1、医用诊断医用诊断X X射线及介入放射防护新技术射线及介入放射防护新技术 陈以水主任医师 江西省职业病防治研究院 江西省核与辐射医学应急中心 1谢谢欣赏2019-7-13 一 我国医疗照射的现状 二 医疗照射防护的相关术语 三 医用X射线诊断最优化判断和剂量限值 四 医用X射线诊断放射防护新技术 五 介入放射学防护新技术 六 思考2谢谢欣赏2019-7-13一 我国医疗照射的现状 我省根据“九五”期间全国医疗照射水平调查，全省1780台医用诊断X线机没有进行质量控制检测，全省医用诊断X线机应用頻率98年是85.43/千人口，96年是84.63/千人口，其中透视人数1998年比1996年减少25.
2、9%，但CT检查人员增加了60%，而病人一次透视相当于12次摄片所接受的剂量，一次CT检查相当于400次摄片所接受的剂量，而全省医用诊断X线机很大一部分是带病工作，重拍率高达9.7%。3谢谢欣赏2019-7-13 2016年推算得出全省X射线诊断频度估计值483.5次/千人口CT诊断频度估计值为259.8次/千人口介入放射学频度估计值7.7次/千人口与1998年相比CT增长最快，达到了4053%，受检者1057762人次，介入受检者20228人次。近年来随着数字影像设备的出现，全省各县级及以上医疗机构DR逐渐普及，由于DR对环境的要求高，即使病人在进行DR摄片所接受的射线剂量是普通摄片的1/3
3、左右。因此在系统运行过程中必须引入并严格实施质量管理和质量控制程序，才能保证影像质量和人员免受过量照射。4谢谢欣赏2019-7-13二 医疗照射和防护的相关术语 医疗照射 Medical exposure 医疗照射是指患者因作为他们自己医疗或牙科诊断或治疗的组成部分而受到的照射；除了职业性受照人员之外的其他人，这些人对辐射照射清楚了解，但在支持和安抚患者方面自愿进行帮助而受到照射，以及在包括照射到生物研究计划中志愿者所受到照射。5谢谢欣赏2019-7-13 医疗照射指导水平 Guidance level for medical exposure 医疗业务部门选定并取得审管部门认可的剂量、剂量率
4、或活度值,用以表明一种参考水平,高于该水平时则应由执业医师进行评价,以决定在考虑了特定情况并运用了可靠的临床判断后是否有必要超过此水平。与职业照射和公众照射不同，执业医师应用医疗照射指导水平控制照射剂量，指导照射实践。6谢谢欣赏2019-7-13三 医用X射线诊断检查正当性、最优化判断和剂量限值 在ICRP第60-103号出版物中，推荐了放射防护体系的三个主要原则，即正当性，最优化和剂量限值。应注意的是，这些原则中的任何一个都不能单独使用。一个有效的放射防护体系一般应同时应用这三个原则，但医疗照射只应用正当性和最优化原则。7谢谢欣赏2019-7-13 最优化明确了放射诊断过程中涉及到的责任方及
5、其义务，放射防护最优化、指导水平和个人剂量限制的要求。1.在医用诊断放射学和介入放射学实践中，应保障放射工作、患者和受检者以及公众的放射防护安全与健康，并应符合GB18871、GB16348和GBZ179的规定。2.应用X射线检查应经过正当性判断。执业医师应掌握和适应性，优先选用非X射线的检查方法。加强对育龄妇女、孕妇和婴幼儿X射线检查正当性判断；严格控制使用剂量大、风险较高的放射技术、除非有明确的疾病风险指证，否则不宜使用CT进行健康体检。对不符合正当性原则的，不应进行X射线检查。8谢谢欣赏2019-7-133.遵从防护最优化的原则，在保证获得足够的诊断信息情况下，使患者和受检者所受剂量尽可
6、能低。4.对工作人员所受的职业照射应加以限制，符合GB18871职业照射剂量限值的规定；对患者和受检者开展的诊疗检查，应以医疗照射水平为放射防护指导原则，避免一切不必要的照射；对确实具有正当理由需要进行的医用X射线诊断检查，应在获取所需诊断信息的同时，把患者和受检者的受照剂量控制到合理达到的尽可能低水平。9谢谢欣赏2019-7-13个人剂量限值 ICRP建议个体照射应遵从剂量限值原则。设置职业剂量限值的目的是保证无任何放射工作人员受到不可接受的危险，预防任何确定性效应的发生和使随机效应的概率减至最小。它不能视为一个目标，按委员会的看法，它代表经常、持续、有意识的照射可以合理地视为刚好达到可忍受
7、程度的上限。职业剂量限值和公众剂量限值适用于来自实践的照射，不包括医学照射和天然本底。10谢谢欣赏2019-7-13ICRPICRP推荐的个人剂量限值推荐的个人剂量限值职业剂量限值公众剂量限值有效剂量每年20mSv(在限定的五年内平均值)，在任何一年不能超过50mSv每年1mSv，特殊情况下，允许较高的年剂量，但五年内任何一年不得超过5mSv年当量剂量：眼晶体四肢皮肤150mSv500mSv500mSv15mSv未推荐50mSv11谢谢欣赏2019-7-13四 医用X射线诊断放射防护新技术12谢谢欣赏2019-7-1313谢谢欣赏2019-7-1314谢谢欣赏2019-7-1315谢谢欣赏20
8、19-7-13用于介入放射学的荧光透视设备16谢谢欣赏2019-7-1317谢谢欣赏2019-7-13机房屏蔽设计。修改后的标准提出不同类型机房的屏蔽厚度要求，对表称125kV以上的摄影机房，提高了屏蔽厚度要求。18谢谢欣赏2019-7-13机房面积：对新建、改建和扩建的X射线机房，提出了最小有效使用面积、最小单边长度的要求。明确了每台X射线机(不包括移动式和携带式床旁摄影机与车载X射线机)应单独的机房，机房应满足使用设备的需要19谢谢欣赏2019-7-13限制为凑足面积出现的异型机房，但部分面积并无使用价值。20谢谢欣赏2019-7-13对梯形和多边形机房的设计应适当考虑21谢谢欣赏2019
9、-7-1322谢谢欣赏2019-7-1323谢谢欣赏2019-7-13新增透视防护区测试平面上空气比释动能率的检测示意图24谢谢欣赏2019-7-1325谢谢欣赏2019-7-13新增透视防护区测试平面上空气比释动能率的检测示意图26谢谢欣赏2019-7-13透视防护区测试位27谢谢欣赏2019-7-13增加了同室近台操作(非普通荧光屏透视)时透视防护区测试平面上的空气比释动能率的要求。28谢谢欣赏2019-7-131、X射线设备机房屏蔽应满足上表要求，2、在距机房屏蔽体外表面0.3米，机房的辐射屏蔽防护，应满足下列要求：a)具有透视功能的X射线机在透视条件下检测时，周围剂量当量率控制目标值应
10、不大于2.5Sv/h；测量时，X射线机连续出束时间应大于仪器响应时间。b)CT机、乳腺摄影、口内摄影、牙科全景头颅摄影和全身骨密度仪机房外的周围剂29谢谢欣赏2019-7-13量当量率控制目标值应不大于2.5Sv/h；其余各种类型摄影机房外人员可能受到照射的年有效剂量约束值不大于0.25mSv；测量时。测量仪器读出值应经仪器响应时间和剂量检定因子修正后得出实际剂量率。3、机房应设有观察窗或摄影监控装置，机房防护设计应合理设置机房的门、窗和管线口位置，X射线设备出束口(有用射线)应尽量避开机房大、小门和观察窗，机房应设置动力排风装置。30谢谢欣赏2019-7-134 机房外应有电离辐射警告标志、
11、放射防护注意事项、醒目的工作状态指示灯，灯箱处应设警示语句；机房门应有闭门装置，且工作状态指示灯和与机房相通的门能有效联动。31谢谢欣赏2019-7-13 灯箱及警示语句举例32谢谢欣赏2019-7-135、每台X射线设备根据工作内容，应配备工作人员、患者和受检者防护用品与辅助防护设施，其数量应满足开展工作需要，对陪检者应至少配备铅防护衣；防护用品和辅助防护设施的铅当量应不低于0.25mmPb；应为不同年龄儿童的不同检查，配备有保护相应组织和器官的防护用品，防护用品和辅助防护设施的铅当量应不低于0.5mmPb。33谢谢欣赏2019-7-1334谢谢欣赏2019-7-1335谢谢欣赏2019-7
12、-13增加了牙科X射线机防护性能检测要求36谢谢欣赏2019-7-1337谢谢欣赏2019-7-13新增牙科X射线机防护性能检测要求38谢谢欣赏2019-7-13X射线设备机房防护设施和机房周围辐射剂量检测要求a)X射线设备机房防护检测指标应符合3.的要求；b)X射线设备机房的防护检测应在巡测的基础上，对相关注点的局部屏蔽和缝隙进行重点检测，关注点应包括：四面墙体、地板、顶棚、机房的门、观察窗、传片箱、采光窗/窗体、管线洞口等，点位选取具有代表性。C）射线设备机房放射防护安全设施在项目竣工时应进行验收检测，在使用过程中，应按卫生计生行政部门规定进行定期检测。39谢谢欣赏2019-7-13CT的
13、防护要求40谢谢欣赏2019-7-1341谢谢欣赏2019-7-13五 介入放射学防护 1、介入放射学诊断 介入放射学是诊断放射学的发展和延伸，主要任务在于以影像诊断为基础，利用穿刺、导管技术，在影像监视下对疾病进行治疗；或取得组织学、细胞学、细菌学、生化及生理资料，以明确病变性质。因此，介入放射科的发展从根本上改变了传统放射科的性质，使之成为具有治疗任务的临床科室。主要有X射线透视引导介入操作（fluoroscopically guided interventions,FGI)CT引导的介入操作（CT guided interventions,CTGI)42谢谢欣赏2019-7-13按介入诊
14、疗技术分为血管性介入治疗术：选择性和超选择性血管插管技术、经导管血管栓塞术、经导管局部药物灌注术、经导管腔内血管成形术、经皮血管内支架置放术、心血管瓣膜成形术、射频消融术、选择性血管造影术等 非血管性介入治疗术：介入性穿刺诊疗技术、介入性穿刺引流技术、介入性结石取出术、恶性肿瘤非血管性介入治疗术、介入性管腔狭窄扩张术及支架置入术等43谢谢欣赏2019-7-13治疗中风，冠心病，肿瘤。而介入医学的飞速发展，对这三种疾病的诊疗有着里程碑的意义。（1）冠状动脉造影，PTCA和支架。（2）脑血管病变的介入诊治，中风的接触溶栓。（3）肿瘤的诊断，介入化疗，栓塞和非手术型切除。可见介入医学有着不可预期的巨
15、大潜力。44谢谢欣赏2019-7-13在疾病诊疗方面拥有传统的内、外科学不具备的独有特点 具有微创性；可重复性强；定位准确；疗效高、见效快；并发症发生率低；多种技术的联系应用简便易行45谢谢欣赏2019-7-13 2介入放射学特点（1）在辐射场内操作 操作区辐射水平：X射线机型X射线机使用年限照射野面积透视条件 单次操作（2）透视曝光时间长（3）防护问题容易忽视（4）对放射工作人员及患者的健康影响46谢谢欣赏2019-7-13 3介入放射防护（1）机房设置要求：考虑可能影响对辐射发生器的安全管理和控制的因数；辐射发生器引起的职业照射和公众照射；机房的大小及布局考虑操作类型工作负荷设施内外的人流
16、物流；在设计时应综合应用与降低剂量相关的因数（时间距离和屏蔽），优化职业照射和公众照射的防护。介入诊疗室面积充足，有利于减少散射，国家标准要求不低于30m2机房高度不低于3.05m，美国介入机房不低于37m2，世界卫生组织（WHO)建议不低于40m2，ICRP第120号出版物建议不低于50m2.47谢谢欣赏2019-7-13（2）心血管介入诊疗的血管造影室要满足以下条件：符合辐射防护及无菌操作条件。配备800mA,120kV以上的心血管造影机,具有电动操作功能数字减影功能和“路图”，影像质量和放射防护良好；具备医学影像管理系统（PACS)能够进行心肺脑抢救复苏，有氧气通道麻醉机除颤器吸引器血氧
17、检测仪等必要的急救设备和药品。有存放导管导丝造影剂栓塞剂及其他物品药品的存放柜，有专人负责登记保管。开展冠心病介入治疗还必须配备主动脉内球囊反博仪，以及心血管有创压力监测仪；开展先天性心脏病介入治疗还必须配备血氧饱和度监测仪；开展心内电生理检查和心率失常介入治疗还必须配备八导联以上的多导电生理仪。48谢谢欣赏2019-7-13（3）开展神经血管介入诊疗的介入手术室（造影室）应满足以下条件；符合辐射防护及无菌操作。有菌操作缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域配备有数字减影功能心血管造影机,具有“路图”功能，影像质量和放射防护良好；具备医学影像管理系统（PACS)具备气管插管和全身麻醉条件
18、，能够进行心肺脑抢救复苏，有氧气通道麻醉机除颤器吸引器血氧检测仪等必要的急救设备和药品。有存放导管导丝造影剂栓塞剂及其他物品药品的存放柜，有专人负责登记保管。49谢谢欣赏2019-7-13（4）开展外周血管介入诊疗的介入手术室（造影室）应满足以下条件；符合辐射防护及无菌操作。有菌操作缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域配备有数字减影功能心血管造影机，配备心电监护有存放导管导丝造影剂栓塞剂及其他物品药品的存放柜，有专人负责登记保管。50谢谢欣赏2019-7-13（5）开展综合介入诊疗的介入手术室（造影室）应满足以下条件；符合辐射防护及无菌操作。有菌操作缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣
19、洗手区域配备有数字减影功能心血管造影机，配备心电监护有存放导管导丝造影剂栓塞剂及其他物品药品的存放柜，有专人负责登记保管。其他要求；稳定可靠的电力供应，10个以上电源插座；禁止对介入诊疗室的任何入口设置中断X射线产生的门机连锁，门机连锁固然消除了X线出束状态下室外人员开门的意外照射，但在成像过程中关键时中断会对患者造成严重后果，比如需要增加对比剂，再次透视等。51谢谢欣赏2019-7-134 4介入放射防护措施：介入放射防护措施：从管理方面：（1）、将介入放射人员纳入放射人员管理，进行规范培训。（严格操作规程，要穿防护产品，进行个人剂量监测）。（2）、充分利用辅助防护设施与固有防护设施。（如铅
20、屏、铅帘，使用束光器和光栅及滤过板，小照射野）。（3）、选用合理的曝光参数及曝光模式。（用低电压、低电流和脉冲透视，缩短物靶间距，采用透视贮存）。（4）、提高诊疗技术。医护技人员在操作前要准备完备详细的预案，充分运用已有的图象、检验资料，在操作中积累经验，缩短诊疗时间。52谢谢欣赏2019-7-13从防护措施方面：（1）适宜的机房面积（2）良好的通风措施（3）屏蔽防护（4）防止静电介入医生防护：（1）优选曝光条件（2）时间防护（3）距离防护（4）附加屏蔽防护-介入防护装置：封闭性适用性通用性最优化耐久性（5）个人防护（6）患者防护53谢谢欣赏2019-7-13六 思考（1）正当性判断原则难于落
21、实、医疗照射滥用问题突出，忽视患者防护 医院临床医生缺乏对辐射检查可能带来危害的了解，未严格掌握患者和受检者适应症，滥开诊断检查单，是导致滥用和乱用X射线诊断检查现象日趋严重的最主要原因之一。54谢谢欣赏2019-7-13 根据国际发表的相关资料，医院中X射线检查有20%无临床意义，按此估算，我国每年近2.6亿人次X射线检查中，估计约有5000万人次为不必要的检查。CT检查的滥用更为严重，CT检查的剂量很高（相当于X射线胸片的400倍），我国每年1250万人次接受CT检查，约有250万人次受到不必要的高剂量照射检查55谢谢欣赏2019-7-13（2）儿童CT扫描增加显著 在单次检查剂量贡献较大
22、的放射诊断中，儿童CT扫描特别值得关注。一次CT扫描，剂量可达10mSv左右。目前，关于小剂量间断性照射的健康效应还没有十分明确的结论，但一般认为，100mSv以上的慢性照射是可以导致癌症发病危险增加的。由于儿童对辐射的敏感度是成人的10倍，以一次CT扫描受照剂量为10mSv计算，多次CT扫描引起的危险不容忽视。56谢谢欣赏2019-7-13 另外，我国的一个普遍情况是，患者和受检者在接受检查时，医院往往不使用患者受检者防护用品，邻近器官直接暴露于X射线照射之下，例如检查中对儿童甲状腺不能提供有效保护，而儿童甲状腺对电离辐射极其敏感。57谢谢欣赏2019-7-13（3）落后设备难于淘汰，诊断剂
23、量高 目前为止，我国胸部X射线检查（门诊和群检）中仍在使用荧光屏透视方法。全国调查显示，荧光屏透视检查约占到X射线检查总量的2040%，在中西部地区，在乡镇卫生院和某些中、小医院甚至县级医院，其比例可达70%。这种方法由于成像质量差，患者和受检者接受剂量高（比胸部拍片高1020倍，甚至更高），目前在世界上绝大多数国家，包括经济水平与我们接近的印度已淘汰了荧光屏透视。58谢谢欣赏2019-7-13（4）缺乏严格的质量保证措施 有关医技人员往往不针对患者和受检者的特点（如儿童、孕妇、不同体重患者和受检者），合理地选用适当药物和用量，易使受检者接受过量照射。近年来医学使用一些新技术和新设备，而临床应
24、用中几乎没有实施行之有效的质量保证和质量控制计划，存在不适当的使用或者不适当地采集和处理影像的情况，造成患者和受检者影像数据丢失或重拍，从而不能达到临床诊断的根本目的和要求。59谢谢欣赏2019-7-13（5）介入放射学从业人员受照剂量大，健康问题突出 介入放射学诊疗程序迅速扩展应用，除放射科外，其他多种科室，如心血管、神经、泌尿、呼吸、胃肠、儿科、妇科、外科等科室均有应用，我国目前有上千家医院5万多名医务人员从事介入放射学工作，其受照剂量远大于从事其他放射诊疗的工作人员，职业健康体检异常率高于其他放射工作人员，其防护状况令人担忧，存在重大安全隐患。60谢谢欣赏2019-7-13 介入诊疗现场
25、辐射剂量高于常规放射诊断。介入放射工作人员的受照剂量可比常规X 射线诊断时高数倍至数十倍。受照剂量高于我国X 线放射工作人员平均年受照剂量1mSv。例如在对腹部病人介入放射治疗时，可比胃肠透视的卧位防护平面的上限值高260 倍。61谢谢欣赏2019-7-13 有报告称介入治疗操作者的胸部剂量可达到国家规定的卧位透视照射剂量限值的26 倍。对介入放射学工作人员体检结果显示，各项生物学指标的异常值明显高于一般放射组和对照组，表现为神经衰弱症侯群和皮肤变化、白细胞总数异常检出率、染色体畸变率和微核细胞率增高，说明介入放射学工作者身体健康已受到一定影响62谢谢欣赏2019-7-13 谢谢大家！63谢谢欣赏2019-7-13
