1、压力性损伤的预防与护理压力性损伤的预防与护理概 要 前言 定义 为什么要关注压疮 压疮的预防 压疮的护理2016.4.13 发布NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤并对其分期进行更新除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的罗马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的“疑似”一词被去除。而医疗器械相关压力损伤和粘膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。最新的最新的“压力性损伤压力性损伤”分期系统包括了以下定义：分期系统包括了以下定义：压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力性损伤可
2、表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。压力性损伤的形成 局部组织因长期受压力的压迫局部组织因长期受压力的压迫 局部血管受压局部血管受压 血流受阻，细胞缺血血流受阻，细胞缺血 组织供应氧及营养缺乏组织供应氧及营养缺乏 局部的细胞坏死溃疡局部的细胞坏死溃疡局部高压力局部高压力长期缺血长期缺血压力性损伤压力性损伤压力性损伤的定义、成因和影响因素压力性损伤的定义、成因和影响因素 压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力而导致
3、的局部损伤，常发生于骨隆突出。压疮的成因压力和剪切力对组织和供血造成影响压力性损伤的发病率如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。通常，在医院里，17%35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一半见于老年病科患者，另一半见于ICU病房以及术后患者。法国有300,000例压疮患者。美国每年约有160万压疮患者。压力性损伤的严重危害压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。如压疮不愈合，其死亡率增加6倍。据估计，英国每年用于治疗压疮的花费高达95亿英镑，占英国国民卫生保健支出的4%。美国每年约有160万压疮患者，
4、治疗费用也需上百亿美元。压力所致压力性损伤的多发部位压疮的常见部位为：坐骨（压疮的常见部位为：坐骨（24%24%）、骶尾骨（）、骶尾骨（23%23%）、足跟（）、足跟（11%11%）、外）、外踝（踝（7%7%）、髂前上棘（）、髂前上棘（4%4%）压力性损伤的危险因素 外源性因素压压 力力摩擦力摩擦力剪切力剪切力潮潮 湿湿一、压 力 Braden&Bergstrom(1987)认为：压力性损伤形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛
5、细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性 体重压在支撑物上体重压在支撑物上产生的力量产生的力量 (压力性损伤发生的主要原因压力性损伤发生的主要原因)二、剪切力 引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织
6、中。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而剪切力是将水而剪切力是将水管折弯管折弯,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。三、摩 擦 力不要不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单两种表面逆行摩擦两种表面逆行摩擦=擦伤擦伤！摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高11，能
7、加快组织代谢并增加氧的需要量，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮四、潮 湿 据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏皮肤角质层的屏障功能
8、障功能表皮损伤，细菌增殖表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。伤口大量渗液等。内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良 静止失禁 药物不良反应压力性损伤的危险因素压力性损伤的危险因素应考虑到以下因素增加压疮发生的风险：l 卧床或须借助轮椅、行动能力受限l 有1期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有新发2期以及更大压疮的风险l 考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发压疮的风险l 体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素l 灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响 压力性损伤发生的内源性因素压
9、力性损伤发生的常见部位压力性损伤发生的常见部位-仰卧位仰卧位45603030 足跟部足跟部 骶尾部骶尾部 肩胛部肩胛部压力性损伤发生的常见部位压力性损伤发生的常见部位-侧卧位侧卧位 足足 踝踝 股骨隆突股骨隆突 肩/肩甲60303030压力性损伤发生的常见部位压力性损伤发生的常见部位-半仰卧半仰卧30045 坐坐 骨骨 关于压力性损伤“预防压预防压力性损伤力性损伤发生发生”被认为被认为是最经济的压是最经济的压力性损伤力性损伤护理手段护理手段 五种预防压力性损伤的方法五种预防压力性损伤的方法勤翻身，每2-3小时改变姿势1保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3加强家属宣教，社会的支持4
10、缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5 如何预防压力性损伤呢？1应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性损伤风险。压力性损伤风险。2通过结构化的风险评估方式通过结构化的风险评估方式(譬如譬如Braden量表量表)尽早（入院后尽早（入院后8小时之内）小时之内）确认存在压力性损伤风险的患者。确认存在压力性损伤风险的患者。3在评估中增加以下风险因素进一步完善在评估中增加以下风险因素进一步完善评估过程：评估过程：A.皮肤脆弱皮肤脆弱B.已有的任疮已有的任疮C.因血管疾病、因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合或闭合的压何程度的压力性损伤，包括已经愈合或闭合
11、的压糖尿病糖尿病或吸烟造成肢端血供受损或吸烟造成肢端血供受损D.身体受压区域疼痛身体受压区域疼痛4定期或当病情发生变化时重新评估风险定期或当病情发生变化时重新评估风险5根据风险领域而非整体风险评估得分制根据风险领域而非整体风险评估得分制定护理计划。譬如，如果风险来源于无定护理计划。譬如，如果风险来源于无法移动，则解决翻身、换体位和支撑面法移动，则解决翻身、换体位和支撑面的问题。如果风险来源于营养不良，则的问题。如果风险来源于营养不良，则解决营养问题。解决营养问题。1在入院时尽早（在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤小时之内）检查全身皮肤2每天至少检查每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象
12、，尤其是指压不变白红斑。次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑。3评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位4当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有助于判别肤色的变化。助于判别肤色的变化。5每次失禁之后立即清洗皮肤。每次失禁之后立即清洗皮肤。6使用使用pH值不伤皮肤的清洁用品值不伤皮肤的清洁用品7干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂干性皮肤应每天使用皮肤保湿
13、剂8在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。C、营 养1应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营养不足和营养不良的风险。应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营养不足和营养不良的风险。2使用有效可靠的筛选工具以判断营养不良风险，譬如简易营养评价法。使用有效可靠的筛选工具以判断营养不良风险，譬如简易营养评价法。3将所有因营养不良而存在压力性损伤风险的患者转诊至注册饮食将所有因营养不良而存在压力性损伤风险的患者转诊至注册饮食/营养师。营养师。4在用餐时协助患者增加经口摄入饮食。在用餐时协助患者增加经口摄入饮食。5鼓励全
14、部存在压力性损伤风险的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。鼓励全部存在压力性损伤风险的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段时间评估体重变化。每隔一段时间评估体重变化。7评估口服摄入、肠内摄入和外周静脉摄入是否足量。评估口服摄入、肠内摄入和外周静脉摄入是否足量。8除非有禁忌，否则应随口服药品一起在两餐之间提供营养补充品。除非有禁忌，否则应随口服药品一起在两餐之间提供营养补充品。D、调整体位和移动1除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。2根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个
15、体患者的意愿选择翻身的频次。根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。3应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。4将患者调整为将患者调整为30度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。5避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。6确保足跟离开床面。确保足跟离开床面。7在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者
16、体型和体重。8当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。9当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。10坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。11每小时改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。每小时改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。12如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。13足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。足跟
17、部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。14在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。E、患者教育1、向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。2、让患者及家属参与降低风险的干预措施。皮肤护理皮肤护理 勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡。采用微酸性沐浴液洗澡 清洁后用水性乳液捈抹皮肤 褥单、衣服湿掉须马上更换 有大小便失禁者须加强皮肤保护 有导管病患需注意导管搁置模式压力减除压力减除 床垫的选择床垫的选择 支持辅助物支持辅助物 改变姿势改变姿势 移动病患移动病患 活动病患关节活动病患关节 肢体肢体 正确的翻身技巧勿用拖拉模式正确的翻身技巧勿用拖拉模
18、式预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤2.热水或热水或酒精酒精等消毒剂擦拭皮肤等消毒剂擦拭皮肤3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者摩擦力的预防摩擦力的预防 使用翻身床使用翻身床 正确的翻身手法正确的翻身手法 使用水胶体敷料使用水胶体敷料 （透明贴、溃疡贴）（透明贴、溃疡贴）潮湿的预防措施潮湿的预防措施补充营养，保证营养均衡补充营养，保证营养均衡确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补充剂定期检查患者的血白蛋白和血色素不能进口进食者，要保证肠外营养的供给发生压力性损伤后，该如何护理发生压
19、力性损伤后，该如何护理压力性损伤的评分方法压力性损伤的评分方法目前国际上常用的评分方法有 Norton评估表 Waterlow压疮危险度评估卡 Braden评估表压力性损伤的不同分期压力性损伤的不同分期1期期2期期3期期4期期不可分期不可分期深部组织损伤期深部组织损伤期1期压力性损伤：指压时不变白红斑期压力性损伤：指压时不变白红斑局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫
20、色或褐红色变色，出现这些颜色可能视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织压力性损伤。表明深部组织压力性损伤。治疗原则治疗原则:去除危险因素去除危险因素减压避免发展减压避免发展I期压疮防治目标 改善局部供血供氧。减少摩擦，减轻局部压力。吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。维持适宜温度。可选择敷料：可选择敷料：赛肤润赛肤润水胶体敷料水胶体敷料泡沫敷料泡沫敷料2期压力性损伤：部分真皮层的损失期压力性损伤：部分真皮层的损失部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性
21、水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和足织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和足跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。治疗原则治疗原则:保护皮肤保护皮肤预防感染预防感染2 2期压力性损伤的治疗 未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收 大水疱（
22、直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎 可选择敷料：可选择敷料：渗液较少时：水胶体敷料（透明渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）贴或溃疡贴）渗液中等或较多时：泡沫敷渗液中等或较多时：泡沫敷料料+水胶体油纱水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）（或者藻酸盐敷料）3期压力性损伤：全层皮肤缺损期压力性损伤：全层皮肤缺损 全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。或焦痂。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面
23、。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头。或骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤损伤。治疗原则治疗原则:清洁创面清洁创面 预防感染，预防感染，促进愈合促进愈合4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨
24、或骨。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深或骨。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深部按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即部按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。出现不可分期的压力性损伤。治疗原则治疗原则:去除坏死组织去除坏死组织预防感染，促预防感染，促进愈合进愈合不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后
25、，将会呈现肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或期或4期压力性损伤。在缺血性肢体期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。不应将焦痂去除。治疗原则治疗原则:没有红、肿、浮动没有红、肿、浮动 或渗出的或渗出的保留干痂。保留干痂。一旦出现红、肿、浮一旦出现红、肿、浮动或渗出时动或渗出时清创。清创。必须清创后必须清创后才能准确分才能准确分期期深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色栗色或紫色变色 完整或非完整的皮肤局部出现持续的
26、非苍白完整或非完整的皮肤局部出现持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深性深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。在骨隆突处強烈的压力和或持续的压力有不同。在骨隆突处強烈的压力和或持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，来呈现实际组织损伤程度或可能恢复而无发展，来呈现实际组织损伤程度或可能恢复而无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织损伤。
27、如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，这表明全层组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，这表明全层组织压力性损伤（不可分期，组织压力性损伤（不可分期，3期或期或4期）。期）。不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择：支持面支持面 体位变换的频率和姿势体位变换的频率和姿势 敷料种类敷料种类 营养营养 抗感染治疗抗感染治疗 其他：高压氧、负压治疗、手术等。其他：高压氧、负压治疗、手术等。讨 论 压力性损伤重在预防。保证各项护理措施的有效落实是关键。针对长期卧床的患者，有无压力性损伤的发生，全体护理人员重视是基础。要掌握患者发生压力性损伤的危险因素，在临床实施针对性的护理措施。而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个环节紧密相扣，才能有效地防止压力性损伤的发生。减轻患者肉体和精神上的痛苦，同时也避免了医疗资源的浪费，提高患者的生存质量。结 论 压力性损伤被视为护理品质管理的指标，而护理品质的提升，除了在职教育外，照顾病患人员能落实于临床才是最重要的，唯有确实执行评估及预防措施，才能达到最大的效果。谢谢 谢！谢！
