1、出院準備服務出院準備服務-概念介紹概念介紹-萬芳醫院萬芳醫院 社區護理室社區護理室 楊舒琴楊舒琴 護理長護理長目目 的的v滿足病患出院後需要，提供持續完整照護服務.v縮短住院日數，減少不必要住院.v控制醫療成本，節省醫療費用.v使急性病床得到良好應用.v提昇照護品質，增進病患及家屬之滿意度.v避免不必要之再入院與急診求診.長期照護服務組成員:主任委員:邱文達院長副主任委員:行政/醫療/社區 副院長委員:秘書室主任 總務室主任 家醫科主任 復健科主任 胸腔內科主任 神經內科主任 社服室主任 藥劑部主任執行秘書:社區護理室護理長組 長:社區護理室護理師院長（主任委員）副院長（副主任委員）執行秘書副
2、院長（副主任委員）社區健康促進組長期照護服務組（含出院準備服務）委員7人 委員7-9人社區為重社區為重 病患為尊病患為尊發展簡史v86.5 籌撰工作計畫v86.10 申請衛生署補助通過v86.10 開始收案由DM,CVA始,89年拓展全院v89年 衛生署督考優等萬芳醫院出院準備服務萬芳醫院出院準備服務萬芳醫院出院準備服務人員職責病房護理人員:病患篩選 住院期間護理指導社區護理室護理師:高危群個案收案 住院期間需求 評估指導及出院後續追蹤管理醫 師:病患疾病的診斷治療及預後評估營養師:指導病患及家屬飲食設計及準備復健師:安排及教導病患或家屬各類復健活動社工員:家庭社會經濟問題及社會資源轉介追蹤藥
3、劑師:提供病患及家屬相關用藥的諮詢與指導轉介(直接入病房、ICU轉入病房)由全責護士於3個工作天內進行入院篩選(單項3分或總分7分列入高危)(當日或隔日當日或隔日)全責護士登錄於轉報表，合併完成出院照護摘要出院照護摘要一二一二、病患病患照護需求與護理指導表指導表照護需求與護理指導表指導表傳送至社區護理室。醫醫 師師(治療工作)營養師營養師(飲食衛教)復健師復健師(PT、OT)藥劑師藥劑師(特殊用藥說明)社服室社服室(社經問題、殘障鑑定、後送機構轉介)呼吸治療師呼吸治療師(呼吸治療)糖尿病衛教師糖尿病衛教師(糖尿病照護指導及衛教諮詢)住院中住院中1.3個工作天內至病人單位進行收案評估建立管理資料
4、。2.評估歸納案家照護問題、與全責護士討論與規劃出院後需要的護理指導 項目並協助進行相關轉介工作。3.每週至少一次至病人單位持續探訪衛教。4.協助出院用物器材準備指導、居家護理、護理之家及其他社區醫護資源 轉介。5.抽樣進行出院後家屬照護需求查檢。持續協助照護技巧之護理指導及評值成效。高危個案登錄於轉報本，門診追蹤 居家護理 護理之家 日間照護 安養中心 住宅服務 衛生所追蹤管理追蹤管理 出院後 出院後 出院後電訪電訪家訪家訪出院後出院後病人動態召開個案討論會整合規劃團隊介入措施臺北醫學大學.市立萬芳醫院萬芳醫院出院準備服務項目滯院因素評估特殊個案處理 門診追蹤日間照護慢性病追蹤居家護理護理之
5、家安養中心 在宅服務衛生所聯繫住院期間出院準備服務持續探訪及照護指導協助轉介 後送機構/居家護理/專業探訪.出院用物準備住院期間與家屬電話連絡 滯院處理出院後追蹤 住院期間出院準備新案以新案以9B神經內科為最多，另外神經內科為最多，另外10B為胸腔內科病房，為胸腔內科病房，9A為神經外科病房為神經外科病房 本資料計算自本資料計算自 87年年 至至 92年底年底(粗估粗估)71248322471645525010020030040050060070087年88年89年90年91年92年初估人數92年5-6月因SARS風暴，醫院將12樓改為負壓病房，並將原12樓護理之家住民遷至7B病房及一部份7A
6、病房203667732156214041767050010001500200087年88年89年90年91年92年初估人次1011035571918861334020040060080010001200140016001800200087年88年89年90年91年92年初估人次04613214023722105010015020025087年88年89年90年91年92年初估人次4425532601267123010020030040050060087年88年89年90年91年92年初估人次 87年 88年 89年 90年 91年 92年初估 總百分比 門診 41 72 70 217 215
7、145 40%居家護理 12 38 110 184 196 193 39%安養中心 13 45 47 55 46 41 13%護理之家 0 16 15 31 26 19 6%其他 1 1 8 1 14 11 2%本資料計算自本資料計算自 87年年 至至 92年底年底(粗估粗估)一般病房超過30日/加護病房超過21日。滯院原因由主治醫師進行分析，呈科主任，醫療副院長確認。流程透過醫院品質審議委員會管控，使醫師對滯院個案更加重視。目前的滯院原因分析中，病情因素續由醫療團隊積極治療，因家庭因素未能出院之個案，由出院準備服務專業團隊積極介入，以協助個案早日順利出院。滯院因素人數百分比家庭因素75 人1
8、5%病情因素441 人85%331852824111012621317020040060080010001200140087年88年89年90年91年92年次數內稽-針對病患對出院準備服務團隊出院準備服務團隊所提供的服務每個月月底，以上各月 16日此月月中 15日出院個案，隨機抽樣方式電話放問進行例行性之監測。滿意度分數為96%-100%。外稽(92.3-6月)-由其他單位人員 急診協助稽核病患對出院準備服務團隊所提供的服務是否滿意？滿意度分數為99%。-15.3836.74%21.36%出院後三個月1.3220.55%21.87%出院後一個月9.827.90%17.72%出院後一週進步百分數91年90年 年度項目後送機構文山區老人安養機構建檔安養護機構參訪輔導居家護理合作長期照護專業服務資源氧氣治療相關用具廠商營養食品廠商名冊北縣市呼吸照護中心資料長期照護管理示範中心長期照護專業手冊台北縣市福利資源手冊輔具資料彙整提高輔具借用率輔具雜貨店叢書輔具補助資訊外籍監護工照護手冊印尼文翻譯照顧手冊越南文翻譯照顧手冊英文翻譯照顧手冊宣傳與宣導網路-醫院首頁社區.媒體宣導執行困難高危篩檢仍有遺漏或較緩慢管路需求提出過晚影響連續性收案個案出院時間掌握不易相關表單之完整性可加強感謝聆聽！敬請指導！社區護理室-分機1234
