1、变应性鼻炎相关国际指变应性鼻炎相关国际指南解读南解读目录2134变应性鼻炎及其对哮喘的影响ARIA指南简介 1999年，在WHO ARIA工作会议期间，一些专家建议采用循证医学的方法对截止到1999年12月的文献广泛地进行回顾。根据WHO的规定并基于Shekelle等的原则对证据作出描述而制定了ARIA指南1。ARIA工作小组对初版ARIA进行了修订，并于2008年4月正式发表（ARIA 2008 Update）2。2010年，ARIA指南再次进行修订2。徐佩茹,李敏.临床儿科杂志.2007;25(1)4-7.周涵,程雷.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2011;25(17):769-770.ARI
2、A指南：变应性鼻炎和哮喘属于同一气道疾病10%-40%50%10%-40%变应性鼻炎患者合并哮喘2超过半数哮喘患者合并变应性鼻炎3GINA Global Initiative for Asthma(GINA 2015)P20ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 Update Guagris S,et al.J Asthma.2006;43(1):1-7.如果追溯哮喘患者的病史，我们常可以发现在其儿童时期常患有变应性鼻炎、湿疹等疾病，这些疾病均可能增加哮喘症状1。应用鼻用激素治疗变应性鼻炎有利于降低哮喘相关事件发生率0.750.
3、56校正OR研究表明，使用鼻用激素的患者出现因哮喘急诊治疗和住院的风险均降低。这是一项队列研究。研究的目的是分析鼻用激素和/或第二代抗组胺药物是否与哮喘急性发作（急诊和住院）的发生率相关。研究收集了变应性鼻炎合并哮喘患者的数据，其中包括药物使用、急诊和住院情况。Corren J,Manning BE,J Allergy clin immunol.2004;113(3):415-419.目录2134变应性鼻炎的定义机体接触过敏原后的鼻黏膜非感染性炎性疾病。什么是变应性鼻炎变应性鼻炎症状喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状ARIA(Allergic Rhinitis and
4、its Impact on Asthma)2008 Update P12变应性鼻炎的诊断症状的鉴别ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 Update P62症状提示变应性鼻炎通常与变应性鼻炎无关的症状具有以下2项以上（含2项）症状大多数日子症状持续1hr以上-水样鼻涕-打喷嚏，特别是突发-鼻塞-鼻痒结膜炎-单侧症状+-鼻塞，没有其他症状-黏脓性鼻漏-后鼻漏（后鼻滴涕）-厚粘液-和/或无流鼻涕-疼痛-经常发生鼻出血-嗅觉缺失症分类和评估严重度变应性鼻炎的诊断变应性结膜炎症状的区分ARIA(Allergic Rhinitis an
5、d its Impact on Asthma)2008 Update P63提示变应性结膜炎的症状不提示变应性结膜炎的症状下面的症状出现1项以上（含1项）大多数日子症状持续1hr以上-两侧眼部症状-流眼泪-红眼-畏光以下症状任一症状-与伴随鼻炎不相关的症状-单侧眼睛症状-无眼痒-眼睛灼痛-干眼-无畏光大多数因花粉诱发的鼻炎出现眼部症状。辨别出过敏症状和非过敏症状也很重要变应性鼻炎的诊断方法皮肤试验1血清特异性IgE检测组胺释放嗜碱性粒细胞鼻激发支气管激发口部激发结膜激发皮肤点刺试验（Skin prick test,SPT）2：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果。每次
6、试验均应进行阳性和阴性对照。阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用组胺药物至少7d后进行。血清特异性IgE检测2：可作为变应性鼻炎诊断的实验室指标之一。ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 Update中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.中国临床医生.2010;38(6)67-68.变应性鼻炎的诊断流程变应性鼻炎的诊断流程图ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 Update P74否水样鼻涕和打喷嚏
7、是患者可能过敏患者不可能过敏鼻塞每年在同一时间出现症状后鼻滴涕患者很可能过敏患者非常可能过敏双侧眼部症状：-瘙痒流泪发红后鼻滴涕鼻涕有颜色和/或面部疼痛怀疑慢性鼻窦炎根据皮肤试验和/或血清特异性IgE检测确诊变应性鼻炎通过耳鼻喉检查（ENT）-CT扫描确诊鼻窦炎这张流程图不适用于学龄前儿童。一些变应性鼻炎患者可能仅出现基本症状鼻塞。一些轻度变应性鼻炎患者可能出现一些分开的症状，如鼻漏、打喷嚏、鼻塞变应性鼻炎的分类ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 Update过敏性鼻炎的药物治疗鼻用激素：布地奈德鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾
8、剂等口服抗组胺药：阿司咪唑片、氯雷他定片等鼻用抗组胺药：盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂、盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂等白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特钠等减充血剂：盐酸羟甲唑啉喷雾剂、盐酸麻黄碱滴鼻液等口服激素：强的松等ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 Update P5 ARIA2008指出，鼻用糖皮质激素是变应性鼻炎的首选用药变应性鼻炎的诊断间歇性症状持续性症状检查哮喘轻度没有优先顺序口服H1抗组胺药或鼻内H1抗组胺药和/或减充血剂或白三烯受体拮抗剂重度轻度没有优先顺序口服H1抗组胺药鼻内H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用激素或白三烯受体拮抗
9、剂（或色酮）如果患者为持续性鼻炎，2-4周后复查治疗失败：升级治疗如果缓解：继续治疗 1个月重度有优先顺序鼻用激素H1抗组胺药或白三烯受体拮抗剂2-4周后复查患者缓解失败降级并且继续治疗1个月以上查看诊断、查看依从性、询问传染病或其他原因加药或增加鼻用激素剂量鼻漏添加异丙托溴铵堵塞添加减充血剂或口服激素（短期）转至专科医生避免接触过敏原和刺激物如果患有结膜炎，添加口服H1抗组胺药或眼内H1抗组胺药或眼内色酮（或生理盐水）考虑免疫疗法ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 UpdateARIA 2008的阶梯式治疗方案避免接触变应
10、原与刺激物鼻用减充血剂（新一代口服抗组胺药Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2010 Revision ARIA 2010对鼻用激素的推荐强度高于鼻用H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药我们建议鼻用H1抗组胺药应用于成人季节性变应性鼻炎患者（有保留的推荐/低质量证据）和儿童季节性变应性鼻炎患者（有保留的推荐/极低质量证据）。在鼻用H1抗组胺药有更多的疗效和安全性数据可用之前，对于成人和儿童常年/持续性变应性鼻炎患者，我们不建议医生处方以及患者使用鼻用H1抗组胺药。鼻用激素 vs.鼻用H1抗组胺药对于鼻用激素和鼻用H1抗组胺药，我们建议变应性
11、鼻炎患者优先使用鼻用激素（强推荐/高质量证据）。推荐强度：鼻用激素鼻用H1抗组胺药Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2010 RevisionARIA指南2010对于鼻用激素的推荐高于口服白三烯受体拮抗剂口服白三烯受体拮抗剂我们建议将口服白三烯受体拮抗剂应用于成人和儿童季节性变应性鼻炎（有保留的推荐/高质量证据）和学龄前儿童常年变应性鼻炎患者（有保留的推荐/低质量证据）。我们不建议医生对成人常年变应性鼻炎患者处方以及这样的患者使用口服白三烯受体拮抗剂（有保留的推荐/高质量证据）。对于鼻用激素和口服白三烯受体拮抗剂，我们建议季节性变应
12、性鼻炎患者优先使用鼻用激素（强推荐/低质量证据）。鼻用激素 vs.口服白三烯受体拮抗剂推荐强度：鼻用激素口服白三烯受体拮抗剂Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2010 Revision临床实践表明，治疗哮喘的口服白三烯受体拮抗剂不能降低上气道的炎症最大鼻部吸气流量（L/min)鼻呼气一氧化氮（p.p.b.)对于鼻呼气一氧化氮，布地奈德和安慰剂之间有显著性差异，369.3 p.p.b.(15.4-723.3),但孟鲁斯特钠和安慰剂之间没有显著差异。对于最大鼻部吸气流量，布地奈德和安慰剂之间有显著性差异，36.8/mm（15.9-57.
13、5）,但孟鲁斯特钠和安慰剂之间没有显著差异。这是一项单盲、安慰剂对照的交叉研究。本研究比较了每天一次口服10mg孟鲁司特钠和吸入+鼻用布地奈德200ug治疗12例变应性鼻炎和哮喘的疗效。每项治疗持续2周，1周洗脱期，1周安慰剂导入期。最终测量包括鼻呼气一氧化氮和最大鼻部吸气流量等。Wilson AM,et al.Clinical and Experimental Allergy.2001;31:616-624.ARIA指南2010对于主要治疗药物的推荐顺序口服口服H1抗组胺药抗组胺药 vs.鼻用鼻用H1抗组胺药抗组胺药口服口服H1抗组胺药抗组胺药 vs.口服白三烯受体拮抗剂口服白三烯受体拮抗剂
14、对于口服H1抗组胺药和口服白三烯受体拮抗剂，我们建议季节性变应性鼻炎患者（有保留的推荐/中等质量的推荐）和学龄前儿童常年性变应性鼻炎患者优先使用口服H1抗组胺药物（有保留的推荐/低质量证据）。对于新一代口服H1抗组胺药和鼻内抗组胺药，我们建议成人季节性变应性鼻炎患者（有保留的推荐/中等质量证据）和成人常年/持续性变应性鼻炎患者优先选择新一代口服H1抗组胺药（有保留的推荐/极低质量证据）。我们建议儿童间歇性或持续性变应性鼻炎患者优先选择新一代口服抗组胺药（有保留的推荐/极低质量证据）。总结：推荐强度 鼻用激素新一代口服H1抗组胺药鼻用抗组胺药 鼻用激素新一代口服H1抗组胺药口服白三烯受体拮抗剂A
15、llergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2010 RevisionARIA2010对于其他治疗药物的推荐对于出现严重鼻塞的成人变应性鼻炎患者，我们建议在应用其他药物的同时，极短期应用鼻用减充血剂（不大于5天，时间再短一点更好）（有保留的推荐/极低质量的证据）。我们不建议临床医生处方和家长给予学龄前儿童使用鼻用减充血剂（有保留的推荐/极低质量的证据）。鼻用减充血剂口服激素对于出现中至重度鼻部和/或眼部症状且使用其他药物没有得到控制的变应性鼻炎患者，我们建议短期口服糖皮质激素（有保留的推荐/极低质量证据）。注意：全身糖皮质激素不能作为变应性鼻炎
16、的一线药物使用。当其他药物联合治疗失败后，全身糖皮质激素作为最后一个治疗手段，可使用几天。应该在儿童、孕妇以及有其他已知禁忌症的患者中避免应用口服糖皮质激素。Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2010 Revision国内变应性鼻炎诊断和治疗指南推荐鼻用糖皮质激素治疗中-重度变应性鼻炎鼻用糖皮质激素可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。对中-重度持续性患者疗程不少于4周。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.中国临床医生.2010;38(6)67-68.美国变应性鼻炎临床实践指南强推荐，变应性鼻炎症状影响生活质量的患者使用鼻用激素陈述措施推荐
17、强度局部激素临床医生应当建议诊断为变应性鼻炎且症状影响生活质量的患者使用鼻用激素强推荐Seidman MD,et al.Otolarynglogy-Head and Neck Surger.2015;152(2):197-206.日本变应性鼻炎指南推荐，中重度常年性变应性鼻炎使用鼻用激素Okubo K,et al.Allergology International.2014;63:357-375严重度轻度中度重度疾病类型打喷嚏和鼻漏类型鼻塞类型或以鼻塞为主诉的联合类型打喷嚏和鼻漏类型鼻塞类型或以鼻塞为主诉的联合类型治疗第二代抗组胺药物（肥大细胞）稳定剂Th2细胞因子抑制剂第二代抗组胺药物（肥大
18、细胞）稳定剂Th2细胞因子抑制剂鼻用激素LTs拮抗药PGD2/TXA2拮抗药鼻用激素鼻用激素+第二代抗组胺药鼻用激素+LTs拮抗药或PGD2/TXA2拮抗药在(a),(b),(c)中选择一个在(a),(b),(c)中选择一个。按需将(a),(b)或(c)与(d)联合应用在(a),(b),(c)中选择一个。按需将(a)或(b)与(c)联合应用开始治疗时，使用血管收缩剂鼻用喷雾剂治疗5-7天，按需使用对于鼻塞鼻畸形的患者，进行手术。特异性免疫疗法消除和避免抗原标注1：对于严重的鼻塞，使用血管收缩滴鼻剂不超过一周。标注2：症状如果减轻，不要立即停药，观察几个月病情稳定后逐渐停药。标注3：对于对上述药
19、物没有应答的患者，可能要应用口服激素一小段时间（1-2周）。目录2134GINA 2015推荐，哮喘患者应诊断和评估鼻炎哮喘患者应该评估合并症鼻炎GINA Global Initiative for Asthma(GINA 2015)诊断根据变应性致敏检测可以将鼻炎分为变应性和非变应性。症状随着季节或环境暴露（例如，宠物）的变化提示变应性鼻炎。严重哮喘患者应该检查上气道。GINA 2015同ARIA指南一样推荐，鼻用激素用于哮喘合并变应性鼻炎患者的治疗GINA 2015提出要关注变应性鼻炎的用药关于变应性鼻炎作为哮喘合并症要询问的问题：是否鼻痒、打喷嚏、鼻塞？儿童能否通过鼻子进行呼吸？用于治疗
20、鼻部症状的药物有哪些？GINA 2015引用了ARIA指南中关于鼻用激素的推荐建议使用鼻用激素治疗变应性鼻炎和慢性鼻窦炎GINA Global Initiative for Asthma(GINA 2015)ARIA指南推荐，变应性鼻炎合并哮喘患者使用鼻内糖皮质激素ARIA指南推荐，变应性鼻炎伴发哮喘的患者使用鼻内糖皮质激素治疗鼻炎症状1。虽然ARIA指南不推荐鼻用激素用于哮喘症状的治疗，但是应用鼻用激素对哮喘有一定好处：鼻用激素可以降低哮喘的急性加重和住院2。Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Guidelines 2010.1.ARIA（A
21、llergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 UpdateUMHS变应性鼻炎临床护理指南推荐，鼻用激素是变应性鼻炎合并持续性哮喘患者的首选用药UMHS Allergic Rhinitis Guideline 2013.添加顺序鼻塞症状鼻漏无堵塞合并持续性哮喘第一鼻用激素抗组胺鼻用激素第二抗组胺药+/-减充血剂鼻用激素白三烯抑制剂或抗组胺药+/-减充血剂第三白三烯抑制剂白三烯抑制剂如果上面应用鼻用激素，加入抗组胺药+/-减充血剂如果应用抗组胺药+/-减充血剂，加入鼻用激素第四鼻内抗组胺药鼻内抗组胺药鼻内抗组胺药第五鼻内肥大细胞稳定剂鼻内肥大细胞稳定
22、剂鼻内肥大细胞稳定剂第六鼻内抗胆碱能药鼻内抗胆碱能药鼻内抗胆碱能药目录2134用于治疗变应性鼻炎的鼻用激素有哪些ARIA（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 Update在疗效方面，ARIA指南中变应性鼻炎治疗对鼻用激素的要求ARIA（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 Update雷诺考特 256g/d改善鼻塞症状，显著优于糠酸莫米松Bende M,et al.Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:617-623.一项随机、安慰剂对照、平行组
23、设计研究纳入437例常年性变应性鼻炎患者，分别接受布地奈德256g/d（107例）、布地奈德128g/d（110例）、酸莫米松200g/d（106例）以及安慰剂（114例）治疗的疗效，主要疗效评价指标为鼻部指数评分（NIS），次要疗效指标为个体鼻部症状评分（鼻塞、流涕、鼻痒/喷嚏等的总评分）、鼻吸气流量峰值、起效时间等。结果显示，无论早上还是晚上，雷诺考特256g/日对鼻吸气流量峰值较基线的改变值都显著优于糠酸莫米松200g/日。常年性变应性鼻炎患者，每日清晨给药鼻吸气流量峰值较基线的改变（L/min）P0.05P0.05P0.05雷诺考特改善喷嚏症状，优于丙酸氟替卡松安慰剂组雷诺考特256g
24、雷诺考特128g丙酸氟替卡松200gStern MA，et al.American Journal of Rhinology,1997 Jul-Aug;11(4):323-30一项大型、安慰剂对照的双中心临床研究，635例成人患者随机接受安慰剂，雷诺考特128g/天、雷诺考特256g/天、丙酸氟替卡松200g/天的为期4-6周的治疗。研究期间进行了鼻部及眼部症状、总体疗效及安全性的评价比较。结果显示，在喷嚏症状的改善方面，、雷诺考特256g/天治疗组的疗效显著优于丙酸氟替卡松200g/天治疗组（P=0.04）。n=59n=181n=182n=178P=0.04+0.31-0.48-0.54-0
25、.45雷诺考特改善鼻塞、鼻涕与眼部症状，显著优于二丙酸倍氯米松Adamopoulos G,et al.Clin Otolaryngol Allied Sci.1995 Aug;20(4):340-4.一项开放，随机研究纳入40例常年鼻炎患者，比较布地奈德鼻喷雾剂200g bid，以及二丙酸倍氯米松100g qid的临床疗效。患者具有至少两项鼻部症状：鼻塞，流鼻涕，鼻痒或喷嚏。鼻部评分被计算得到总体鼻部症状评分，共计37例患者完成研究。P=0.001雷诺考特组(n=19)二丙酸倍氯米松组(n=18)雷诺考特在以下症状的改善方面均显著优于二丙酸倍氯米松：鼻塞（P=0.004）鼻涕（P=0.0005
26、）眼部症状（P=0.047）在不良反应方面，ARIA指南中变应性鼻炎治疗对鼻用激素的要求ARIA（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 Update鼻内给药具有多种优势ARIA（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 Update高浓度药物被直接输送至靶器官。靶向部位药物浓度高某些治疗鼻炎的药物如果口服不能充分被吸收，应当通过鼻内给药。吸收更充分一些药物在口服时具有全身效应，避免或减少全身效应。减少和避免全身效应鼻内药物的起效通常快于口服药物。起效快持续使用雷诺考特一年对患儿身高发
27、育无明显影响安慰剂(n=74)雷诺考特64g/日(n=155)自基线的平均身高变化(cm)时间(月)8642036912雷诺考特用于成人及6岁和6岁以上儿童常年性变应性鼻炎 4-8岁Murphy K,et al.Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:723-730.特殊人群：6岁以上儿童布地奈德：目前FDA批准的唯一妊娠安全分级B级的激素FDA对药物的妊娠安全分级：B：动物生殖实验阴性，无人体资料阳性或动物实验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性C：动物生殖实验阳性，无充分人体数据，或孕妇使用能获益布地奈德B 丙酸氟替卡松C 糠酸莫米松C丙酸氟替卡松C莫米松C曲安
28、奈德CHerman H,et al.Am J Rhinol 2007;21(1):70-79.在药代动力学方面，ARIA指南中变应性鼻炎治疗对鼻用激素的要求ARIA（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)2008 Update布地奈德快速起效，仅需3小时Reichmuth D,et al.BioDrugs 2000;14(6):371-387.鼻用激素起效时间*布地奈德3小时糠酸莫米松7小时丙酸氟替卡松12小时*相关文献中提到的最早时间雷诺考特改善鼻塞显著优于丙酸氟替卡松Day J,et al.J Allergy Clin Immunol 199
29、8;102(61):902-908.一项多中心，随机研究，为期6周，入组了273例年龄大于18岁的常年性变应性鼻炎患者。患者随机接受每天一次雷诺考特256g、丙酸氟替卡松200g和安慰剂治疗，观察指标是鼻部症状评分较基础值的改变。结果显示，布地奈德256g/天改善鼻塞的疗效显著优于丙酸氟替卡松200g/天，布地奈德平均鼻塞症状评分降低0.75分，明显高于丙酸氟替卡松的0.5分与安慰剂的0.31分。*鼻塞症状评分0分：无症状1分：症状轻微(存在，但不令人困扰)2分：中度症状(常令人困扰，但不影响日常活动或夜间睡眠）3分：症状严重(影响日常活动或夜间睡眠)P=0.0090.750.5平均症状评分降
30、低值雷诺考特起效迅速，鼻吸气流量峰值改善显著优于糠酸莫米松*布地奈德256g/日 Bende M,et al.Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:617-623.鼻吸气流量峰值改善(L/min)时间(小时)20151050-504812162428323640布地奈德256g/日(n=107)糠酸莫米松200g/日(n=106)P=0.035一项随机、安慰剂对照、平行小组研究，纳入438例大于18岁的常年变应性鼻炎患者，比较布地奈德128g、256g和糠酸莫米松200g治疗438例常年性变应性鼻炎患者，结果显示，较布地奈德128g和糠酸莫米松200g/日，布地
31、奈德256g/日治疗后鼻吸气流量峰值显著改善。布地奈德128g/日(n=110)第8小时，布地奈德256g/日 VS.糠酸莫米松200g/日总结哮喘患者常合并变应性鼻炎1,2,变应性鼻炎的治疗可改善哮喘患者的症状和严重度1。对于变应性鼻炎，各大权威指南推荐鼻内糖皮质激素治疗1,3,4,5。同时，鼻用糖皮质激素是变应性鼻炎合并哮喘患者治疗鼻部症状的首选用药6。ARIA 2008Togias A.J Allergy Clin Immunol.2000;105:S599-S604.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.中国临床医生.2010;38(6):67-68.Seidman MD,et al.Otolarynglogy-Head and Neck Surger.2015;152(2):197-206.Okubo K,et al.Allergology International.2014;63357-375_369UMHS Allergic Rhinitis Guideline 2013.谢谢
