素局部因素11 伤口评估伤口评估定期评估根据下列要点作定期评估12手术后切口烧烫伤伤口供皮区创伤伤口 急性伤口慢性伤口伤口的类型伤口的类型 以时间分以时间分压力性损伤伤口下肢血管性溃疡糖尿病足其他难以愈合的伤口13全层皮肤缺损的伤口（Full thic
5、kness wound）部分皮肤缺损的伤口（Partial thickness wound）伤口的类型伤口的类型 以以皮肤生理结构分皮肤生理结构分14 黑色伤口（干性坏死期）黄色伤口（炎症反应期）红色伤口（肉芽生长期）混合型伤口（不同颜色组织）伤口的类型伤口的类型 以伤口基底部颜色以伤口基底部颜色分分15伤口测量伤口测量二维面积:长宽使用测量尺拍照头头脚脚 伤口评估伤口评估16 三维面积:长宽深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊子头头脚脚 伤口评估伤口评估17伤口尺伤口尺 棉棒棉棒 换药器械换药器械使用测量工具或参照物18 窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:是两个凹
6、陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.举例举例:六点至九点位置有六点至九点位置有1.5厘米的腔洞厘米的腔洞/潜行潜行；四点有四点有4厘米的窦道厘米的窦道.伤口评估伤口评估19伤口边缘及周围皮肤:颜色厚度硬化、内卷潜行情况水肿完整性肉芽过长色素沉着、浸渍、糜烂.病人的疼痛度:视觉模拟评分法从0（无痛）10（最痛）来记录伤口局部评估伤口局部评估20渗液量的描述渗液量的描述状态状态提提 示示干燥干燥 没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍湿润湿润 可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍可见少量渗液，第一层敷料
7、有微量浸渍潮湿潮湿 可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍饱和饱和 第一层敷料潮湿及穿透至外敷料第一层敷料潮湿及穿透至外敷料漏出漏出 全层敷料已浸透及渗液溢出全层敷料已浸透及渗液溢出21渗液气味分级渗液气味分级渗液气味分级渗液气味分级得分得分一进屋一进屋/病房病房/诊室就能闻到诊室就能闻到0 0分分进入屋内能闻到进入屋内能闻到1 1分分与患者一个手臂距离能闻到与患者一个手臂距离能闻到2 2分分敷料存在时可闻到敷料存在时可闻到3 3分分移除敷料后可闻到移除敷料后可闻到4 4分分5 5分分无气味无气味22 内内容提要容提要伤口的定义伤口的定义伤口的评估及记录伤口的评估
8、及记录伤口护理新观念伤口护理新观念:l 伤口湿性愈合理论l 伤口新型敷料的种类及应用l 伤口负压治疗 各期压力性损伤的处理各期压力性损伤的处理23 传统伤口处理方法与弊病传统伤口处理方法与弊病方法：方法：保持开放伤口，促进伤口结痂保持开放伤口，促进伤口结痂 伤口干燥伤口干燥弊病：弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行 生物活性物质丢失，愈合速度缓慢生物活性物质丢失，愈合速度缓慢 患者疼痛患者疼痛 敷料与创面粘连，更换敷料时再次机械损伤敷料与创面粘连，更换敷料时再次机械损伤24 伤伤口湿性愈合环境口湿性愈合环境理论的形成理论的形成 19581958年，年，奥兰
9、奥兰（OdlandOdland）发现发现:保持完整的水疱其保持完整的水疱其皮皮肤肤愈合的速度比破的水疱皮愈合的速度比破的水疱皮肤肤愈合速度快愈合速度快些。些。19621962年，英年，英国国皇家皇家医学会医学会WinterWinter博士在博士在动动物物(猪猪)实实验验中中证实证实：伤伤口在适度口在适度湿润湿润的的环环境下，境下，细细胞再生能力及胞再生能力及游移速度游移速度较较快，其快，其复复原速度比完全干燥的原速度比完全干燥的环环境下快一倍境下快一倍以以上。上。19631963年，赫曼（年，赫曼（HinmanHinman）及美巴克（）及美巴克（MaibachMaibach）在）在人体人体创创
10、面上面上证实证实了同了同样样的的结结果。果。25 伤伤口湿性愈合环境理口湿性愈合环境理论的形成论的形成 19811981年，美国加州大学旧金山分校外科系首次发现在无年，美国加州大学旧金山分校外科系首次发现在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6 6倍，新血管倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。加。“伤口透气伤口透气”-陈旧的伤口愈合观念认为伤口愈合需陈旧的伤口愈合观念认为伤口愈合需要氧气的作要氧气的作用。用。但但事实上，是利用人体体内血红蛋白的氧合作用，事实上，是利用人体体内血红蛋白的氧合作用，大气氧是
11、不能被伤口直接所利用大气氧是不能被伤口直接所利用的。的。密闭的环境：保持伤口的湿润，为伤口愈合提供了密闭的环境：保持伤口的湿润，为伤口愈合提供了适宜的温度、湿度及适宜的温度、湿度及PHPH值。值。26伤口湿性愈合环境伤口湿性愈合环境理论理论伤口湿性愈合伤口湿性愈合 =适度湿润的环境适度湿润的环境 +密闭的环境密闭的环境（研究表明，保持创面温度接近或恒定在人体常研究表明，保持创面温度接近或恒定在人体常温：温：37细胞有丝分裂速度增加细胞有丝分裂速度增加108%）27 伤口湿性愈合原理伤口湿性愈合原理（1 1）调节创面氧张力，促进毛细血管的）调节创面氧张力，促进毛细血管的形成形成（2 2）有利于坏
12、死组织与纤维蛋白的溶解）有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解（3 3）促进多种生长因子的释放）促进多种生长因子的释放（4 4）有利于细胞增殖分化和移行）有利于细胞增殖分化和移行（5 5）降低感染的机会）降低感染的机会（6 6）保持创面恒温）保持创面恒温（7 7）保持创面湿润）保持创面湿润 28 伤口敷料的选择伤口敷料的选择伤口敷料应具有止伤口敷料应具有止血、血、促促进伤口愈进伤口愈合、合、提提供保护的作用。供保护的作用。满足三方面的需满足三方面的需要：要：生生物物学学 病人病人 医医务人员及管理人员。务人员及管理人员。29理想的敷料理想的敷料功能功能1.满足生物学需要满足生物学需要湿润环境湿润环境吸
13、收渗液吸收渗液保持温度保持温度维持适量维持适量血运和血运和氧分压氧分压保护组织保护组织防止感染防止感染 2.2.满足病人需要满足病人需要加速愈合加速愈合换药无痛换药无痛缓解疼痛缓解疼痛减少换药次数减少换药次数无异味无异味可洗澡可洗澡无明显异物感无明显异物感不影响外观不影响外观价廉价廉 30 理想的敷料理想的敷料功能功能3.3.满足医务人员及管满足医务人员及管 理人员需要理人员需要减少换药工作量减少换药工作量操作简便，易清创操作简便，易清创有利于愈合有利于愈合易于观察易于观察容易储存容易储存安全性好安全性好4.4.其他其他 填充作用填充作用 脱痂作用脱痂作用 止血作用止血作用 减少或去除疤痕的形
14、成减少或去除疤痕的形成 调节伤口周边的金属离子调节伤口周边的金属离子含量含量 加快伤口的愈合速度加快伤口的愈合速度31伤伤口口敷料分敷料分类类敷料的种类敷料的种类相应的特性相应的特性举例举例被动型敷料被动型敷料（传统敷料）传统敷料）被动覆盖伤口和吸收渗出物，被动覆盖伤口和吸收渗出物，为伤口提供有限的保护作用。为伤口提供有限的保护作用。天然纱布，棉垫，合成纤维等天然纱布，棉垫，合成纤维等相互作用型相互作用型敷料敷料敷料与伤口之间存在着多种敷料与伤口之间存在着多种形式的相互作用，如吸收渗形式的相互作用，如吸收渗出液，允许气体交换，为愈出液，允许气体交换，为愈合创造一个理想的环境，阻合创造一个理想的
15、环境，阻隔性外层结构，防止环境中隔性外层结构，防止环境中微生物侵入，预防交叉感染微生物侵入，预防交叉感染等。等。薄膜敷料（薄膜敷料（Polymeric Film）泡沫敷料（泡沫敷料（Form dressing）水凝胶（水凝胶（Hydrogel）水胶体敷料（水胶体敷料（Hydrocolloid dressing）藻酸盐敷料（藻酸盐敷料（Alignate dressing）生物活性型生物活性型敷料敷料自身具有活性或能促进有活自身具有活性或能促进有活性物质及杀菌的银离子释放，性物质及杀菌的银离子释放，从而使伤口愈合速度加快。从而使伤口愈合速度加快。生长因子敷料生长因子敷料银离子敷料（银离子敷料（Si
16、lver dressing）3233常用的新型敷料常用的新型敷料 透明薄膜类敷料 水胶体敷料 藻酸盐类敷料 水凝胶敷料 泡沫类敷料 银离子敷料 含碳敷料 无粘性敷料 水胶体油纱34（1 1）透明薄膜类敷料）透明薄膜类敷料 优点：优点：保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲。常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲
17、。缺点缺点:吸收渗液能力差吸收渗液能力差不能用于死腔或深部腔洞伤口不能用于死腔或深部腔洞伤口周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用35（2 2）水胶体敷料）水胶体敷料优点：优点：提提供湿性愈合环境供湿性愈合环境保保护创面，减轻伤口疼痛护创面，减轻伤口疼痛促促进肉芽组织及上皮组织生长进肉芽组织及上皮组织生长溶溶解坏死组织解坏死组织提提高生活质量，可沐浴且外表美观高生活质量，可沐浴且外表美观不不被大小便浸湿被大小便浸湿预预防瘢痕的形成防瘢痕的形成缺点缺点:不不适用于渗液多的伤口适用于渗液多的伤口周周围皮肤脆弱或围皮肤脆弱或感染伤口不能使用感染伤口不能使用36（3 3）藻酸盐类
18、敷料）藻酸盐类敷料成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。含有藻酸钙盐成分。优点：优点：提提供湿性愈合环境供湿性愈合环境 感感染伤口染伤口 止止血血 保保护创面，减轻伤口疼痛护创面，减轻伤口疼痛 促促进肉芽组织生长进肉芽组织生长 溶溶解坏死组织解坏死组织 吸吸收渗液量是自身重量收渗液量是自身重量17-2017-20倍倍 填填充腔隙、瘘管、窦道等充腔隙、瘘管、窦道等缺点缺点:不不能用于干痂伤口能用于干痂伤口 无无粘性产品需要二级敷料固定粘性产品需要二级敷料固定37亲水性纤维亲水性纤维-爱康肤爱康肤AquacelAqua
19、celp 由羧甲基纤维素钠纤维制成p 柔软无纺纤维38亲水性纤维亲水性纤维-爱康肤优点：爱康肤优点：p高吸收性p吸收渗液是自身重量吸收渗液是自身重量2525倍倍p形成的凝胶可以紧密的附着在各种形状的创面上，避免死腔的形成，减少细菌的生长，防止伤口粘连。p保持伤口湿润p促进肉芽组织形成和坏死组织的分解p垂直吸收的特性垂直吸收的特性p防止伤口周围皮肤浸渍防止伤口周围皮肤浸渍p可以整块取出p可用于感染伤口39亲水性纤维亲水性纤维-爱康肤爱康肤p 缺点：需要外敷料 不主张用在干的黑色焦痂上40（4 4）水凝胶类敷料）水凝胶类敷料成份：成份：由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成优
20、点：优点：提供湿性、微酸的愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解黑痂及坏死组织溶解黑痂及坏死组织 填充窦道及腔隙类伤口 保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点缺点:涂抹过多容易造成伤口浸渍涂抹过多容易造成伤口浸渍 不能涂抹在正常皮肤上 需要二级敷料固定41（5 5）泡沫类敷料）泡沫类敷料优点：优点：提提供湿性愈合环境供湿性愈合环境 保保护创面，减轻伤口疼痛护创面，减轻伤口疼痛 促促进肉芽组织生长进肉芽组织生长 溶溶解坏死组织解坏死组织 吸吸收大量渗液收大量渗液 肉肉芽组织水肿芽组织水肿 感感染伤口染伤口 不不浸渍周围皮肤浸渍周围皮
21、肤缺点缺点:无无粘胶的敷料，需二级敷料固定粘胶的敷料，需二级敷料固定 不不透明透明,不方便观察伤口不方便观察伤口42（6 6）银离子敷料）银离子敷料成份：成份：敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物优点：优点：提供湿性愈合环境提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌释放银离子杀菌,控制感染控制感染促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长溶解坏死组织溶解坏死组织吸收渗液吸收渗液缺点缺点:使用时间超过使用时间超过2 2个月需重新评估个月需重新评估不能用在良好生长的肉芽伤口上不能用在良好生长的肉芽伤口上会有轻微伤
22、口着色现象会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除可用生理盐水清洗消除43（7 7）含碳敷料）含碳敷料特特点：点：利用炭的吸附作用，利用炭的吸附作用，吸附异味吸附异味加入银的成份能增加加入银的成份能增加抗菌抗菌能力能力有些加有海藻和亲水性纤维有些加有海藻和亲水性纤维能能增加吸收增加吸收能力能力44（8 8）无粘性敷料）无粘性敷料 表面有一个可塑的塑料膜或其他无粘性材料，防止粘表面有一个可塑的塑料膜或其他无粘性材料，防止粘在伤口上，塑胶膜能允许渗液穿过进入敷料的吸收层在伤口上，塑胶膜能允许渗液穿过进入敷料的吸收层适应适应证证：干的缝合伤口干的缝合伤口表浅的割伤表浅的割伤擦伤和少量渗出的损害擦伤
23、和少量渗出的损害优优 点：点：无粘性无粘性允许渗液由伤口进入敷料吸收层允许渗液由伤口进入敷料吸收层缺缺 点：点：不能用于大量或粘液性渗出性伤口不能用于大量或粘液性渗出性伤口45（9 9）水胶体油纱）水胶体油纱 是一种添加了水胶体颗粒（是一种添加了水胶体颗粒（CMCCMC）的凡士林纱布，可增的凡士林纱布，可增强其吸收性，吸收渗液后形成凝胶，强其吸收性，吸收渗液后形成凝胶，既保持伤口湿润既保持伤口湿润环境，又不与伤口粘连，促进伤口愈合。环境，又不与伤口粘连，促进伤口愈合。适应症：浅表的创伤、溃疡、烧伤和皮肤移植适应症：浅表的创伤、溃疡、烧伤和皮肤移植优优 点：点：u有吸收性，不粘伤口有吸收性，不粘
24、伤口u减低粘性减低粘性u移动时无创伤移动时无创伤缺缺 点：需二层敷料点：需二层敷料更换频率：更换频率：12241224hrhr或或根据伤口条件根据伤口条件46 选用产品选用产品p 清创能力：水凝胶水胶体敷料其他p 吸收能力：海绵敷料藻酸盐敷料水胶体敷料p 促进肉芽生长能力：水胶体敷料藻酸盐敷料海绵敷料p 抗菌作用：含银离子敷料 及时评估，及时调整及时评估，及时调整47小小 结结没有哪种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪种敷料具备所有理想敷料的特点 没有哪种敷料适用于一个创面的各个阶段没有哪种敷料适用于一个创面的各个阶段 应根据具体的伤口状况选择合适的敷料应根据具体的伤口状况选择合适的敷料!48伤
25、口评估全身性/局部性确定伤口护理需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345最佳伤口处理方案的最佳伤口处理方案的步骤步骤49负负压治压治疗疗的机的机理理及适及适应应症症u负压负压治治疗的疗的组成组成u宏应宏应变变及超及超微微结构结构应变应变u作用作用激激励及励及适适应应症症50负负压压治疗治疗系系统的统的组成组成51宏宏应变应变与与超微超微结结构应构应变变52治治疗的疗的作作用机用机理理负压负压Therapy减少局部的水肿减少局部的水肿促进肉芽组织的生长促进肉芽组织的生长增加局部血流量增加局部血流量可能会直接刺激细胞的繁殖可能会直接刺激细胞的繁殖封闭的湿润的创面愈合环境封闭的湿润
26、的创面愈合环境去除创面的渗出液去除创面的渗出液53伤口的定义伤口的定义伤口的评估及记录伤口的评估及记录伤口护理新观念伤口护理新观念:l 伤口湿性愈合理论l 伤口新型敷料的种类及应用l 伤口负压治疗 各期压力性损伤的处理各期压力性损伤的处理54伤口清洗液和凝胶伤口清洗液和凝胶溶液溶液类型类型细细胞毒胞毒性性对对生物生物膜膜的的作作用用评价评价生生理盐理盐水水等渗等渗无无无无无无菌，菌，非非消消毒毒溶溶液液无无菌蒸菌蒸馏馏 水水低渗低渗无无无无饮饮用用水水未知未知无无非非无无菌菌PHMPHMB B聚六聚六 亚亚甲基甲基胍胍表表 面面 活活 性性 剂剂、抗抗菌菌剂剂低低/无无表表面活面活性性剂剂破破
27、坏坏生生物膜物膜黏黏附附低低表面表面张张力力，易易于于在在无无 活活力组力组织织表表面面分分布布扩散扩散，不不诱导诱导耐耐药药菌菌株株OCTOCT盐酸盐酸 奥奥替尼替尼啶啶表表 面面 活活 性性 剂剂、抗抗菌菌剂剂体体 外 实外 实 验验 显显 示示 高 细高 细 胞胞 毒毒 性性；不；不 吸吸 收收 无无全身全身效效应应预预防新防新生生生生物物膜膜达达3h3h抑抑制浮制浮游游细细菌菌及及生生物膜物膜生生长长，长长达达72h72h低低表面表面张张力力，易易于于在在无无 活活力组力组织织表表面面分分布布扩扩散散超超 氧 化氧 化 次次 氯氯 酸 和酸 和 次次 氯氯酸酸钠钠灭灭菌菌剂剂根根据浓据
28、浓度度不不同同而不而不同同快快速穿速穿透透生生物物膜膜，从内从内部部杀杀灭灭不不诱导诱导耐耐药药菌菌株株用用于去于去除除腐腐肉肉和和提提供供抗抗微微生物生物活活性性聚聚维酮维酮碘碘灭灭菌菌剂剂抑抑制新制新生生生生物物膜膜形形成成 杀杀灭新灭新生生生生物物膜膜菌菌落落显显著降著降低低生生物物膜膜菌菌落的落的成成熟熟增增强血强血管管生生成成移除移除慢慢性性伤伤口口中中过过量量的的 蛋蛋白白酶酶55 1 1期压力性损伤期压力性损伤指压时不变白红斑局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。此期颜色变化不包括紫色或
29、褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织压力性损伤。561 1期压力性损伤：期压力性损伤：95%95%的专家认为原本定义中的的专家认为原本定义中的“redness“redness（发红）（发红）”应改为应改为“erythema“erythema（红斑）（红斑）”。另外强调的是。另外强调的是1 1期压力性损伤不是疤痕组织，也不是深部组织受损。期压力性损伤不是疤痕组织，也不是深部组织受损。2016年571 1期压力性损伤期压力性损伤 处理处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。58 1 1期压
30、力性损伤处理建议期压力性损伤处理建议n整体减压和局部保护，预防剪切力n纠正营养不良n管理失禁n预防其他部位发生压力性损伤n治疗和控制并发症n盐水清洗皮肤和局部n使用泡沫或水胶体敷料保护局部和营造有利于修复的环境，3-5天更换和观察评估1次，n筛查量表（Braden Q表或格拉摩根儿童压疮危险评估表、Braden量表等）评分上报，动态评估，根据结果调整措施592 2期压力性损伤期压力性损伤n部分真皮层损伤l 此期伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。602 2期压力性损伤期压力性损伤 进一步描述（
31、补充说明）不良的环境和骨盆表面皮肤和足跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。612016年2 2期压力性损伤：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组织。需要和期压力性损伤：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组织。需要和MASDMASD（潮湿环境相关性皮炎）、（潮湿环境相关性皮炎）、MARSIMARSI（医用粘胶相关皮肤损伤）、（医用粘胶相关皮肤损伤）、IADIAD（失（失禁性皮炎）和禁性皮炎）和ITDITD（皮肤皱褶处皮炎）做出鉴别诊断。
32、（皮肤皱褶处皮炎）做出鉴别诊断。622 2期压力性损伤的处理建议期压力性损伤的处理建议 计分并上报 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 减压和预防剪切力 纠正营养不良 治疗和控制并发症 盐水清洗局部 使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料632 2期压力性损伤的处理建议期压力性损伤的处理建议 未破的小水疱（直径小于5mm），疱液清：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收 大水疱（直径大于5mm）：常规消毒皮肤，可用无菌注射器在水泡的最下端在水泡的最下端抽出疱内液体或低位剪开,保留疱皮，排除疱液或凝血块消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎 伤口敷料选择：-水胶体敷料-泡沫敷料 换药间隔
33、2-7天64 保护创面保护创面 预防感染预防感染2 2期压力性损伤期压力性损伤653 3期压力性损伤期压力性损伤 全层皮肤缺失 溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。663 3期压力性损伤期压力性损伤 进一步描述（补充说明）深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。但无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头暴露。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。673 3期压力性损伤：示意图中额外加入一种边缘内卷的图例。同时在期压力性损伤：示意图中额外加入一种边缘内卷的图例。同时在专家投票过程中
34、，发现专家投票过程中，发现75%75%的专家认为，由于的专家认为，由于缺乏皮下组织，鼻梁、缺乏皮下组织，鼻梁、耳朵、头枕部、足踝部等处不会发生耳朵、头枕部、足踝部等处不会发生3 3期压力性损伤。期压力性损伤。20162016年年683 3期压力性损伤的处理建议期压力性损伤的处理建议 计分并上报 查找高危 因素和影响愈合的因素 减压措施和班班交接 专业人员处理伤口 评估测量 清创：自溶与锐器清创相结合 根据渗液量和伤口颜色选择敷料 动态调整至愈合69 3 3期压力性损伤期压力性损伤处理：u先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面u如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料u如创面已有黄色腐肉或坏死组
35、织，渗液量中量，使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果u如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料特性确定换药时间。70 3 3期处理要点期处理要点清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险抗感染引流减压和间歇活动方案纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素治疗和控制并发症负压治疗定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。健康指导：提高患者及家属的依从性71 4 4期压力性损伤期压力性损伤全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头伤口床可见腐肉和/或焦痂常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行72 4 4期压力性损伤期压力性损伤进一
36、步描述（补充说明）不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表现为表浅溃疡）如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的深度，即出现不可分期压力性损伤73 4 4期压力性损伤：期压力性损伤：80%80%的专家认为应当将的专家认为应当将“osteomyelitisosteomyelitis（骨髓炎）（骨髓炎）”从旧的定义中移除从旧的定义中移除201674 4 4期压力性损伤期压力性损伤l处理：当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创术，以便确定受损伤的深度及等级。首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层 第二：遵守伤口处理原则（TIME原则）75 4 4期压
37、力性损伤期压力性损伤 处理:首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度若存在感染选择银敷料最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫或纱布垫注意：应用抗感染敷料时，建议细菌培养76 4 4期处理要点期处理要点清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险抗感染引流减压和预防剪切力纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素治疗和控制并发症负压治疗健康指导：提高患者及家属的依从性77伤口处理时的注意事项伤口处理时的注意事项一、规一、规范伤口培养取标本的程序范伤口培养取标本的程序 及培养管的选择及培养管的选择78 棉棒
38、刮取法伤口培养取标本的程序棉棒刮取法伤口培养取标本的程序（1 1）医生开出伤口培养医嘱）医生开出伤口培养医嘱 (2)(2)将采集管标上患者的基本数据：姓名、病历号、将采集管标上患者的基本数据：姓名、病历号、采集采集 位置、日期等。位置、日期等。（3 3）戴干净隔离手套，移除伤口上的敷料，然后使用）戴干净隔离手套，移除伤口上的敷料，然后使用无菌无菌 生理盐水清洗伤口，先清除伤口坏死的组织，主生理盐水清洗伤口，先清除伤口坏死的组织，主要是要是 因为坏死的组织会带有表皮细菌污染检体。因为坏死的组织会带有表皮细菌污染检体。（4 4）脱下染污的手套，丢弃于医疗垃圾袋中。）脱下染污的手套，丢弃于医疗垃圾袋
39、中。79 棉棒刮取法伤口培养取标本的程棉棒刮取法伤口培养取标本的程序序（5 5）洗手）洗手 （6 6）戴无菌手套）戴无菌手套（7 7）取需氧菌培养标本时，在伤口活组织上，按十点）取需氧菌培养标本时，在伤口活组织上，按十点方式方式 移动并同时旋转棉棒，将棉棒的末端在伤口上施以一移动并同时旋转棉棒，将棉棒的末端在伤口上施以一点压力将伤口内液体挤出点压力将伤口内液体挤出(图图)；操作厌氧菌培养时，；操作厌氧菌培养时，在伤口活组织上，使用含有钙离子的洋菜胶采集棒或在伤口活组织上，使用含有钙离子的洋菜胶采集棒或棉棒，必须深入伤口的隧道或者是坑道内去采样。棉棒，必须深入伤口的隧道或者是坑道内去采样。(8)
40、(8)将棉棒牢固地置入采集管内将棉棒牢固地置入采集管内(置入时勿碰到管子外置入时勿碰到管子外部部)80棉棒刮取法伤口培养取标本的程序棉棒刮取法伤口培养取标本的程序(9(9）从外部挤压采集管底部，让棉棒充分浸润入培养基）从外部挤压采集管底部，让棉棒充分浸润入培养基（1010）执行伤口换药，完成敷料覆盖及固定）执行伤口换药，完成敷料覆盖及固定 (11)(11)将染污的手套丢弃于医疗垃圾袋将染污的手套丢弃于医疗垃圾袋 （1212）洗手）洗手（1313）对于每个伤口都按照前面的步骤处理）对于每个伤口都按照前面的步骤处理 （1414）完成必需的病历记载）完成必需的病历记载 （1515）将采集的检体及伤口培养检验单送到检验室去分析）将采集的检体及伤口培养检验单送到检验室去分析，以确认是何种致病菌以确认是何种致病菌81十点方式进行伤口培养取标本十点方式进行伤口培养取标本 棉棒可以顺时钟或逆时钟旋转，由伤口一侧边缘到另棉棒可以顺时钟或逆时钟旋转，由伤口一侧边缘到另一侧边缘（注意不可接触到周围皮肤）并且从上到下一侧边缘（注意不可接触到周围皮肤）并且从上到下共共1010个点收集培养物个点收集培养物82棉棒刮取法伤口培养管的选择棉棒刮取法伤口培养管的选择需氧菌培养管需氧菌培养管厌氧菌培养管厌氧菌培养管8384 谢谢 谢谢84
